Диагностические критерии нервной анорексии

1. Недостаточный вес тела для роста, возраста, стадии развития или массы тела индивидуума, который не связан с отсутствием пищи и не лучше объясняется другим заболеванием. Нормой считается показатель соотношения веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах не ниже 18,5 (для детей и подростков – на 5 % меньше). Быстрая потеря веса (например, более 20 % общей массы тела в течение 6 месяцев) может заменить указание о низкой массе тела при условии соблюдения других диагностических требований.

2. Постоянный характер ограничительного приема пищи или других форм поведения, направленных на установление или поддержание аномально низкой массы тела, как правило, связан с чрезвычайным страхом набора веса. Снижение тела инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту». Поведение может быть направлено на снижение потребления энергии путем поста, выбора низкокалорийной пищи, чрезмерно медленного употребления небольшого количества пищи, сокрытия или выплевывания пищи, а также поведения, связанного с очисткой, например, самопроизвольной рвоты и использования слабительных средств, мочегонных, клизмы или пропуск дозы инсулина у людей с диабетом. Поведение также может быть направлено на увеличение расхода энергии за счет чрезмерной физической нагрузки, двигательной гиперактивности, преднамеренного воздействия холода и использования лекарств, которые увеличивают расход энергии (например, стимуляторов, лекарств для похудения, растительных продуктов для снижения веса, гормонов щитовидной железы).

3. Похудание является чрезмерным и имеет центральное значение для самооценки человека, либо низкий вес или форма тела неверно воспринимаются как нормальные или даже чрезмерные. Больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределенен и слишком низок.

Озабоченность массой тела и формой, когда это явно не указано, могут проявляться в таких действиях, как многократная проверка веса тела с помощью весов, проверка формы тела с помощью рулетки или отражения в зеркалах, постоянный учет калорийности пищи, поиск информации о том, как сбросить вес, отказ от зеркала в доме, избегание облегающей одежды, отказ от знания своего веса или приобретения одежды своего размера.

4. Системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус – гипофиз – половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения.

5. Состояние не соответствует критериям 1, 2 нервной булимии (два и более эпизода патологического переедания в неделю на протяжении трех месяцев и постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище).

Вызывающим событием могут стать переживания, связанные с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с опасения насмешек по поводу полноты и представлений о своей чрезмерной полноте. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.

2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу. Они много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы. Часто рвота после еды становится рефлекторной. Больные принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные.

3-я стадия – кахектическая, может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Кожа становится сухой, шелушится, выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдается дистрофия миокарда и замедление пульса, гастрит, атония кишечника, опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.

Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности.

При навязчивом голодании пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. С появлением совести орально-агрессивные («кусательные») тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов», «Маша и три медведя»).

Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной. У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы.

Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу.

Психологическая защита использует соматизацию и регресс к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и враждебные чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается.

Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицаются самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируются их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи и отвергание матери как нечуткой и неотпускающей.

Уровень смертности при этом заболевании самый высокий среди психических расстройств. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом.

Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психосоматической природы расстройства. Необходимо длительное (не менее 9 месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.

Тесты

Вы согласны с таким распространенным утверждением: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее?» Тогда задумайтесь над следующими вопросами.

– Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

– Идет ли при этом речь о линейной зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

– Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

– Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей о худощавом телосложении?

Если вы изменили свое первоначальное мнение, вам нетрудно будет задаться подобными вопросами в отношении следующих заблуждений:

– худые более здоровы, чем толстые;

– аскетизм обостряет ум;

– физическую слабость надо преодолевать закалкой;

– растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.