Причины синдрома мальабсорбции (Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, 1998)

I. Гастрогенные (и агастральные): хронические гастриты с секреторной недостаточностью, резекция желудка.

II. Гепатогенные: хронические гепатиты, циррозы печени, холестаз.

III. Панкреатогенные: хронический панкреатит, муковисцедоз, резекция поджелудочной железы.

IV. Энтерогенные:
   1) неинфекционные ферментопатии (недостаточность дисахаридаз - лактазы, сахаразы, трегалазы и др., целиакия (глютеновая болезнь), язвенный колит, болезнь Крона, кишечный дисбактериоз;
   2) инфекционные: бактериальные, вирусные, паразитарные, глистные инвазии.

V. Сосудистые: хроническая интестинальная ишемия (ишемический энтерит, ишемический колит).

VI. Системные заболевания: амилоидоз, склеродермия, болезнь Уиппла, лимфома, васкулиты.

VII. Эндокринные: диабетическая энтеропатия.

VIII. Лекарственные, радиационные, токсические (алкоголь, уремия).

Мальдигестия + мальабсорбция = мальассимиляция.

Среди заболеваний тонкой кишки, приводящих к развитию СМ, центральное место занимают интестинальные ферментопатии (энзимопатии) - патологические состояния, обусловленные отсутствием или снижением активности одного или нескольких кишечных ферментов. Дисахаридазы тонкой кишки (лактаза, мальтаза, инвертаза, трегалаза) обеспечивают процессы гидролиза углеводов-дисахаридов. Недостаточность этих ферментов клинически проявляется синдромом непереносимости и нарушением всасывания продуктов питания, содержащих соответствующие углеводы. Наиболее часто встречается врожденный или приобретенный дефицит лактазы, расщепляющей молочный сахар, что сопровождается непереносимостью молока и молочных продуктов. Дефицит трегалазы, расщепляющей трегалозу, которая содержится в грибах, встречается достаточно редко и, как правило, бывает врожденным. Крайне важную роль в развитии СМ играет кишечный дисбактериоз. Изменение микроэкологии тонкой кишки затрагивает основные процессы ассимиляции пищевых веществ. Выделяют три основных механизма влияния микробной флоры на состояние слизистой оболочки тонкой кишки (схема).

Схема. Пути влияния микробного обсеменения тонкой кишки на процессы переваривания и всасывания

I.

прямое повреждающее действие микробных токсинов на структуру и активность мембранных ферментов

=>

нарушение мембранного пищеварения

 

II.

стимуляция микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами

=>

увеличение объема кишечной секреции

=>

снижение абсорбции

=>

секреторная диарея

 

III.

преждевременная деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке

=>

нарушение эмульгирования жиров

=>

снижение переваривающего действия панкреатической липазы

=>

нарушение гидролиза жиров

=>

нарушение всасывания жиров

=>

стеаторея

 

Из-за резкого нарушения всасывания триглицеридов в процессе СМ может возникать дефицит жирорастворимых витаминов. Прежде всего это выражается в недостаточности витамина В (стоматит, глоссит), а затем и прочих витаминов этой группы (A, D, Е, К). Необходимо принимать во внимание, что витамин Е является одним из наиболее мощных антиоксидантов, витамин D регулирует всасывание кальция в кишечнике, витамин К относится к факторам свертывания крови, поэтому даже скрытые их дефициты требуют обязательной коррекции. Часто при тяжелых формах СМ возникает анемия смешанного характера, связанная с нарушениями железа в тонкой, а витамина В12 - в подвздошной кишке. Нередко при СМ развиваются и нарушения белкового обмена, обусловленные расстройствами полостного переваривания и всасывания белков или увеличением экскреции их в просвет кишки, из-за повышения проницаемости кишечной стенки. В итоге развивается та или иная степень гипо- и диспротеинемии.

Клиническая картина СМ.

Для диареи, сопровождающей заболевания тонкой кишки, характерно наличие жидкого, пенистого, водянистого, объемного стула без патологических примесей, от 3 до 5 раз в сутки, чаще во второй половине дня. Так как при тонкокишечной диарее в патологический процесс не вовлечена толстая кишка, такие поносы протекают без боли. Однако могут отмечаться ноющие и тупые боли вокруг пупка, связанные с нарушением моторики кишечника. Обычно выделяют 4 типа диареи: осмотический, секреторный, моторный, экссудативный. При СМ диарея носит преимущественно осмотический характер. В просвете тонкой кишки происходит накопление осмотически активных непереваренных нутриентов. По градиенту концентрации происходит выход воды в просвет кишки, увеличивается масса жидкого химуса и, как следствие, возникает диарея. Под влиянием бактериальных энтеротоксинов иногда присоединяется и секреторный компонент, усугубляющий диарею.

В клинической картине этих синдромов выделяют общие внекишечные симптомы, связанные с нарушением основных процессов обмена веществ. Пациены жалуются на слабость, плохой аппетит, снижение массы тела.

Появляются клинические признаки полигиповитаминоза:

- гиповитаминоза А – снижение зрения в сумеречное время, сухость и шелушение кожи;

- гиповитаминоза С и К – кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальная сыпь и синяковость на коже;

гиповитаминоза В₁ – жжение и покалывание в конечностях, ощущение ползанья мурашек (парестезии), расстройства сна, депрессия, боли и слабость в ногах;

- гиповитаминоза В₂ – зуд ануса и вульвы, дерматит крыльев носа, заеды в уголках рта, конъюктивит, хейлит, глоссит, пигментация открытых участков кожи;

- гиповитаминоз РР – воспалительные и дистрофические поражения кожи; деменция, усиление диареи, расстройства вкуса, жжение языка;

- гиповитаминоза В₁₂ и фолиевой кислоты – мегалобластные анемии, поражение нервной системы.

Нарушается также всасывание электролитов.

Гипонатриемия проявляется жаждой, тахикардией, артериальной гипотензией, снижение тургора кожи, низкий уровень натрия в сыворотке крови.

Гипокалиемия  проявляется мышечной слабостью, болями в мышцах, снижением кишечной моторики, нарушением сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), низким уровнем калия в крови.

Гипокальциемия проявляется снижением уровня кальция в крови, повышенной нервно-мышечной возбудимостью (судороги рук и ног, туловища; боли в мышцах; положительный симптом Хвостека – судорожное сокращение мускулатуры половины лица при постукивании у козелка ушной раковины, в месте выхода лицевого нерва; положительный симптом Труссо - при сдавливании плеча манжетой тонометра при создании в ней давления выше систолического АД, происходит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера»); проявления остеопороза (боли в костях).

Недостаток марганца снижает половую функцию, а железа – приводит к гипохромной анемии и сидеропеническому синдрому. При значительных нарушениях всасывания развивается гипофункция эндокринных желез.

При биохимическом анализе крови обнаруживается гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия.

Характерны нарушения белкового, жирового, углеводного обменов.

Расстройства белкового обмена проявляются следующей симптоматикой:

- прогрессирующим похуданием;

- атрофией мышц и снижением мышечной силы;

- гипопротеинемией – снижением содержания в сыворотке общего количества белка, особенно альбуминов;

- развитие гипопротеинемических отеков;

- признаками гнилостной диспепсии (креаторея).

- Расстройства жирового обмена имеют следующую симптоматику:

- снижение массы тела;

- истончение подкожной клетчатки;

- признаки «мыльной» диспепсии (стеаторея);

- снижение в крови содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

- Расстройства углеводного обмена следующие:

- признаки бродильной диспепсии (амилорея);

- наклонность к гипогликемии

- непереносимость молока (обусловлена дефицитом фермента лактазы)