Теоретические положения и методические указания по проведению занятия

 

Заболевания пародонта могут способствовать появлению других патологических процессов, как правило, в результате ослабления резистентности тканей и проникновения инфекции из полости рта.

Попадание микроорганизмов из пародонтального карма­на в пульпу через дельтовидные разветвления макроканала вызывает ретроградный пульпит. Кроме того, пульпит нередко возникает после хирургических вмешательств на пародонте — кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, радикальных операций. В таких случаях при интактных зубах диагностика пульпита нередко вызывает затруднения. Поставить правильный диагноз помогают наличие пародон­тального кармана, характерные клинические проявления пульпита, положительная реакция на температурные раздражители и электроодонтометрия. Дифференциальная диагностика проводится с периодонтитом, невритом и невралгией одной из ветвей тройничного нерва.

Частые обострения пародонтоза и пародонтита с абс- цедированием служат причиной появления ограниченных остеомиелитов с секвестрацией. Флегмоны и абсцессы в челюстно-лицевой области как следствие заболеваний па­родонта встречаются относительно редко.

Хроническая интоксикация ротовой полости оказывает существенное влияние на процессы возникновения заболеваний различных органов и систем организма. Ее очаги чаще всего находятся в зубных и околозубных тканях, когда в них длительное время (иногда скрыто) происходит вялотекущий воспалительный процесс.

Наиболее типичными очагами такой интоксикации является хронический периодонтит и глубокие зубодесневые карманы при пародонтите. При этом внутрь организма проникают микробы и продукты их жизнедеятельности, что очень нежелательно и даже опасно. Но если вокруг очага ротовой интоксикации образуется защитный барьер (а это, к сожалению происходит довольно редко), то опасность заболевания сводится к минимуму.

При изменении реактивности организма возникает аллергия. Она может оказывать влияние на возникновение того или иного заболевания. Если очаги хронической ротовой интоксикации вызывают аллергизацию организма, то они являются причиной многих заболеваний. Например, у больных с ревматическими поражениями сердца затихание активности процессов происходит быстрее после проведения санации ротовой полости, то есть ликвидации всех очагов интоксикации.

Успешно проходит лечение больных хроническим воспалением почек после удаления зубов с хроническим периодонтитом. Явный успех наблюдается в терапии гинекологических заболеваний при своевременном лечении усложненного кариеса и пародонтита.

Следует помнить, что инфекционные очаги в ротовой полости часто взаимодействуют с очагами хронической инфекции в других местах, чаще всего в миндалинах. Поэтому, параллельно с санацией ротовой полости необходимо проводить лечение других хронических воспалений.

Значительную роль в развитии таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, как гастриты, колиты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, играют очаги хронической ротовой интоксикации. Когда человек начинает терять зубы, жевательная эффективность постепенно снижается, пережевывание пищи ухудшается. При этом усиливается деятельность желез, которые принимают участие в переваривании пищи, что негативно влияет на работу разных систем организма.

Язвенный гингивит. Учитывая, что основное значение в эти­ологии этого заболевания принадлежит микробному фактору, успех лечения во многом зависит от местного применения ан­тибактериальных препаратов. Лечение начинают с антисепти­ческой обработки десен с помощью 1—2 % раствора перекиси водорода, раствора перманганата калия (1:1000), 0,05 % раствора этакридина лактата (риванол), 0,05—0,2 % раствора хлоргексидина, фурацилина и др. Межзубные промежутки обрабатыва­ют с помощью турунд, после чего приступают к тщательному и осторожному удалению зубных отложений. Успеху способствует аппликационная и инфильтрационная анестезия, особенно в виде аэрозолей или мази на основе пиромекаина, лидокаина.

Хорошие результаты дает применение антибиотиков или их сочетаний с кортикостероидами в виде аппликаций, паст, мазей и лечебных повязок. Успешно используются мази «Фастин-1» и «Фастин-2», содержащие фурацилин, синто­мицин, анестезин, а также 3 % нистатиновая мазь, оказывающая фунгицидное и фунгистатическое действие, и солкосерил «под повязку». Показаны аппликации ферментов — трип­сина, химотрипсина, лучше в сочетании с антибиотиками, а также лизоцим. Местную терапию заканчивают наложени­ем лечебной твердеющей повязки.

Хорошие результаты дает назначение метронидазола (трихопол, флагил) с хлоргексидином «под повязку». Трихо- пол применяют по следующей схеме: внутрь по 0,25 г в те­чение 10 дней (первые 4 дня — по 0,25 г 3 раза в день, остальные 6 дней — по 0,25 г 2 раза в день). При лечении язвенного гингивита обязательно назначают поливитамины (особенно весной) и проводят десенсибилизирующую (хлорид кальция, тиосульфат натрия и др.) и общестимулирующую терапию. Назначают полоскания или ванночки по 4—6 раз в день 0,25 % раствором хлорамина, 1 % раствором борной кислоты, 0,05 % раствором хлоргексидина и др.

Из других препаратов следует назначать кератопластические средства: масло шиповника и облепиховое, кератолин, ингалипт, линимент алоэ, 10 % метилурациловую мазь. Используемый для лечения аэрозоль ингалипта содержит норсульфазол, стрептоцид, тимол, эвкалиптовое и мятное масла, спирт, сахар, глицерин, стабилизированные поверхностно-активным веществом. Перед орошением желательно прополоскать рот раствором фурацилина и снять некроти­ческий налет. После орошения препарат необходимо удер­живать в полости рта в течение 5—7 мин.

Показаны также препараты лекарственных растений (ромазулан, лист шалфея, корневище змеевика, трава зверобоя, кора дуба, ротокан); комбинированные аэрозольные препараты, содержащие анестезин, лидокаин или тримекаин, а также метилурацил, стрептоцид, мочевину.; масляные растворы витаминов А и Е (аевит). Хорошие результаты дают аппликации солкосерил- адгезива, обладающего обезболивающим, противовоспалительным и кератопластическим эффектом, и метрогил-дента.

 

Гиперестезия - повышенная чувствительность твердых тканей зуба возникает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости эмали, клиновидных дефектах, повреждении эмали от одномоментной или длительной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в зубах, возникающей от химических или температурных раздражителей.

Лечение гиперестезии зубов

Зубная боль при кариесе снимается устранением травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, остатков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина). При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо осторожно очистить кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом, а затем на дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями "Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на воде, или ватным шариком, смоченным коллодием.

Внутрь назначают анальгетики в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора новокаина в переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики (1 г анальгина или амидопирина).

При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию 2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки на уровне больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или коронкой, очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают сульфадимезин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в первый день, затем 0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости рта теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000). При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с одномоментным вскрытием гнойника.

Назначают частые полоскания полости рта теплым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:3000) или 3% раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает полоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь назначается прием сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день) и анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание и т.п.) является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.

При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (2-3 мл). Промывают подслизистое пространство теплым раствором фурацилина (1:5000) или 3% раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят полоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "мудрости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления. Прямым показанием к этому является его косое или поперечное расположение. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при тяжелом общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.

При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь зак-лючается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников, компактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные лечебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров с последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилизация челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и применение средств, повышающих иммунозащитные силы организма. Указанный комплекс лечения проводится, как правило, в условиях стационара.

В порядке неотложной помощи на догоспитальном этапе необходимо провести обезболивание (внутрь анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в переходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.

Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальгина или 0,5 г амидопирина, назначают полоскания раствором фурацилина (1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы обрабатывают раствором перекиси водорода. Больного следует направить к стоматологу поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.

При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травмирующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором новокаина или 3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.

Клиновидный дефект зубов относится к группе некариозных поражений зубов. Чаще клиновидный дефект встречается у лиц в возрасте старше 30 лет. Причина возникновения клиновидного дефекта зуба изучена недостаточно. Наиболее распространенные версии механического или химического фактора не получили достаточного подтверждения. Более вероятна версия органических нарушений в ткани зуба, вследствие которых дальнейшее механической воздействие может привести к образованию клиновидного дефекта зуба. Однако, остается непонятным почему в некоторых случаях образуется эрозия эмали, а в некоторых клиновидный дефект. Заболевания пищеварительной, эндокринной системы и другие крупные патологии могут послужить причиной возникновения клиновидного дефекта зуба. Клиновидный дефект часто сопутствует пародонтозу, так как изменение питания тканей зуба играет важную роль в развитии клиновидного дефекта. Клиновидный дефект также может сочетаться с повышенной стираемостью этих же зубов, что говорит о изначальном несовершенстве тканей пораженного зуба.

Проявления клиновидного дефекта

Клиновидный дефект развивается медленно, десятилетиями. У людей младше 30 лет обычно присутствуют начальные стадии. На ранней стадии клиновидные дефекты имеют вид трещины или щели, которые видны при увеличении (под микроскопом или лупой), при этом чувствительность зубов к раздражителям может быть повышенной, а может оставаться в пределах нормы. Позже эти дефекты начинают углубляться, постепенно принимая форму клина. Дефект на зубе сохраняет ровное дно, полированные стенки и ровные края. Со временем может возникнуть боль при чистке зубов, боль в зубе от холодного, горячего, кислого. Болевые ощущения ограничиваются областью дефекта.

По мере углубления клиновидного дефекта нарушается эстетическая картина. На зубах заметны желтые пятна на зубах (по цвету заместительного дентина, который начинает откладываться в месте дефекта). Глубокий клиновидный дефект может иметь в длину более 5 мм и сопровождается поражением дентина, вплоть до коронковой области. Глубокий клиновидный дефект зуба может привести к отлому коронки зуба. Клиновидные дефекты могут быть единичными или, чаще, множественными, на симметричных зубах.

Диагностика клиновидного дефекта зубов

При постановке диагноза клиновидный дефект зуба, необходимо дифференцировать его с некрозом эмали, эрозией твердых тканей зуба и кариесом. Характерно для клиновидного дефекта поражение обнаженных шеек зуба, клиновидная форма с гладкими стенками, а также болевая чувствительность зубов от всех видов раздражителей.

Лечение клиновидного дефекта

Клиновидный дефект зубов лечение может быть общим и местным. При общем лечении основные задачи – укрепление структуры зубов и снятие повышенной болевой чувствительности зубов. Для этого назначают витамины и микроэлементы внутрь, а местно глицерофосфат или глюконат кальция в виде аппликаций на зубы, особенно эффективно применение крема Тус Мусс. При глубине клиновидного дефекта зуба более 2 миллиметров проводят пломбирование зуба. При возникновении опасности отлома коронки зуба изготавливают искусственные коронки (металлокерамические). Чистить зубы предпочтительно мягкой щеткой, выбирая зубные пасты, в состав которых входит фтор и глицерофосфаты, необходимые для реминерализации зубов.

 

Остеомиелит – это воспаление костной ткани и костного мозга. Воспаление обычно развивается вследствие проникновения инфекции в костную ткань. Остеомиелит челюсти по распространенности занимает примерно треть всех остеомиелитов.

В зависимости от источника инфекции различают одонтогенный (источник – больной зуб), гематогенный (занос инфекции с током крови из какого-либо органа) и травматический (включая огнестрельный) остеомиелит челюсти.

Одонтогенный остеомиелит челюсти – довольно грозное осложнение запущенного кариеса. Этот вид остеомиелита встречается примерно в 75% случаев всех остеомиелитов челюсти. Остеомиелит при этом развивается вследствие проникновения инфекции из кариозной полости сначала в пульпу, а затем через корень зуба в костную ткань. Около 70% случаев остеомиелитов приходится на нижнюю челюсть и около 30% случаев остеомиелитов– на верхнюю челюсть. Этиология (причина) одонтогенного остеомиелита - микроорганизмы трех групп: стрептококки, стафилококки и некоторые анаэробные бактерии. Микроорганизмы могут проникать в костную ткань, как по костным канальцам, так и по лимфатическим сосудам.

Гематогенный остеомиелит развивается при заражении костной ткани путем переноса инфекции из первичного очага воспаления с током крови. Источником заражения наиболее часто являются очаги хронического воспаления, например, хронический тонзиллит (хроническое воспаление миндалин) и некоторые другие хронические очаги инфекции. Острые инфекции (скарлатина, дифтерия, тиф и даже грипп вследствие ослабления иммунитета) также могут провоцировать остеомиелит. В отличие от одонтогенного остеомиелита при гематогенном варианте сначала поражается участок тела кости, после чего возможно вовлечение в воспалительный процесс зубов. Распространенность гематогенного остеомиелита невелика.

Травматический остеомиелит развивается при переломах и ранениях вследствие заноса инфекции в рану. Его распространенность также невелика и в сумме с гематогенным остеомиелитом не превышает 25% случаев. С точки зрения клинической картины заболевания выделяют острый, подострый и хронический остеомиелит, которые отличаются друг от друга выраженностью (активностью) воспалительных процессов.

Острый остеомиелит челюсти отличается выраженной реакцией всего организма на инфицирование. Пациенты жалуются на общее недомогание, головную боль, слабость, плохой сон. Повышается температура тела до 38 С, но иногда возможен и более высокий подъем температуры. Отсутствие температуры при наличии других признаков острого процесса говорит об ослаблении защитных сил организма и требует особого подхода к лечению пациентов. Состояние пациентов может быть как легким, так и тяжелым. Первым признаком при остром одонтогенногом остеомиелите является боль в области инфицированного зуба. Наблюдается резкая болезненность при постукивании по зубу, выявляется его умеренная подвижность. Более того, наблюдается подвижность соседних зубов. Слизистая оболочка рядом с зубом отечная, рыхлая и красная, болезненная при прикосновении. Возможно развития поднадкостничного абсцесса, воспалительной контрактуры (уменьшения подвижности) нижней челюсти. При пальпации области шеи отмечают увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Общий вид пациента обычно указывает на признаки интоксикации: адинамия (вялость), серый цвет кожи, заостренные черты лица, подъем температуры). Возможна желтушность склеры глаз (если интоксикация затрагивает селезенку и печень), белок и эритроциты в моче (за счет токсического поражения почек). Иногда выявляется изменение артериального давления, как в сторону подъема, так и в сторону снижения. Картина крови характерна для воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ. В первый день острой реакции диагностика остеомиелита челюсти может быть затруднена вследствие преобладания общих симптомов над местными.

Подострый остеомиелит обычно является следующим этапом развития острого остеомиелита. Его развитие связано с облегчением состояния пациента вследствие прорыва гноя из костной ткани (обычно в полость рта). Происходит ограничение участка расплавления костной ткани с образованием характерной картины секвестра. Воспаление не исчезает, а лишь «притупляется», т.е. разрушительный процесс в костной ткани продолжается.

Хронический остеомиелит – заболевание, протекающее длительно, до нескольких месяцев. При этом на фоне внешнего выздоровления наблюдается обострение остеомиелита, образование нового свища, отторжение омертвленных участков костной ткани с образованием секвестров. Самоизлечение наступает далеко не всегда.

Диагностика остеомиелита челюсти основывается на клинической картине, данных осмотра, анализа крови, рентгенологической картины заболевания и некоторых других лабораторно-клинических методов диагностики.

Лечение подразумевает обязательное удаление «причинного» зуба (это пример случая абсолютного показания к удалению зуба). Показана ранняя широкая периостеотомия (надрезы надкостницы) для обеспечения оттока экссудата (воспалительной жидкости). Назначают антибиотики, дезинтоксикационную терапию, симптоматическую терапию, а также местную терапию (промывание костной полости антисептиками). Иногда показано хирургическое вмешательство (удаление секвестров), а также костная пластика.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 6