Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме.

Уход за пуповинным остатком в роддоме..

Первая обработка через сутки после рождения. Снимают марлевую пов-ку, участок над скобкой Роговина обрабатывают 70% спиртом, накладывают стерильную шелковую лигатуру, туго ее завязывают в непосредственной близости к пупочечному кольцу (кожа должна оставаться интактной). Обрабатывают 5% марганцовкой. В последние дни – промывают 3% перекисью, через 30 сек вытирают стерильным ватным тампоном, и смазывают 5% марганцовкой. На 3-4 день после осмотра педиатра – допускают к вакцинации БЦЖ.

Начинают с про­филаклики гонобленнореи – стерильной ватой снимаем родовую смазку с верхних век, приоткрывают глазные щели и закапываем в них одну каплю альбуцида. Несколько капель закапывают в половую щель (повторно через 2 ч после рождения ребенка).

Кожу обрабатывать стериль­ным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном масле. Родовую смазку полностью снимать в есте­ственных складках (т.к. она может способствовать развитию опрелостей). Обработку кожных покровов проводят после купания. Купание в некипя­ченой воде, температурой 37 °С, с марганцовкой до слабо-розового цвета. Затем обработка пуповинного остатка: участок пуповины в несколько см от пупочечного кольца смазывают 5% д-ром йода, пе­рекладывают зажим Кохера и ниже его накладывают скоб­ку Роговина, нижний край к-рой на расстоянии 3—5 мм от пупочечного кольца. Пуповину перерез на расстоянии 1,5—2 см от скобки Роговина, стерильной марлевой салфеткой отжимают, место среза 5% раствором йода. На пуповинный остаток стерильную марлевую салфетку треугольной формы, концы завязывают вокруг пупочечного кольца. Повязку сохранять на пуповинном остатке в течение суток.

Взвешивание ребенка проводят на лотковых весах, обработанных 3% Н₂О₂. На индивидуальную стерильную пеленку, обнаженного ново­рожденного.

Измерение длины, окружно­сти головы и груди.

2 клеенчатые браслетки на запястья ребенка и матери. Перевод ребенка в детское отделение осуще­ствляют в течение 2 ч с момента рождения.

Недоношен: столик для первичной обработки с дополнит подогревом, принимают в стерильной подогрет пеленки. Купать только здоровых с массой >2000г.

Неонатальный скрининг гипотиреоза.

Исследование ТТГ и Т₄ у всех новорожденных. Капиллярная кровь для исследования берется на 3-5 день жизни на фильтровальную бумагу и пересылается в лабораторию. Концентрация ТТГ выше 40 мМЕ/л и Т₄ ниже 60 нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторное обследование до 3-4 недельного возраста подвергают детей со сходными клиническими симптомами (адинамия, сонливость, неохотный крик, затруднения при кормлении, немотивированный цианоз, шумное сопение, легкая охлаждаемость, толстая кожная складка, ранняя анемия) и если была ложноотрицательная реакция.

Неонатальный скрининг фенилкетоурии.

Всех новорожденных обследуют по специальным программам скрининга, выявляющего повышение концентрации фенилаланина в крови уже в первые недели жизни. Каждого ребенка, у которого обнаруживаются признаки задержки развития или минимальная неврологическая симптоматика, необходимо обследовать на патологию обмена фенилаланина. Используют микробиологический и флюорометрический методы определения концентрации фенилаланина в крови, а также пробу Фелинга на фенилпировиноградную кислоту в моче (прибавление нескольких капель 5% раствора треххлористого железа и уксусной кислоты к моче больного приводит к появлению зеленой окраски пятна на пеленке). Эти и другие подобные методы относятся к категории ориентировочных, поэтому при положительных результатах требуется специальное обследование с использованием точных количественных методов определения содержания фенилаланина в крови и моче (хррматография аминокислот, использование аминоэнализатрров и др.), которое осуществляется централизованными биохимическими лабораториями.

Вакцинация.

1. Вакцинация против туберкулеза живой вакциной БЦЖ (от англ. BCG=Bacillus Calmette Guerin vaccine). Вакцинация на 4-7 день жизни (как правило в родильном доме). Ревакцинации: первая - в 7 лет, вторая - в 14 лет (проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет).

Противопоказания к вакцинации и ревакцинации: у новорожденных противопоказаниями к вакцинации БЦЖ являются острые заболевания (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь и пр.) и выраженная недоношенность (<2000 гр).

2. Вакцина против гепатита B биосинтетической вакциной.

- для детей рожденных от HBs положительных матерей: первая доза новорожденные в первые 24 часа жизни (перед прививкой БЦЖ), 1 месяц жизни ребенка вторая доза, третья доза 5-6 месяц.

- остальных детей: первая доза 4-5 месяц жизни ребенка, вторая доза 5 - 6 месяц жизни ребенка, третья доза 12-13 месяц жизни ребенка.

Противопоказания и ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью: вакцина противопоказана, если у вакцинируемого была сильная необычная реакция на введение первой дозы препарата. Вакцину следует назначать с осторожностью при наличии у вакцинируемого аллергии на дрожжи. В случае тяжело протекающего инфекционного заболевания вакцинация откладывается до улучшения состояния.

 

 

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ.

Сепсис — генерализованная полиэтиологическая бактериальная инфекция, вызванная УПМ основной патогенез которой является бурной развитие системной воспалительной реакции.

Синдром системной воспалительной реакции – одна из общебиологических реакций организма на воздействие повреждающих факторов.

Этиология:

• Ранний – L. monocytogenis, Strep. Agalactice, E.coli.
• Поздний - Strep. Agalactice, E.coli, S.aureus.

Классификация:

1.по времени и условиям развития.

• Ранний неонатальный период (ранний врожденный сепсис до 72 часов; поздний врожденный сепсис после 72 часов),
• Внебольничный,
• Госпитальный,
• На фоне иммунодефицитного состояния.

2. По входным воротам.

• Пупочный
• Легочный
• Кишечный
• Рино-фарингеальный
• Отогенный
• Катетерный.

3. По клиническим формам.

• Септициемия (токсемия),
• Септикопиемия (метастазирование септических очагов).

4. По наличию осложнений.

• Септический шок,
• Легочная недостаточность,
• Сердечно-сосудистая недостаточность,
• Острая почечная недостаточность,
• Острая кишечная недостаточность.

Критерии диагностики ССВР.

• Температура тела выше 38⁰С или ниже 35,5⁰С.
• Прогрессирующая дыхательная недостаточность,
• Прогрессирующие нарушения гемодинамики (гипотензия).
• Лейкоцитоз выше 14 тысяч или лекоцитопения ниже 4 тысяч, тромбоцитоперия < 100 тысяч.
• Признаки развивающейся полиорганной недостаточности.

Инфекционный очаг+ССВР=сепсис.

Клиника:

1. респираторная

• Тахипноэ,
• Ортопноэ,
• Цианоз,
• ИВЛ
• PaO₂< 70 мм.рт.ст., SaO₂< 90%.

2. почечная

· Олигоурия (анурия),

· Отечный синдром,

· Повышен креатинин и мочевина.

3. печеночная

• Увеличение размеров печени
• Проявления желтухи
• Гипербиллирубинемия (в основном непрямая фракция), повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ, гипопротеинемия.

4. сердечно-сосудистая

• Тахи-/брадикардия
• Гипотензия
• Расширение границ,
• Необходимость гемодинамической поддержки,

5. желудочно-кишечная

• Парез,
• Рвота, срыгивание,
• Патологический стул,
• Невозможность энтерального питания.

6. неврологическая

• Угнетение функций
• Судороги
• Повышение белка в ликворе

7. эндокринная

• Надпочечниковая недостаточность (↑K - брадикардия и ↓Na – шок, респираторный нарушения и  в ЖКТ),
• Гипофункция щитовидной железы (↓ кортизола, ↓Т₃ и  Т₄ при ТТГ в норме).

Диагностика.  Для диагностики сепсиса необходимы посевы крови. Лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, посев кала и др.) имеют лишь вспомогательное значение.

Принципы терапии.

1. этиотропное лечение (антибактериальная терапия).

2. патогенетическое лечение (дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция)

3. посиндромная терапия.

Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных, при необходимости хирургического вмешательства — в хирургические отделения (палаты) для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд, из соски). В периоде выраженного токсикоза, особенно при диспепсии, дыхательной недостаточности, общее количество молока в суточном рационе детей следует уменьшить на 30—50% в течение 1—3 дней; можно перейти на дробное кормление или даже капельное введение молока через соску, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы внутрь) в интервалах между кормлениями; в тяжелых случаях растворы вводят парентерально

Антибиотикотерапия.

До получения бактериологического исследования используют комбинации:

- ампициллина (300—400 мг/кг/сут на 4-6 введений) с аминогликозидами (гентамицин, сизомицин по 7,5-10 мг/кг/сут или амикацин 22,5—30,5 мг/кг/сут на 3 введения).

- цефалоспорины (200 мг/кг/сут на 4 введения) с карбеницилином, аминогликазидами.

Антибиотики чаще применяют парентерально (в/м, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях — в/в). Неэффективность антибиотика требует его замены. Длительность одного курса антибиотикотерапии в среднем 7—14 дней; волнообразное и затяжное течение болезни является показанием к назначению нескольких последовательных курсов, при этом повторного введения одного и того же антибиотика следует избегать. Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта. При гнойном менингите антибиотики вводят в/м, в/в и эндолюмбально в больших дозах.

Иммунокорегирующая терапия.

-стафилококковый сепсис антистафилакокковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг в течение 7—10 дней в/м), переливание антистафилакокковую плазму—10 - 15 мл/кг ежедневно.

- грамотрицательная флора антисинегнойная, антипротейная или антиклебсиеллезную плазма в дозе 10 - 15 мл/кг в течение 3-5 дней ежедневно.

- вирусная этиология пентаглобин (IgG обогащенный IgM и IgA) 5 мг/кг/сут ежедневно в течении 3-х дней или через день.

Прогноз серьезный, летальность достигает 10— 20%.