Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Особенности формулировки диагноза. Прогноз
СМ либо является врожденной патологией, либо присоединяется ко многим заболеваниям пищеварительной системы. Поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать вначале основную патологию, а затем уже и сам симптомокомплекс. Например: 1. Хронический панкреатит в фазе обострения. Синдром малабсорбции (полный энтеральный синдром; анемия смешанного происхождения). 2. Хронический гепатит с синдромом холестаза в фазе обострения. Синдром малабсорбции (стеаторея). По клиническому течению выделяют латентную форму СМ (выявляющуюся только с помощью функциональных нагрузочных тестов) и клинически выраженную форму с легкими, средне-тяжелыми и тяжелыми проявлениями.
2. Охарактеризуйте синдром диареи. Диарейный синдром — клинический симптомокомплекс, характеризующийся учащенным, реже однократным, опорожнением кишечника с выделением жидких каловых масс. В среднем за 1 сут. здоровый взрослый человек выделяет около 300 г кала, на 50 % состоящего из живых и мертвых бактерий, остальное — бесструктурная масса (детрит), включающая непереваренные остатки пищи и слущенный эпителий. Объем отделяемого толстой кишки в норме может увеличиваться при употреблении большого количества пищи, богатой растительной клетчаткой и другими трудно перевариваемыми компонентами. Однако в этом случае каловые массы, как правило, не теряют оформленного характера, а частота дефекаций укладывается в норматив — от 1 раза в 2 сут. до 2 раз в 1 сут. Чаше всего увеличение массы кала является одним из общих признаков нарушения пищеварения, обычно наблюдаемым, когда выпадает действие основных пищеварительных ферментов или происходит нарушение всасывания. На характер и количество стула большое влияние оказывает содержание в кале воды (в норме до 80%). При диарее каловые массы приобретают жидкую консистенцию за счет избытка жидкости (вода, экссудат, слизь). Независимо от этиологии, любая диарея служит проявлением нарушения баланса между поступлением и всасыванием воды и электролитов в кишечнике. Диарея — не самостоятельная патология, а частое проявление многих заболеваний ЖКТ. Различают острую и хроническую диарею. Длительность острой диареи не превышает 2—3 нед. При продолжительном (более 2-3 нед.) течении диареи или при установленных эпизодах рецидивирующей диареи в анамнезе ставят диагноз синдрома хронической диареи. Патогенетически данный синдром так же, как и синдром острой диареи, возникает вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и связан преимущественно с нарушением транспорта воды и электролитов в ЖКТ.
Большое значение в возникновении любой диареи играет раздражение рецепторного аппарата кишки продуктами воспаления, неполноценного пищеварения, не связанными с пищей пищеварительными секретами (соляная кислота, желчь), бактериальными токсинами, токсинами гельминтов и другими факторами. Диарея может наблюдаться при хроническом атрофическом (ахилическом) гастрите, дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающейся несвоевременным выделением желчи вмежпищеварительном периоде, при дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, остром и хроническом холециститах, три экскреторной недостаточности поджелудочной железы, особенно после хирургических вмешательств на ней. Иногда диарейный синдром может развиваться у лиц, перенесших ваготомию, резекцию желудка с формированием «слепой» петли. В этих случаях чаще всего развивается хронический, рецидивирующий вместе с основной патологией диарейныйсиндром. Диарею могут вызывать некоторые лекарственные средства: антибиотики (в основном в-лактамные), нестероидные противовоспалительные средства, калийсодержащие препараты, заменители сахара (сорбит, ксилит), непрямые антикоагулянты, хинидин, дигиталис, холестирамин и др. В ответ на воздействие перечисленных патологических факторов запускаются те или иные механизмы патогенеза диареи: • кишечная гиперсекреция; • повышение осмотического давления в просвете кишки; • нарушение кишечного транзита; • кишечная гиперэкссудация. Наиболее общим механизмом диареи является гиперсекреторная диарея, возникающая при преобладании секреции воды и натрия в просвет кишки над всасыванием. Основные активаторы секреции: бактериальные эндотоксины (энтеротоксины), вирусы, лекарственные продукты (в том числе слабительные средства, содержащие антрагликозиды, желчные кислоты и другие биологически активные вещества. Через данный механизм реализуется и диарейный эффект, связанный бактериальной деятельностью, приводящей кувеличению образования свободных желчных кислот и параллельному уменьшению конъюгированных. Это, в свою очередь, приводит к накоплению в просвете кишки длинноцепочечных жирных кислот. Вызывают гиперсекрецию секретин, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), простагландины. Все перечисленные вещества, включая некоторые токсины бактерий, стимулируют секреторный процесс через цАМФ-зависимый механизм.
Классическим примером этого вида диареи является диарея при холере. Экзотоксин («холероген») проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активизирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3'-5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции электролитов и воды энтероцитами в довольно постоянном соотношении: 5 мг натрия хлорида, 4 мг натрия гидрокарбоната и 1 мг калия хлорида в 1 г отделяемого кишечника (Ющук Н.Д., Маев И.В. и др., 2002). Активная секреция воды и электролитов в просвет кишки может реализовываться и через патогенетические механизмы, не связанные с активацией системы аденилатциклаза-цАМФ, под действием секреторных агентов: глюкагона, серотонина, кальцитонина, субстанции Р, гастроингибирующего полипептида, слабительных средств (бисакодила, препаратов сенны, фенолфталеина), бактериальных токсинов. Кроме того, секреторная диарея может наблюдаться и при реализации механизма пассивной секреции воды и электролитов в просвет кишки, вследствие увеличения гидростатического давления при поражении лимфатической системы кишечника (Буторова Л.И., 2002). При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Данный вид диареи характеризуется обильным жидким водянистым стулом (полифекалия), стеатореей (за счет длинноцепочечных жирных кислот), высоким pH кала, который иногда приобретает зеленоватый цвет. Гиперосмолярная диарея развивается при повышении осмотического давления химуса, что задерживает в просвете кишки воду. Наблюдается этот вид диареи при приеме солевых слабительных, некоторых антацидов, а также при дисахаридазной недостаточности, синдроме нарушенного всасывания и при заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак). Характерны жидкий стул, полифекалия, высокая осмолярность фекалий, увеличенная концентрация короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, низкий pH. Гипер- и гипокинетическая диарея. В основе этих видов диареи лежат нарушения транзита кишечного содержимого (повышение или снижение моторики кишечника). Чаще наблюдается гиперкинетическая диарея. Характерной особенностью моторики толстой кишки при этом является ослабление ее ретроградной моторной активности. Определенную роль может также играть и стимуляция секреторных процессов в кишечнике. Чаще всего этот вид диареи развивается при бактериальном заселении тонкой кишки, а также при синдроме раздраженного кишечника. Часто обнаруживается повышенная чувствительность кишечного эпителия к действию желчных кислот и к другим веществам. Ускоряют транзит кишечного содержимого серотонин, простагландины, холецистокинин, гастрин, мотилин, а также повышение внутрикишечного давления и неврогенные факторы, эмоциональное воздействие, стресс («медвежья» болезнь). Исследования у здоровых лиц в условиях еюноперфузии показали, что экспериментальный стресс вызывает, кроме того, снижение всасывания в тонкой кишке воды и трансформирует абсорбцию натрия и хлоридов в секрецию.
Таким образом, при этом синдроме имеет место комбинация патогенетических факторов, подтверждающая постулат, что в основе любой диареи лежит механизм нарушения баланса между секрецией и всасыванием воды и электролитов. Ускоряют кишечный транзит слабительные средства и некоторые антацидные препараты. При данном виде диареи осмотическое давление каловых масс, как правило, соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул обычно жидкий или кашицеобразный, необильный, часто со слизью. Характерной особенностью является наличие как безболевой формы, так и возможное сочетание диарейного синдрома с болевым, чаще спастического характера, по типу кишечных колик, а также выраженность гастроколитического рефлекса. Иногда выраженность последнего такова, что пациенты для предупреждения диареи, возникающей в ответ на прием пищи, в ряде случаев, бывают вынуждены отказываться от еды. Нередко могут наблюдаться утренний понос после пробуждения (так называемый «понос-будильник») и императивные позывы к опорожнению (Drossman D.A., Sandeer С.М. et al„ 1986). Гипокинетическая диарея чаще всего развивается при склеродермии в сочетании с бактериальным заселением тонкой кишки, а также после оперативных вмешательств — при наложении энтероэнтероанастомов (наличие «слепой петли»). Гиперэкссудативная диарея чаще всего развивается при заболеваниях воспалительного характера (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез кишечника, лимфома, карциноид, острые кишечные инфекции), а также опухолевых процессах и ишемических изменениях. В патогенезе гиперэкссудативной диареи лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, сывороточных белков и слизистого отделяемого кишечных клеток и желез. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул обычно жидкий, с примесью крови, слизи и гноя.
Наибольшее значение в развитии хронической диареи имеет бактериальный фактор, особенно патологическое заселение микроорганизмами тонкой кишки, концентрация которых в норме в ее проксимальных отделах – менее 104 мл. Здесь чаще всего встречаются грамположительные стафилококки, молочнокислые и бифидобактерии, а также грибы. Обстипационный (констипационный) синдром (запор), применительно к изучаемой патологии гастродуоденальной зоны, чаще наблюдается при холестатических процессах а также в результате висцеро-висцеральных рефлексов, вызывающих атонию кишечника при остром панкреатите, холецистите, выраженном болевом синдроме спастического характера, гипо- и гипермоторных дискинезия: кишечника, дивертикулезе. Часто синдром диареи сочетается с метеоризмом. Метеоризм — ощущение вздутия живота, также часто сопровождает заболевания, связанные с нарушением пищеварения в гастродуоденальной зоне, нарушениями моторно-эвакуаторной функции тонкой и толстой кишки, желчевыводящих путей, как органического, так и функционального характера, особенно часто сопровождая синдром раздраженного кишечника. Часто этот симптом сопровождается диффузной абдоминальной болью висцерального характер: (дистензия кишечника), диареей или синдромом запора. Несмотря на то, что данный симптом часто связывают в первую очередь с чрезмерным внутриполостным газообразованием, на самом деле, по имеющимся в литературе данным, избыточное истинное газообразование при метеоризме наблюдается далеко не всегда. Часто встречается ситуация, когда при нормальном объеме кишечного газа пациенты ощущают вздутие живота, как следствие нарушения двигательной активности кишечника, либо имеет место повышенная чувствительность кишки к импульсам, поступающих от стенки кишки (гиперсенситивность). Немаловажное значение в появлении симптома играет нарушение всасывания газов в кишечнике, связанное с избыточным слизеобразованием либо с нарушениями циркуляторного характера в бассейне воротной вены (застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия). Кроме того, метеоризм может развиваться у лиц с неустойчивой психикой (истерический метеоризм), при аэрофагии, а также при нарушении моторно- эвакуаторной функции, псевдообструкции. Аэрофагия (повышенное количество заглатываемого воздуха, в том числе при гипомоторных аномалиях кинетики пищевода) часто сопровождает дуоденит, синдром неязвенной диспепсии, язвенную болезнь ДПК, калькулезный и бескаменный холециститы, дискинезию ЖВП. Повышенное образование углекислого газа в проксимальном отделе тонкой кишки, в том числе в ДПК, может быть связано с гиперхлоргидрией в желудке и повышенным образовании С02 при попадании избыточно кислого содержимого в ДПК. По этому механизму реализуется и избыточная выработка углекислоты после чрезмерного употребления жирной пищи (образуется большой объем жирных кислот).
Особое внимание следует уделить именно вопросу бактериального образования газов, так как в норме, как уже указывалось выше, в тонкой кишке, особенно в ее проксимальных отделах (двенадцатиперстная кишка) содержится ничтожное количество бактерий. В результате избыточного бактериального заселения тонкой кишки толстокишечной микрофлорой, а в ряде случаев инфицирования Lamblia intestinalis,происходит ферментативное расщепление химуса тонкой кишки (процессы гниения, брожения) с образованием газов (углекислого газа, водорода, метана, сероводорода), вызывающих метеоризм не только в толстой, но и в тонкой кишке. Повышенное газообразование в толстой кишке также увеличивается при нарушениях тонкокишечного пищеварения, в том числе и при лактазной недостаточности, или при ускоренной эвакуации химуса их тонкой кишки. В этом случае повышенное газообразование связано с попаданием в толстую кишку повышенного количества пищевого недопереваренного субстрата и его бактериальной ферментации с образованием газа. Метеоризм может появиться и у совершенно здоровых людей после употребления чрезмерного количества определенных пищевых продуктов, содержащих субстрат для бродильной флоры, или бобовые, которые содержат неабсорбируемые углеводы (стахиоза, рафиноза), ферментируемые толстокишечными бактериями. К данному виду метеоризма относится и симптом повышенного газообразования при приеме препаратов на основе лактулозы — (дюфалак) — синтетического дисахарида лактозы), не встречающегося в природных условиях и состоящего из галактозы и фруктозы. В организме человека отсутствуют ферментные системы, способные расщеплять лактулозу, в связи с чем данный субстрат проходит неизмененным через верхние отделы ЖКТ, не всасываясь и не метаболизируясь в тонкой кишке. Этот препарат успешно применяют при синдроме хронического запора. Механизм действия лактулозы основан на ее распаде под влиянием бактерий толстой кишки (тропность к лакто- и бифидобактериям) на короткоцепочечные жирные кислоты алифатического ряда, обладающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую). В результате происходит, с одной стороны, подкисление содержимого кишечника, а с другой — повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого, что существенно усиливает перистальтику кишечника. Одновременно увеличивается и объем биомассы сахаролитической микрофлоры, угнетается протеолитическая флора. Все это может привести у ряда пациентов и к появлению метеоризма, как правило, умеренному, контролируемому дозой препарата. Следует также отметить, что у определенной группы лиц (1/3 взрослого населения), отмечается наследственно обусловленная способность к повышенному образованию метана в толстой кишке, которое не связано с нарушениями функций ЖКТ.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-14; просмотров: 53; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.217.182.45 (0.012 с.) |