Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции относится к вторичным энцефалитам.

ВИЧ-инфекция — антропонозная ви­русная инфекция, характеризующаяся мед­ленно прогрессирующим иммунодефици­том и связанным с этим развитием вторич­ных инфекционных и опухолевых процес­сов, приводящих к летальному исходу. По­следняя стадия заболевания проявляется полной декомпенсацией иммунной систе­мы — синдромом приобретенного иммуно­дефицита (СПИД).

Этиология. Возбудитель — вирус имму­нодефицита человека (ВИЧ) рода Retrovirusподсемейства Lentivirine. Термин «СПИД» не идентичен ВИЧ-инфекции, так как иммунодефицит может на определенной стадии инфекционного процесса отсутствовать.

Эпидемиология.Источник инфекции — человек в любой стадии болезни. Вирус вы­деляют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока, слюны. Пу­ти передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко.

Классификация.

I. Стадия инкубации

II. Стадия первичных проявлений:

А - острая лихорадочная фаза;
Б - бессимптомная фаза;
В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний:

А - потеря массы тела менее 10%; поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы;

Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши;

В - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

Патогенез.Вирус ВИЧ поражает т-хелперы и клетки нейроглии. Также моно­циты, макрофаги и родственные клетки CD4, микроглию. Вирус репродуцируется в основном в лимфоидной ткани и в эпите­лии кишечника, микроглии мозга. Это приводит к активации эндогенной-условнопатогенной микрофлоры (вирус герпеса, дрожжеподобные грибы), и повышению чувствтельности к экзогенным агентам (атипичные микобактерии, криптококки, аспергиллы).

Клиническая картина и диагностика. Поражение при ВИЧ может быть первичным и вторичным. Первичные поражения НС при ВИЧ:

- острый аспетический менингит – сразу после заражения(первые 3-6 недель), как следствие перчиного ответа ЦНС на инфекцию. Общеинфекционные, общемозговые, менингиальные симптомы. В ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз, анти-ВИЧ-Антитела, увеличино содержание СD-8, и уменьшено СД-4.

- ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия или комлекс СПИД-деменция-СПИД-Д. – особый клинический синдром подкорково-лобной деменции, связаный с непосредственным действием вируса на ГМ и проявляется когнитивными(расс-во внимания, памяти, интеллекта, эмоциональные нарушения), двигательными(паркинсонизм, тремор, миоклонус, мозжечковые и пирамидные расс-ва) и поведенчискими расстройствами. Самый частый синдром первчиного поражения ЦНС при ВИЧ-инф. Морфологическая основа- подострый многоочаговый гигантоклеточный энцефалит

- ВИЧ ассоциировананя миелопатия или вакуолярная миелопатия. Первичное поражение спинного мозга. Преимущественно на уровне грудных сегментов. Клинически характ-ся медленно нарастающим спастическим парапарезом с оживлением сухложильных рефлексов, патологическими рефлексами, нарушением глубокой чувст-ти в нижних конечностях, расстройствоим мочеиспускания. Поражение задних канатиков –выпадение глуб.чувст-ти.

- нарушение мозгового кровообращения при ВИЧ-инф. –инсульты. Как ишем., так и геморр.

-первичные периферические поражения: -дистальная симметричная невропатия; -острая воспалительнвя деминализирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре); хрон.воспалительная демиелиниз.полирадикулонейропатия; множественная мононевропатия; прогрессирующая пояснично-крестцовая полирадикулопатия; поражение мышц или миопатии.

Вторичные поражение ЦНС: оппортунистические инфекции на фоне иммунодефицита. – токсоплазмозное поражение НС, грибковые поражения НС – криптококковый менингит; герпесвирусные поражения – цитомегаловирусный энцефалит, герпетический энцефалит, прогрессирующая мульттифокальная лейкоэнцефалопатия.

Бактериальные инфекции при ВИЧ – туберкулезное поражение НС, сифилитическое поражание,

Опухоли НС – первичная лимфома головного мозга, системные лимфомы БЕркитта, саркома КАпоши.

Ранние неврологические расстройства по­являются спустя 8-12 нед. с момента зара­жения, при наличии ВИЧ-антител и поло­жительных серологических реакций. Кли­ническая картина легко протекающего ме­нингита или менингоэнцефалита. На фо­не головной боли и лихорадки появляются менингеальные знаки и умеренные симп­томы поражения черепных нервов. В лик­воре обнаруживается незначительный лимфоцитарный плеоцитоз на фоне нор­мального содержания белка и глюкозы. Увеличивается печень, селезенка и лим­фатические узлы. Спустя 1,5-2 мес. нев­рологические симптомы спонтанно рег­рессируют.

В более поздние сроки развиваются тяже­лые неврологические осложнения СПИДа в виде проявлений энцефалита.

У ВИЧ-инфицированных на различных этапах патологического процесса нередко развиваются сопутствующие заболева­ния - «оппортунистические инфекции». К ним относятся токсоплазмозный энце­фалит, цитомегаловирусный менингоэнцефалит, герпетический энцефалит, крипто­кокковый, листерозный менингиты, васку­литы. Диагностируются такие осложнения ВИЧ-инфекции при люмбальной пункции и исследовании ликвора.

Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа

 Программа диагностики

1. Анамнез: принадлежность к группам риска (переливание крови и ее компонентов, гемофилия, гомосексуализм, шприцевые наркоманы, новорожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, пересадка кожи, трансплантация органов и др.).

2. Неврологическая диагностика и параклинические методы:

-исследование неврологического статуса;

- дополнительно, в зависимости от неврологических проявлений: КТ или МРТ для выявления очаговых поражений, лейкоэнцефалопатии, атрофии головного мозга;

- ЭЭГ для выявления очаговых и общих изменений электрической активности мозга;  -- нейропсихологические тесты;

-  ЭНМГ, исследование вызванных потенциалов;

- исследование ликвора: оценка цитоза; интратекальной продукции IgG, антител к ВИЧ; дополнительно определяется вирусная нагрузка; криптококковые антигены; исследование на бактериальные культуры, включая микобактерии туберкулеза, грибковые культуры; биопсия головного мозга (только при наличии паренхиматозного очага неясного происхождения, который сохраняется, несмотря на лечение антитоксоплазменными препаратами, в течение 3–4 недель; дифференциальная диагностика проводится с лимфомой ЦНС).

Лабораторная диагностика: выявление антител к ВИЧ методами иммуноферментного анализа (скрининг-тест), иммуноблотинга, иммунофлюоресценции, радиоиммунопреципитации, агглюцинации;

выделение вируса методами ДНК-зондов и изоляции ВИЧ;

определение «вирусной нагрузки» –– количества копий РНК-ВИЧ в плазме методом ПЦР;

исследование иммунограммы (определение абсолютного числа СД4, СД8, коэффициента СД4/СД8 и др.)

Лечение. Назначаются противовирусные препараты: зидовудин (ретровир, ацидотимидин) по 200 мг 6 раз в сутки; залцитабин по 0,75 мг 3 раза в сутки; интерферон-£, виферон, саквинавир, индинавир; тимоген.

Профилактика.

· Воздержание от случайных половых контактов.

· Применение презервативов.

· Отказ от применения наркотиков.

· Обязательное обследование беременных женщин; в случае выявления у них ВИЧ – применение антиретровирусной терапии для предотвращения ВИЧ-инфекции у ребенка.

 

Лечение энцефалитов более подробно:

Лечение энцефалитов включает патоге­нетическую и этиотропную терапию, симптоматические средства, а также вос­становительные мероприятия.

Патогенетическая терапая. Основные ее направления:

• дегидратация и борьба с отеком и на­буханием мозга (10-20% раствор маннитола по 1-1,5 г/кг внутривенно; лазикс 20-40 мг внутривенно или внут­римышечно, диакарб);

• десенсибилизация (тавегил, супрастин, диазолин, димедрол);

• гормональная терапия (АКТГ, преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки, дексаметазон — 16 мг/сут., по 4 мг через 6 ч внутривенно или внутримышеч­но), оказывающая противовоспали­тельное, десенсибилизирующее, де­гидратирующее действие, а также защищающая кору надпочечников от функиионального истощения;

• улучшение микроциркуляции (внут­ривенное капельное введение полиглюкина, реополиглюкина);

• поддержание гомеостаза и водно­электролитного баланса (паренте­ральное и энтеральное питание, хло­рид калия, глюкоза, полиглюкин, реополиглюкин, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия);

• устранение сердечно-сосудистых рас­стройств (сульфокамфокаин, сердечные гликозиды, поляризу­ющая смесь, вазопрессорные препа­раты, глюкокортикоидные гормоны);

• нормализация дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, при бульбарных нару­шениях - интубация или трахеосто­мия, ИВЛ);

• восстановление метаболизма мозга (витамины С, группы В, Е и Р; аминалон, ноотропил, пирацетам);

• противовоспалительная терапия (салицилаты, ибупрофен др.).

Этиотропное лечение. Специфических методов лечения вирусных энцефалитов пока не существует. Применяют противови­русные препараты — нуклеазы, задержива­ющие размножение вируса. Используют РНКазу внутримышечно на изотоническом растворе по 30 мг 5-6 раз в день. На курс — 800—1000 мг препарата. Первую инъекцию проводят по методу Безредки. Антивирус­ное действие (в частности, на вирус герпе­са) оказывает препарат цитозинарабиноза, который вводят внутривенно в течение 4—5 дней из расчета 2—3 мг на 1 кг массы те­ла в сутки. Показаны препараты, стимули­рующие выработку интерферона (продигиозан). Человеческий лейкоцитарный ин­терферон является одним из основных пре­паратов противовирусной защиты. Интер­ферон можно применять не только ле­чения, но и с целью профилактики в пери­од эпидемических вспышек. В качестве спе­цифической серотерапии клещевого, кома­риного и других энцефалитов назначают ги­периммунную сыворотку людей, перенес­ших эти заболевания. Применяют также специфические гаммаглобулины.

Симптоматическая терапия

• Антиконвульсантная. Для купирования эпилептического статуса приме­няют седуксен внутри­венно на растворе глюкозы, 1—2% рас­твор гексенала внутривенно, 1% рас­твор тиопентала натрия внутривенно, ингаляционный наркоз, фенобарби­тал, смесь Серейского, гексамидин.

• Антипиретическая. Для понижения температуры используют литические смеси, 2 мл 50% раствора анальгина, дроперидол, местную гипотермию.

• Терапия делириозного синдрома. При­меняют литические смеси, аминазин, дроперидол. Целесообразно назначать сульфат магния, диакарб. Для норма­лизации сознания применяют биости­муляторы, метаболические препараты (глиатилин), ддя нормализации пси­хики — транквилизаторы, антидепрес­санты.

• Нормализация сна. Применяют барби­тураты (барбитал-натрий, нембутал), производные бензодиазепина (эуноктин, радедорм, могадон), ноксирон.

Восстановительное лечение

• Лечение паркинсонизма. Применяют холинолитики (атропин, скополамин; циклодол — синтетический хо­линолитик); антигистаминные пре­параты (динезин), препараты L-ДОФА (мадопар, пронаран), миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), препараты, воз­действующие на метаболизм мозга; стереотаксические оперании показа­ны при нарастании ригидности и безуспешности лекарственной терапии. Лечение гиперкинезов. Назначают ме­таболические препараты, а-адреноблокаторы, нейролетики (галоперидол, аминазин), транквилизаторы; стереотаксические операции показа­ны при тяжелых гиперкинезах, не под­дающихся медикаментозной терапии.

• Лечение кожевниковской эпилепсии. Применяют препараты, улучшаюшие метаболизм мозга, антиконвульсанты (депакин, тегретол, смесь Серейско­го), транквилизаторы (элениум, мебикар), нейролептики (аминазин); при прогрессирующих формах воз­можно оперативное лечение.

• Лечение парезов. Назначают препара­ты, улучшающие метаболизм в мозге и мышечной ткани (АТФ, кокарбоксилаза, кортексин, глутаминовая кис­лота, витамины группы В, витамин Е), анаболические гормоны, препара­ты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (дибазол, галантамин, прозерин). Большое значе­ние в восстановлении двигательных функций имеют ЛФК и массаж, фи­зиотерапия.

• Лечение нейроэндокринных расстройств. Применяют метаболические препара­ты, десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, нейролептики.