Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Заболевания аутоимунной природы обусловленное уменьшением содержания в крови тромбоцитов из за их разрушения макрофагами при участии анти тромбоцитарных аутоантител.

Синдром Вергольгофа - симптоматическая тромбоцитопатическая пурпура. Возникает при системных заболеваниях.

Факторы риска: вирусы, облучения

Принципы лечения:

Глюкокортикойды - если давность не большая. Преднизалон 4 раза в день до нормализации уровня тромбоцитов.

Если начальная доза не дает эффекта ее увеличивают. Возможно применение пульс терапии – 3 дня вводят 1000 мг. Метил преднизалона. в/в капельно. А на четвертый день таблетки.

Спленэктомия - при длительности более года. И если было уже 2-3 обострения после лечения преднизалоном.

Если не помогает -   цитостатики - азотиаприн внутрь 1,-1,5 месяца. Винкристин в/в - 1 раз в 7 дней до 2 месяцев. Могут быть курсы плазмофереза. Трансфузия тромбоцитов. И т.д. Для увеличения продолжительности жизни назначают иммуноглобулин человеческий. Сандоглобулин 1 раз в сутки. в/в капельно. У многих происходит самоизлечение.

 

 

24.01.2018

Диагностика заболеваний системы кроветворения

Лейкозы

Лейкозы - (лейкемия) белокровие, рак крови,) – клональное злокачественное заболевание кроветворной системы.

Факторы риска

· Радиация (рентгенологи), врачи использующие лучевую терапию, ультрафиолетовое излучение,

· Химические канцерогены – толуол, (краски, лаки), бензины и т.д., пестициды- с пищей, тяжелые металлы, азбест и т.д. 

· Лекарственные препараты - цитостатики,

· Консерванты, красители, жаренье- поджаристая корка вредна, полуфабрикаты, колбаса и т.д.

· Вирусы,

· Бытовые факторы - курение, выхлопы автомобилей,

· Наследственность

· Механические повреждения.

· Стрессовые факторы.

· Профессиональные вредности.

Острый лейкоз - лейкоз при котором морфологический субстрат опухолевых разрастаний представлен не дифференцированными или малодифференцированными клетками крови (бластными)

· Острый лимфлобластный лейкоз – (т - форма, бетта форма, и т.д.)

· Острый миелобластный лейкоз – (М-0, М-1, М-2 и т.д)

· Острый не дифференцированный лейкоз

Стадии острого лейкоза:

1. Начальная стадия - Первично активная фаза - не выделяется обычно.

2. Развернутая стадия - Ремиссия после лечения - клиника четкая + гематологические признаки болезни.

a. Атака

b. Ремиссия после лечения – содержание бластов в костном мозге меньше 5%. И в клинике отсутствует пролиферативный синдром.

i. Полная ремиссия нет бластных клеток

ii. Не полная ремиссия – будет рецидив.

c. Рецидив - содержание бластов в костном мозге более 25%

Ранний

Поздний

i. Изолированный костно-мозговой

ii. Вне костно-мозговой

iii. Нейролейоз

iv. Т - стикулярный - увеличение яичек

v. Смешанный.

3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии. Выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некротические процессы. Возможность контроля опухолевого роста исчерпаны. Происходит не обратимое угнетение кроветворения. Развиваются тяжелые гнойно-септические, геморрагические осложнения.

Патогенез

Причина не ясна, В костном мозге появляется одна или несколько стволовых лейкозных клеток. Являющихся предшественниками всей лейкозной популяции. Наряду с этим в костном мозге сохраняются нормальные элементы, что позволяет поддерживать гемопоэз. Начальная стадия - стадия компенсации. В патологическом клоне нарушаются процессы созревания и пролиферации: значительно уменьшается количество дремлющих клеток, за счет увеличения доли активно пролиферирующих. А дифференциация лейкозных клеток тормозится или прекращается совсем. Продукты метаболизма и ускоренного распада опухолевых клеток вызывает лихорадку и интоксикацию. Дальнейшее возрастание их концентрации вызывает угнетение нормального гемопоэза. С развитием анемий, кровотечений, иммунодефицита, ДВС синдрома. Бластные клетки быстро погибают. В это же время в других внутренних органах появляются лейкозные инфильтраты – (метастазы опухоли) и они вызывают возникновение гемодинамических нарушений, дистрофию, некрозы. 

Клиника:

Анемический синдром - бледность, слабость, недомогание, систолический шум на верхушке, головокружение, изменение придатков кожи, нарушение вкуса и запаха, тургор кожи,

Геморрагический синдром - кровотечения - нос, десна, маточные, Жкт., Гематомы, петихиальные сыпи, ангиоматозные кровотечения, Двс синдром.

Синдром инфекционных осложнений с симптомами интоксикации - синдром общей опухолевой интоксикации, тошнота, рвота, потеря аппетита, веса, слабость общая. Лейкоцитов мало, иммунитет снижен, интоксикация сильная.

Гиперпластический синдром - синдром лейкемической пролиферации - опухолевый рост клеток в костном мозге и вне (метастазирование) увеличение селезенки и печени, увеличение лимфатических узлов, миндалин, (и нарушение органов - где метастазы)

В стадию клинических проявлений: в начальный период второй стадии появляются симптомы интоксикации  они не специфичны: утомляемость, слабость, беспричинная лихорадка, боли в голове и т.д., аппетит снижен.  Возможно присоединение вторичной инфекции. Это маскирует истинные причины.

Объективно: анемический синдром, бледность, возможно высыпания на коже, кровоточивость, возможно звездочки на коже. Стоматиты, воспаления десен, кровоизлияния и некротические изменяя во рту. В дальнейшем усиление симптоматики и геморрагический синдром, и лимфаденопатия- увеличение лимфатических узлов (шейные увидеть можно уже), плотные, безболезненные, возможно спаянные, происходит системное увеличение лимфоузлов. Увеличение печени и селезенки – гепатоспленомегалия, боли в плоских костях, в суставах, нарушение движения - суставы могут быть увеличены, кожа над суставами без гиперемии, не горячая.  Расширение границ сердца, возможно систолический шум на верхушке.

Нейролейкоз – менингеальный синдром - тошнота рвота, светобоязнь. В зависимости от того где инфильтрат. Во вторую стадию возможна ремиссия - проявления и клиники нет. Но больные клетки еще остались.

Дополнительные методы: КАК, стернальная пункция, трепанобиопсия, и все остальные.

Прогноз: у детей при остром лиммфобластном 90% полная ремиссия, 50% полное выздоровление, у взрослых  -20%, при остром не лимфобластном -70% ремиссия, 30% выздоровление у детей 10% выздоровление.

При остром лейкозе КАК - эритроциты снижаются, тромбоциты, бластные клетки могут присутствовать в лейкоцитах, количество бластов лейкоцитных 100 на 10 в 9 степени. Отсутствие палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Снижение базофилов и эозинофилов.

 

Лечение острого Лейкоза

Типы лейкозов

· Лимфобластные

· Миелобластные

Принципы лечения

Гематологические отделения занимаются лечением лейкозов.

Режим - стационарный. Пациенты в асептических палатах - бокс. - масочный режим, особая вентиляция. Посетители ограничены.

Питание - высококалорийным, с витаминами и микроэлементами – 15 стол в стационаре. Жаренное и жирное копченое нельзя.

Лекарственная терапия

· Химиотерапия - направлена на уничтожение лейкозных клеток в организме.

o Индукция ремиссии  - максимальное уничтожение лейкозных клеток за короткое время с целью достижения ремиссии.

o После достижения ремиссии - предупреждение рецидива.

§ Консолидация - после достижения полной ремиссии и проводят по тем же программам что применяли для редукции ремиссии.  

§ Интенсификация - применение более активной химиотерапии чем при индукции ремиссии.

§ Поддерживающая терапия - использование химиотерапии в дозах меньших по сравнению с этапом индукции но более длительно. 

§ Профилактика нейролейкемии

· Другие подходы:

o высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток.

o Трансфузии лимфоцитов доноров

o Трансплантация стволовых кроветворных клеток

o Использование новых лекарств

§ Моноклонарные антитела.

Препараты делятся

1. Специфически действующие на клеточный цикл

2. Действуют независимо от цикла.

Принципы химиотерапии

§ Сочетание цитостатических препаратов оказывает большое цитостатическое действие.

§ Комбинировать препараты двух групп

§ Соблюдать цикличность и прерывистость в проведении химиотерапии.

§ Длительная упорная и активная терапия

Острые миелозные лейкозы

§ Индукция ремиссии – схема 7+3 - циторобин + рубомицин в/в – в течении 7 дней. О полной ремиссии миелобластного лейкоза говорят если через 2-3 недели менее 5% бластных клеток. Количество нейтрофилов выше 1,5 *10 в 9 степени на литр. А тромбоцитов 100*10 в 9 степени на литр

§ Консолидация ремиссии – 2 курса по этой же схеме

§ Поддерживающая терапия - в течении 5 лет. Вводят препараты по схеме 5+2 - цитозар- внутрь + тиогуанин. в/в непрерывоно.

Острый лимфобластный лейкоз

1. Индукция ремиссии – винкристин+преднизалон+ рубомецин+циклофосфамид +6 меркаптопурин

2-3 этап те же.

Симптоматическая терапия

4. Трансфузионная - введение недостающих компонентов крови. Если гемоглобин меньше 80 грамм на литр - переливаем эритроцитарную массу. Если тромбоциты меньше 30 грамм - переливание тромбоцитарной массы, этамзилат натрия, аминокапроновая кислота. При ДВС синдроме – гепарин.

5. Дезинтаксикационная терапия - реополиглюкин, солевые растворы, альбумины + диуретики, гемосорбция, плазмоферез - экстрокорпоральные методы лечения.

6. Иммунотерапия - снят иммунологическую противоопухолевую толерантность. - активизировать иммунный ответ.

a. Активная –

i. Специфическая - иммунизация клетками другого больного с аналогичным заболеванием

ii. Не специфическая - применение вакцины БЦЖ, коринобактерий, для актвации иммунитета.

b. Пассивная - введение сывороток иммунотерапии

7. Иммуномодулирующая - введение интерферона.

8. Лечение осложнений - с целью лечения и профилактики противогрибковые препараты (нестатин, леварин - при сепсисе - амфотерицином в лечат) и антибиотики широкого спектра действия. Противовирусные препараты - ацикловир.

9. Профилактика нейролейкемии - после морфологической верификации диагноза (гистологическое подтверждение) – и каждые 2 недели до наступления ремиссии проводят - в спинномозговой канал вводят метотрексат. Локально облучают голову. Диагноз нейролекемии подтверждают спинномозговой жидкостью - анализ

10. Трансплантация костного мозга - в фазе первой или второй ремиссии лейкоза- при алагенной (похожей по показателя, не собственной) трансплантации костного мозга проводят курсы химиотерапии. Во время химиотерапии забирают собственный костный мозг для пересадки.

Препараты – комбинируют с учетом влияния на фазы цикла - синхронизирующая терапия.

Цитостатики - Цель излечения – угнетают разрастание патологического клона

§ Антиметаболиты – нарушают синтез и жизнедеятельности лейкозных клеток. Тиогуанин, 6 меркаптопурин, метотрексат

§ Растительные алкалоиды - задерживают рост злокачественных лейкозных клеток. Винкристин, винбластин,

§ Алкилирующие соединения - нарушают синтез РНК и ДНК лейкозных клеток. Циклофосфат, фотурин.

§ Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез РНК и ДНК лейкозных леток - Рубимицин, карубицин, адриомицин.

§ Ферменты - подавляют синтез лейкозных леток. Л аспараогиназа.

§ Антрокиноины – амсакрин.

Глюкокортикойды - тормозят процессыа пролиферации, дезинтаксикационное и гемостатическое. Дексомитазон, гидрокартизон, Преднизалон.

Дезинтаксикация - Гемаделюция - уменьшение концентрации вещества + форсированный диурез

Предотвращение лизиса бластных клеток - при лизисе повышаются мочевые кислоты - милурид - выводят. Алаопуринол - предотвращают синтез мочевой кислоты.

Употребление большого количества щелочной жидкости

Лечение цитостатической болезни - осложнение - поли синдромное заболевание возникающее в связи с действием на организм цитостатиков

Прогноз

Без лечения – 3 месяца.

Химиотерапия продливает жизнь на 5 лет. В первую очередь детей - при лимфобластрной форме.

При миелобластной - живут.

При пересадке 70 % лимфобластного и 60% миелобластного - ремиссия

45% - ремиссия полная лимфобластного.

 

Хронический лейкоз - Опухолевое заболевание системы кроветворения морфологическим субстратом  которого являются зрелые или дифференцированные лимфоидного или миелоидного рядов.

Миелолейкоз

Лимфолейкоз

Этиология см. острый лейкоз, вирусы Эбштейна бара, и ретро-вирусы. При хроническом миелолейкозе в25% случаях аномалия 22 хромосомы - филадельфийская хромосома - наследование.

Патогенез:

Значительная роль принадлежит иммунологическим механизмам. Т.к. часто бывает сочетание с аутоиммунной гемолитической анемией, с тромбоцитопенией, кологеннозы.

Стадии

v Начальная – жалоб нет

v Клинических проявлений – общие симптомы: слабость, потливость, похудание, лимфоузлы, инфекционные заболевания присоединяются. Гепатоспленомегалия, желтуха, проявление по системам разные. ЖКТ - боли, кровотечения, ССС- аритмия, ритм, изменение размера сердца. Могут быть ухудшения и улучшения. Сколько угодно.

v Терминальная стадия

Хронический миелолейкоз:

Клиника: слабость, недомогание, снижение аппетита, часто болеет - Орви, бронхиты, пневмонии и т.д. заболевания утяжеляются наркотизацией. Под конец этой стадии лейкоцитоз 10-15 на 10 в 9 на литр. Сдвиг до миелоцитов (в норме их нет) такие цифры обычно при острых гнойных воспалениях, а у пациента их нет.

Развернутая стадия - усиливаются симптомы. Боли в правом и левом подреберье, субфебрильная температура, лимфоузлы увеличены. Лейкоцитоз со сдвигом до про миелоциты, могут быть единичные бласты. Анемия, тромбоцитоз. Средняя продолжительность при отсутствии лечения около 3 лет.

Терминальная стадия - лавинообразное нарастание симптомов. Боли, температура, боли в костях, суставах, Инфекции. В крови с лейкоцитозом со сдвигом влево до бластов нарастают базофилы, эозинофилы. Стадии до года. Наблюдается бластный криз - в крови увеличение бластных клеток, проявление на коже лейкемиды, кровотечения, вторичные инфекции, лихорадка.

Хронический лимфолейкоз

Субстрат пролиферирующие зрелые лимфоциты. В начале единственный признак - лимфацитоз 40-50% от лейкоцитов. И увеличение отдельных групп лимфоузлов.  Развернутая стадия - лимфоузлы болезненные, не спаянные, везде увеличены, длится до 5 лет.

Опоясывающий лишай. Лейкоцитоз до 100 и более. Большая роль лимфоцитов до 90%. Тени гумприхта. Анемия, тромбоцитопения.

Терминальная стадия - все нарастает, добавляются осложнения. В крови нарастают бласты, бластный криз – до года или двух.

Дополнительные методы: КАК, стернальная пункция, трепанобиопсия, и все остальные.  Прогноз; 50 % выздоровления. С лимфа лейкозом -10-15 лет живут, миелоейкоз -5 лет.

Трипанобиопсия - метод исследования с забором гистологического материала из подвздошной кости.