При оперировании на органах нижнего этажа брюшной полости хирург проводит анестезию корня брыжейки тонкой кишки, расположенного по линии:

1) от селезеночного изгиба ободочной кишки до слепой кишки

2) от левой половины тела 1-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения

3) от левой половины тела 2-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения

4) вертикально вдоль поясничного отдела позвоночника

 

4. Наиболее выраженные артериальные и венозные сплетения полых органов брюшной полости располагаются в:

1) серозной оболочке

2) мышечной оболочке

3) подслизистой основе

4) слизистой оболочке

 

5. Внутрибрюшные грыжи могут возникать в следующих трех местах нижнего этажа брюшной полости, в соответствии с рас­положением брюшинных карманов:

1) позади двенадцатиперстно-тощего изгиба

2) в области илеоцекального угла

3) в области печеночного изгиба ободочной кишки

4) в области селезеночного изгиба ободочной кишки

5) позади брыжейки сигмовидной кишки

6) впереди брыжейки сигмовидной кишки

 

ТЕМА № 3 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА.

 

3.1. Тема: Оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Послойная топография передней брюшной стенки, её кровоснабжение и иннервация.

2. Лапаротомия, виды, характеристики.

3. Полость брюшины, её ход. Этажи брюшной полости. Сумки, каналы, синусы, углубления брюшной полости.

4. Топография органов верхнего этажа брюшной полости, их кровоснабжение и иннервация.

5. Топография органов нижнего этажа брюшной полости, их кровоснабжение и иннервация.

Целевые задачи

Студент должен знать: 1. Принципы ревизии органов брюшной полости. 2. Кишечный шов. Требования к ки-шечным швам, их классификация. Виды кишечных швов. 3. Операции на желудке и 12-ти перстной кишке. Хирургические доступы к ним. Гастростомия, виды, показания, техника. Гастроэнтеростомия, виды, показания. Ушивание перфоративной язвы желудка, показания, виды, техника. Ре-зекция желудка, показания, этапы, виды. Резекция желудка по Бильрот – 1 и Бильрот – 2, техника, их преимущества и недостатки, модификации. Ваготомия, виды, требования. Пилоропластика, показания, виды, техника. 4. Оперативные доступы к печени. Шов печени. Виды швов паренхиматозных органов. 5. Операции на жёлчном пузыре. Хо-лецистостомия, показания, техника. Холецистэктомия, показания, виды, техника. 6. Операции на поджелудочной железе. Доступы к поджелудочной железе. Острый панкреатит, классификация. Оперативные вмешательства при остром панкреатите. 7. Операции на кишечнике. Ушивание ран кишечника. Резекция кишечника, показания, виды межкишечных анастомозов. Резекция дивертикула Меккеля. Аппендэктомия, виды, техника. Колостомия, виды, показания.

Литература: 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г. 2. Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г. 3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г. 5. Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Студент должен уметь: 1. Производить ревизию органов брюшной полости при различной пато-логии. 2. Накладывать кишечные швы. 3. Выполнять гастростомию. 4. Ушивать перфоративную язву же-лудка. 5. Выполнять пилоропластику. 6. Накладывать швы на паренхима-тозные органы. 7. Выполнять холецистостомию. 8. Ушивать раны кишечника. 9. Выполнять аппендэктомию. 10. Выполнять колостомию.

Литература: 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г. 2. Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г. 3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г. 5. Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Задания для самостоятельной работы:

1. Назовите операции.

А –

 

 

Б –

 

Укажите различия между ними, их преимущества и недостатки.

 

 

2. Шов печени: требования к шву печени, виды, особенности.

 

 

3. Решите задачи:

 

Задача № 1:

 

У больного произошла перфорация язвы в пилорическом отделе желудка. При ревизии выявлено прободное отверстие до 0,5 см. в диаметре. Какова дальнейшая тактика хирурга? Назовите операции, которые можно выполнить при перфорации язвы желудка. Укажите оперативные доступы, применяемые при операциях на желудке. Какими швами ушивают прободную язву желудка?

 

Задача № 2:

 

У больного установлен диагноз прободная язва. Во время операции выявлено: на передней стенке 12-ти перстной кишки перфоративное отверстие до 1,0 см в диаметре, края плотные, инфильтрированные. Решено произвести ваготомию с пилоропластикой. Обоснуйте операцию анатомически.

 

 

Задача № 3:

 

При проведении холецистэктомии была пересечена правая печеночная артерия. Почему возникло данное осложнение? Какова дальнейшая тактика хирурга?

 

4. Назовите виды операций. Подписать под каждой картинкой этапы операций, преимущества и недостатки.

 

I.   ______________________________________________________

 

 

а –

 

б –

 

 

в –

 

 

г –

 

 

 

 

II.   ______________________________________________________

 

 

а -

 

б –

 

III. ______________________________________________________

 

 

 

а -

 

 

б –

 

 

в –

 

 

г –

 

д –

 

 

 

5 На рисунке представлены два вида холецистэктомии. Назовите их.

 

 

 

а –

 

б -

 

Объясните, какой из них предпочтителен? Почему?

Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Раны полых трубчатых органов ушивают в поперечном направлении:

1) из-за удобства работы

2) для лучшей адаптации слоев

3) во избежание сужения просвета

4) в силу сложившейся традиции

5) для сохранения перистальтики

2. Резекция тонкой кишки в качестве операции выбора применяется при ране тонкой кишки:

1) длиной 3-5 см

2) длиной более 1/3 окружности тонкой кишки

3) длиной менее 2/3 окружности тонкой кишки

4) длиной более 2/3 окружности тонкой кишки

5) зона ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров

3. Основные принципы швов паренхиматозных органов:

1) наложение редких швов в местах расположения наиболее крупных сосудов

2) использование П-образных швов, препятствующих прорезыванию тканей и способствующих сдавлению кровоточащих сосудов

3) захват в шов фиброзной капсулы во избежание прорезывания швов

4) использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов

5) включение в шов лоскута мышцы

4. При оперировании на органах нижнего этажа брюшной полости хирург проводит анестезию корня брыжейки тонкой кишки, расположенного по линии:

1) от селезеночного изгиба ободочной кишки до слепой кишки

2) от левой половины тела 1-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения

3) от левой половины тела 2-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения

4) вертикально вдоль поясничного отдела позвоночника

5. «Порочный круг» после выполнения переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза обусловлен:

1) изоперистальтическим подшиванием кишки к желудку

2) формированием «шпоры» на приводящей петле кишки выше анастомоза

3) подшиванием к желудку приводящего отдела кишки выше анастомоза

4) отказом в наложении дополнительного межкишечного соустья по Брауну

5) все варианты ответов неверны

3.2. Тема: Оперативные вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости.

 

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Анатомия тонкой кишки.

2. Анатомия брыжеечной части тонкой кишки.

3. Анатомия толстой кишки.

4. Анатомия брыжейки тонкой кишки.

5. Пазухи, каналы, синусы, складки и связки нижнего этажа брюшной полости.

Целевые задачи

Студент должен знать: 1. Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости, их сообщения с верхним этажом и тазом. 2. Топографическая анатомия тонкой кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 3. Топографическая анатомия толстой кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 4. Анатомическое различие тонкой и толстой кишок. 5. Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и строения. 6. Хирургическая анатомия толстой кишки. Особенности кровоснабжения и строения. 7. Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка. 8. Иннервация органов брюшной полости: симпатический ствол, аортальное брюшное сплетение, поясничное сплетение.

Литература: 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г. 2. Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г. 3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.. 5. Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Студент должен уметь: 1. Препарировать сосуды нижнего этажа брюшной полости. 2. Формировать различные виды межкишечных анастомозов.

Литература: 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г. 2. Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г. 3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г. 5. Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Задания для самостоятельной работы:

 

1. Перечислите виды межкишечных анастомозов в приоритетной последовательности (от лучшего варианта к худшему). Обоснуйте свое мнение.

 

 

2. Объясните, что такое «критическая точка Гриффитса» и «критическая точка Зудека».

 

3. Передний впередиободочный и задний позадиободочный гастроэнтероанастомозы. В чем их существенные различия? Какой из них технически сложнее? Каковы возможные осложнения переднего впередиободочного и заднего позадиободочного? Зарисуйте эти анастомозы.

 

 

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз

 

 

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз

 

 

 

 

 

4. Решите задачу:

 

Задача № 1:

При проведении экстренной лапаротомии у больного В., 56 лет, обнаружен некроз левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей кишки и сигмовидной кишки. Укажите, причину возникновения нарушен кровоток? Дайте анатомическое объяснение.

 

 

Задача № 2:

Больному К., 18 лет, выполняют аппендэктомию. Оперативный доступ – косой переменный кулисный разрез по Н.М. Волковичу- Дьяконову. К лапаротомной ране прилежит стенка толстой кишки. При осмотре этой кишки хирург обратил внимание на большое количество сальниковых отростков. Салфеткой в зажиме Микулича он отвел эту часть толстой кишки влево. Укажите, какой отдел ободочной кишки прилежит к лапаротомной ране? Где может располагаться слепая кишка с червеобразным отростком?

 

 

Задача № 3:

Больному Ц., 67 лет, произведена резекция поперечной ободочной кишки. Наложен межкишечный анастомоз. В послеоперационном периоде у больного возникло ущемление большого сальника в области анастомоза. Какой этап резекции кишки не выполнен?

 

 

5 Назовите операцию. Объясните этапы.

 

 

 

 

 

I –

 

 

II –

 

 

III –

 

 

IV –

 

 

V –

 

 

VI –

 

 

VII –

 

 

VIII –

 

 

 

6 Подписать картинки.

 

 

 

а -

 

 

б -

 

 

в –

 

 

г –

 

 

д –

 

 

Объяснить, почему подвздошная кишка должна осматриваться на протяжении 1 м от илеоцекального угла?

 

 

7 Назовите операцию, показания к ней, этапы.

 

 

 

а –

 

б –

 

в -

 

В чем преимущества данной методики?

Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Техническим недостатком энтероэитероанастомоза «конец в конец» при сравнении с соустьем «бок в бок» может быть:

1) сложность формирования задней губы анастомоза

2) сужение просвета анастомоза

3) сложность формирования передней губы анастомоза

4) низкая прочность анастомоза

5) низкая асептичность анастомоза

2. При резекции тонкой кишки производится рассечение ее в косом направлении (модификация Моделунга) для:

1) уменьшения интраоперационной кровопотери

2) улучшения кровоснабжения свободного края кишки в зоне анастомоза

3) увеличения поперечного сечения анастомоза

4) удобства наложения анастомоза

5) сохранения перистальтики тонкой кишки

3. Для ушивания передней губы анастомоза при резекции тонкой кишки по типу «конец в конец» используется сквозной шов по:

1) Шмидену

2) Альберту

3) Н.И. Пирогову

4) Жели

5) Черни

4. При наложении кишечного шва герметичность его создает обо­лочка кишки:

1) слизистая

2) подслизистая основа

3) мышечная

4) серозная

5) мышечная и серозная

5. При выполнении кишечного шва прочность его создает оболоч ка кишки:

1) слизистая

2) подслизистая основа

3) мышечная

4) серозная

5) слизистая и серозная