Почему зависимость – не болезнь

 

В своем современном виде модель зависимости как болезни утверждает, что зависимость – это хроническая рецидивирующая болезнь мозга. Как таковая она характеризуется изменениями в головном мозге, особенно в полосатом теле, обусловленными регулярным захватом дофамина в ответ на прием наркотиков и других психоактивных веществ. Также она характеризуется изменениями в префронтальной коре, некоторые области которой, отвечающие за когнитивный контроль, утрачивают связи с полосатым телом и нередко часть синапсов по мере прогрессирования зависимости. Это значительные изменения. От них нельзя отмахнуться. И модель болезни – это единственная логически согласованная модель зависимости, которая действительно учитывает мозговые изменения, регистрируемые в сотнях лабораторных экспериментах, описанных в тысячах научных статей. Она, безусловно, объясняет нейробиологию зависимости лучше, чем модель «выбора» и другие ее соперницы. Кроме того, у этой модели есть и реальная клиническая польза. Она обосновывает чувство беспомощности, которое испытывают многие зависимые, и позволяет им избавиться от чувства вины и стыда, подтверждая, что они не в состоянии сами справляться со своим состоянием. И она объясняет невероятную устойчивость зависимости и подверженность зависимых срывам. Она даже демонстрирует, почему «выбор» не дает ответы на все вопросы: выбор управляется мотивацией, которая управляется дофамином, а дофаминовая система при зависимости предположительно повреждена (= больна).

Тогда почему нас не должна устраивать модель болезни?

Главным образом потому, что каждый опыт, повторенный достаточное количество раз по причине своей мотивационной привлекательности, изменяет нейронную сеть полосатого тела (и расположенных рядом областей), адаптируя выработку и поступление дофамина. Но мы же не говорим, что заболели, придя в восторг от Парижа, влюбившись или став фанатом местной футбольной команды. Каждый подкрепляемый опыт строит собственную сеть синапсов в полосатом теле и вокруг него (в том числе и в ОФК), и эти сети продолжают получать дофамин из источника в среднем мозге. Это справедливо для Парижа, романа, футбола и героина. По мере того как мы предвосхищаем и проживаем эти события, каждая синаптическая сеть усиливается и оттачивается, так что захват дофамина осуществляется все более избирательно, вместе с идентификацией вознаграждений и формированием привычек. Префронтальный контроль обычно не изучается, когда дело касается путешествий или футбола, но из лабораторных экспериментов и из примеров реальной жизни мы знаем, что привлекательные цели часто перевешивают самоконтроль. Мы знаем, что истощение эго и сиюминутная привлекательность – естественные процессы – уменьшают координацию между префронтальными системами контроля и мотивационным ядром мозга (как я его называю). Хотя привычки зависимости укореняются сильнее, чем многие другие, нет четкой демаркационной линии между зависимостью и регулярным достижением других привлекательных целей, ни в действиях, ни в функционировании мозга. Лондон вам больше не нужен. Все мысли о Париже. Хорошая еда, секс, музыка... все это вас больше не заводит. А вот кокаин – определенно.

И как же нам узнать, какие непреодолимые влечения и сильные желания можно рассматривать как «болезнь», а какие считать частью нормального опыта и нормального изменения мозга? Необходима какая‑то точка отсчета. Не просто количество вырабатываемого дофамина, не степень специфичности того, что приносит удовлетворение, не просто наличие или отсутствие когнитивного контроля «сверху вниз»: все это растяжимые категории. Они не приводят к формированию двух дискретных классов: болезнь и неболезнь. Некоторые признанные специалисты предлагают говорить о болезни в том случае, если наркотик, алкоголь или поведение серьезно вредят жизни человека. Но опять же, где провести черту? Любовник, который вас заводит, может быть женат. А спортивные фанаты часто враждуют между собой, попадают под арест и игнорируют семейные обязанности, когда полностью включаются в игру. Опять же, «зависимость» не вписывается в какой‑либо физиологический штамп, например «болезнь». Она не вписывается в какую‑либо социальную категорию, например «фанат» или «любовник». Это слово просто описывает регулярное достижение целей, обладающих высокой привлекательностью, когда прочие цели теряют свое очарование, плюс мозговые изменения, которые прессуют этот цикл мыслей и действий в хорошо заученную привычку. Другими словами, мало смысла в том, чтобы называть зависимость болезнью, так как «болезнь» и «норма» – это широкие, пересекающиеся категории, границы которых устанавливают психиатры, не имеющие доступа к индивидуальному опыту или индивидуальному мозгу.

Головной мозг изменяется в результате любого обучения, и тем быстрее, чем сильнее мотивация на повторение определенного опыта. Такие изменения ведут к формированию привычек – на нейронном и поведенческом уровнях, которые возобновляются и стабилизируются сами, без посторонней помощи. Эти привычки заменяют другие, менее привлекательные виды деятельности. Просто таким образом устроен наш мозг; таковы грубые средства эволюции, призванные заставить его работать с максимальной отдачей. Как и прямохождение_; это не лучший результат эволюции; который иногда ведет к боли и страданиям. (Эволюция никогда особенно не заботится об отсутствии у подопечного страданий.) Но ни боль в спине; являющаяся следствием прямохождения; ни зависимость не описываются корректно понятием «болезнь». Изменение мозга – даже очень серьезное – не обязательно означает, что с ним что‑то не в порядке. Однако оно может предупреждать о том, что человек не использует свой мозг по максимуму, слишком часто пускаясь на поиски одного‑единственного важного вознаграждения, упуская из виду другие, которые теряют для него значимость.

 

Зависимость без веществ

 

Один из самых грандиозных пробелов современного понимания зависимости как болезни заключается в том, что поведенческие зависимости могут быть не менее тяжелыми, чем зависимости от химических веществ. Политическая линия NIDA, АМА и Американского общества зависимостей десятилетиями остается неизменной: зависимость преимущественно вызывается злоупотреблением ПАВ (психоактивными веществами). Но если это так, то почему зависимость от просмотра порнографии, секса, интернет‑игр, еды и азартных игр настолько широко распространена? И почему для этих видов зависимости характерны почти такие же паттерны активации мозга, как и для наркозависимости (в том числе гиперактивация полосатого тела при наличии стимулов и сильного предвкушения, а также деактивация некоторых префронтальных областей, когда потакание своим желаниям берет верх)?

Может показаться удивительным; но в последней версии DSM термина «зависимость» (addiction) в связи с наркотической и алкогольной зависимостью вы не увидите. В ней она названа «расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ» (substance‑use disorders (SUD)). Но давайте не будем церемониться со словами: расстройства, вызванные употреблением, – это точно то же самое, что большинство из нас подразумевает под «зависимостью». И наоборот, в последнем DSM азартные игры фигурируют как зависимость. Значит ли это, что азартные игры вызывают большую зависимость, чем героин? И в список было добавлено «расстройство, связанное с сетевыми играми», в качестве «состояния, требующего дальнейшего изучения». Иными словами, составители списка толком не знали, как его надо назвать, но пришли к выводу, что это примерно то же самое, что кристаллический мет. Психиатры, продолжающие дополнять и уточнять карту психических расстройств, так же растеряны, как и их пациенты. Или, выражаясь мягче, психиатры начинают осознавать, что проблемы зависимости нужно рассматривать с точки зрения паттернов поведения, а не конкретных веществ. Это шаг в правильном направлении.

Люди выполняют многие действия с определенной регулярностью и мало их контролируют, так как эти действия обладают высокой привлекательностью. Под это описание подпадает все, от транжирства до чрезмерной родительской опеки и джихадизма. Но есть одно совершенно нормальное человеческое состояние, которое мы в большинстве своем считаем воплощением слепого желания и неутомимого стремления: влюбленность. Влюбленные одержимы своим объектом любви, преувеличивают его положительные качества и избегают думать о возможных последствиях. Романтическая любовь (но и родительская любовь, и даже патологические формы любви, например фетишизм, садомазохизм и т. д.) легко может стать компульсивной, тяжело поддающейся контролю и сфокусированной на том, что есть сейчас, без размышлений о долгосрочном прогнозе. Параллели с зависимостью очевидны, по крайней мере в сфере психологии и поведения.

Но и в сфере нейробиологии наблюдаются заметные сходства. Ученые согласны в том, что «повышенный уровень дофамина влияет на концентрацию внимания на любимом человеке и склонность любящего считать любимого уникальным человеком».[41] Несколько исследователей занимались изучением связи между любовью и зависимостью. Джеймс Баркетт и Ларри Янг составили обзор почти всех доступных статей. Подчеркивая, что «все известные наркотики вызывают выброс дофамина в прилежащее ядро», они подытоживают все наши знания о нейрофизиологии формирования пар у млекопитающих следующим образом:

 

Мезолимбический дофамин [который в конце концов поступает в полосатое тело], и особенно дофамин области прилежащего ядра, играет важную роль в формировании стабильных пару степных полевок, причем точно такую же, как и при формировании наркотической зависимости. Доказано, что у грызунов спаривание вызывает выброс дофамина в прилежащем ядре. <...> У степных полевок формирование стабильных пар из спаривающихся партнеров не происходит, если <...> блокированы дофаминовые рецепторы в прилежащем ядре <...> Более того, неспецифической активации дофаминовых рецепторов в прилежащем ядре достаточно для образования стабильной пары, даже если спаривания не происходит.[42]

 

Параллели между любовью и зависимостью, которые можно обнаружить на уровне нейробиологии или поведения, гораздо сложнее, чем показано в этом резюме научной статьи. А поскольку очень мало видов млекопитающих хоть немного моногамны, нам приходится полагаться на маленьких пушистых зверьков, чтобы получить необходимые факты. Однако после ознакомления с результатами огромного количества исследований Баркетт и Янг пришли к такому выводу:

 

На начальной стадии зависимости собираются большие объемы сенсорной информации об объекте зависимости. При наркотической зависимости такая информация касается вкусов и запахов, а также ощущений от употребления данного конкретного наркотика и контекста, в котором наркотик употребляется. При зависимости от партнера такая информация носит в основном социальный характер: взгляды, прикосновения, слова, запах, телосложение и лицо, а также сексуальный опыт. Когда эти ранние взаимодействия с объектом зависимости приводят к положительным результатам, дофамин секретируется в прилежащем ядре, работа которого повышает значимость всех этих положительных стимулов, предвещающих вознаграждение.[43]

 

Итак, любовь и зависимость характеризуются одинаковыми психологическими и нейробиологическими признаками, и можно даже вслед за авторами статьи использовать термин «зависимость от партнера». По‑видимому, такая зависимость свойственна многим парам. В свою очередь, люди, поборовшие зависимость от психоактивного вещества, часто описывают свою привязанность к нему как чувство влюбленности. Брайан жаловался, что отказаться от мета было для него все равно что повернуться спиной к лучшему другу или любимой. Для него эти потери были равнозначны. Он даже считал мет равноценной заменой Веры, женщины, которую он любил много лет. Теперь ему предстояло пережить процесс разрыва второй раз.

Не думаю, что к этому сравнению можно что‑то добавить. Если зависимость – это болезнь, то, очевидно, болезнью является и любовь.

Вот вкратце еще несколько причин не причислять зависимость к болезни:

● Регистрируемые изменения мозга, характерные для состояния зависимости, обычно исчезают, когда люди перестают употреблять наркотик. (Хотя можно возразить, что незначительные изменения мозга остаются – как и у бывших влюбленных.) Это справедливо и для не связанных с приемом ПАВ зависимостей; поэтому любые изменения мозга не имеют ничего общего с веществами как таковыми.

● Уменьшение числа синаптических связей в определенных областях префронтальной коры часто рассматривается как железное доказательство того, что зависимость – это болезнь. Но все, что здесь происходит, это удаление избыточных нейронных связей, а этот процесс является одним из двух основных двигателей нормального развития коры головного мозга; он является результатом обучения и повышает эффективность работы нейронной сети.

● Факторы, предрасполагающие людей к развитию зависимости, носят психологический, а не физиологический характер. Роль генетики значительно преувеличена, а роль опыта (включая жизненные события и качество жизни) часто недооценивается.

● Психологические и средовые параметры предрасположенности гораздо больше связаны с тем, как мы воспринимаем мир вокруг нас, а не с тем, каким он в действительности является. Но болезни возникают в результате воздействия каких‑то факторов, а не их восприятия.

● Сильное влечение к вызывающим зависимость веществам и действиям – это ответ на психологический стресс, например социальную изоляцию или повторяющиеся негативные эмоции. Исследования «крысиного парка развлечений» показали, что даже крысы добровольно отказываются от наркотиков, когда их социальная жизнь становится разнообразной, как отказалось большинство ветеранов Вьетнама; вернувшихся домой после войны.

● Лекарственные препараты убирают симптомы отмены, которые кратковременны для некоторых наркотиков и отсутствуют у других, но снижают тягу только на тот период, когда они находятся в крови. Они подавляют влечение, заменяя те химические вещества, к которым развилась зависимость, на другие, близко связанные с ними и также способные вызывать зависимость.

● Исключением могут быть препараты, которые разрушают дофаминовую систему. Но блокирование «круговорота» дофамина также притупляет эмоции, либидо, настойчивые усилия, направленные на достижение или желание чего‑либо, желание стремиться к чему‑то. Это побочный эффект многих антипсихотических препаратов.

● Лечебные центры, которые строят план выздоровления вокруг признания зависимости болезнью, используют лекарства почти исключительно для смягчения симптомов отмены. Затем они переходят на 12‑шаговые программы, которые не имеют ничего общего с медициной.

● Многие специалисты, занимающиеся зависимостями, считают, что самые эффективные методы направлены на когнитивные и мотивационные процессы, такие как решимость, глубокие размышления о сути проблемы, сила воли и прощение себя. Нет болезни, которую можно остановить, способствуя таким процессам.

● Социальные факторы, такие как поддержка и любовь, а также осознание имеющихся проблем с помощью медитации, тоже доказали свою эффективность. Опять же, эти факторы и приемы не могут избавить от болезни (насколько нам известно).

 

Если не болезнь, то что?

 

В главе 2 я довольно подробно описал, как мозг изменяется по мере того, как развиваются люди (и формируются их привычки, их личность). Повторение конкретного опыта изменяет синаптические сети. Это создает петлю обратной связи между опытом и изменением структуры мозга, которые теперь влияют друг на друга. Новые паттерны синаптических соединений поддерживают сами себя, как дорожки, оставляемые ручейками дождя на аллеях парка. Мораль? Структурные изменения мозга превращаются в привычные паттерны функционирования мозга, которые, в свою очередь, фиксируются как психические привычки. Самый привлекательный опыт повторяется чаще всего, с наибольшей надежностью, и по‑настоящему изменяет синаптические пути, а не просто проходит по ним. Вообще желание – это эволюционное средство, призванное заставлять нас регулярно достигать поставленных целей. Интенсивные и повторяющиеся желания, естественно, изменяют темп обучения. Они ускоряют прохождение цикла обратной связи между опытом и изменением мозга.

Ускоренное обучение не может не формировать устойчивые привычки, такие же как те, что составляют зависимость, по нескольким причинам.

● Желание концентрирует внимание, в первую очередь за счет активации связей между полосатым телом и другими частями мозга. Желание + внимание = привлекательность; привлекательность порождает заинтересованность и повторение и, следовательно, научение.

● Петля обратной связи, цикл которой ускорен, генерирует все больше и больше того, что она генерирует (что бы это ни было), и ее темп еще больше возрастает. Это нарастает как снежный ком.

● Любой процесс развития, который был должным образом подстегнут, обгоняет своих соперников. Так как синапсы слабеют и исчезают, когда перестают использоваться, и так как цели, связанные с зависимостью, реализуются за счет других целей, привычки зависимости захватывают в плен привычки, несогласующиеся с зависимостью, – такие как великодушие, искренность и сочувствие.

● Зависимость предлагает очень желанные вознаграждения, которые быстро сходят на нет, в результате чего желание быстро возгорается с новой силой.

Давайте поподробнее остановимся на последнем пункте. Мы знаем, что синаптические паттерны укрепляются с каждым повтором одного и того же опыта, будь то игра на пианино, выпекание хлеба или курение крэка. И мы знаем, что повторение, поддерживаемое сильной мотивацией, это самая главная движущая сила формирования новых синапсов. Каждый раз, когда желание порождает очередную погоню за наркотиками, выпивкой, порно или азартной игрой, оно вносит усовершенствования в сеть синапсов, которая цементирует зависимость. Представьте себе долгожданное вознаграждение; которое действует всего несколько часов. Исчезая; оно оставляет вместо себя чувство потери; разочарование и часто депрессию. Естественно; желание разгорается снова и принимает форму влечения; или тяги_; и цикл с большей долей вероятности повторится.

В этом смысле зависимости основываются на недобросовестной рекламе. Полосатое тело находится в остром предвкушении обещанной нашими желаниями и фантазиями роскоши. Но кайф никогда не бывает так хорош; как нам было обещано; и, что хуже, он не длится долго. Для Брайана это были искрящиеся кристаллы метамфетамина в трубке, которую он курил до изнеможения. Для Джонни стакан рома с позванивающими кубиками льда – вплоть до бессознательного состояния. Элис после каждого эпизода обжорства ждали серьезное физическое недомогание и пронзительный стыд. При этих и других видах зависимости удовольствие быстро затухает, когда наркотик начинает выветриваться, от алкоголя начинает клонить в сон, деньги расходуются, а сексуальные изыски становятся скучны. А затем... оно снова тут, зовет нас, через несколько часов или на следующий день. Мы вновь наслаждаемся обломками вознаграждения, за которыми вновь следуют чувство утраты и обновленная тяга. Когда костер желания загорается так часто, одни и те же нейронные пути углубляются снова и снова. Результатом является ускоренное обучение.

Однако начальная стадия зависимости далеко не всегда выглядит как ускоренное обучение. Истории жизни Брайана и Донны подтверждают, что люди могут принимать наркотики долго, прежде чем разовьется зависимость. В первоначальный период развития зависимости и у Брайана и у Донны было не так уж много мотивационных поводов для приема наркотиков. Брайан пытался оставаться бодрым и бодрствовать; чтобы успеть все сделать по работе; а Донна очень долго принимала викодин для облегчения боли, прежде чем начала принимать его для удовольствия. Тем не менее и Брайан и Донна достигли решающей точки, в которой кривая научения круто пошла вверх. У Донны таких решающих точек было несколько, поскольку между ее штормами с кражей лекарств были периоды затишья. Спираль научения пошла раскручиваться быстрее, и множественные поведенческие и нейронные изменения начали накапливаться по принципу снежного кома, когда Донна и Брайан стали принимать наркотики ради ощущений, которые те давали, а не как средство для достижения какой‑то цели. Именно тогда желание вступило в свои права, и поиск наркотиков затмил все остальные цели. Тогда их жизни начали рушиться. Начальная стадия зависимости обязательно включает одну или несколько фаз ускоренного научения, но она тем не менее может долгое время развиваться очень медленно. Поэтому я назвал эту стадию стадией «глубокого научения». Этим термином я описываю общий профиль научения, характерный для формирования зависимости, который включает периоды быстрого изменения, инерции и временной ремиссии (в медицинском смысле). Обратите внимание, что этот профиль (см. рис. 2) напоминает стандартную кривую научения, взятую «из реальной жизни».

Желание возглавляет список эмоциональных состояний, стимулирующих научение. Но мы должны помнить, что отрицательные эмоции, например тревога и стыд, активизируют синаптические конфигурации ничуть не хуже. Это такие конфигурации, которые укрепляют сами себя в ходе развития, как при перерастании депрессивной или тревожной предрасположенности в расстройство. Здесь зависимость не сильно отличается от других неудачных направлений личностного развития: самоподкрепляющаяся привычка, основанная на сильных эмоциях, испытываемых регулярно. Что особо важно, такие последствия развития личности, которые мы рассматриваем как личностные изменения и зависимость, могут формироваться одновременно, друг из друга и поддерживая друг друга. Синаптические сети не только самоподдерживающиеся, но и взаимоподдерживающиеся, поскольку мозг любит сохранять структуры и накапливать ресурсы, как и все живые существа.

 

Рис. 2. Глубокое научение: профиль начальной стадии зависимости с фазами ускоренного научения, периодов стабильности и случайных незначительных улучшений

Мотивационный трамплин формирования привычек лежит прямо в центре мозга, внутри коры, вокруг среднего мозга. Это «мотивационное ядро», состоящее из полосатого тела, ОФК и миндалины. Изменения структуры нейронной сети этих регионов происходят, когда животные постоянно мотивируются на получение чего‑либо или избегание чего‑либо – голодные грызуны, кричащие младенцы и сексуально озабочен ные подростки. Перестройка сетей в этих областях обусловлена прежде всего тем, что дофамин поступает в них и захватывается нейронами при появлении целей с высокой привлекательностью, что создает все крепче затягивающуюся петлю обратной связи между желанием и приобретением, между «хочу» и «получаю». Когнитивные аспекты формирования привычки основаны, по‑видимому, на столь же масштабной перестройке синаптической сети коры. Ошибки выбора и планирования, смещение акцентов внимания, а также ложная оценка имеющихся возможностей объясняются изменениями коры, протекающими синхронно с изменениями в только что упомянутых мотивационных регионах. Короче говоря, сильные эмоции, направленное внимание и когнитивные адаптации используют друг друга и вместе оставляют глубокие отпечатки на нейронной ткани. Так мозг меняется в ходе развития и так формируются привычки.

Итак, что же такое зависимость? Это привычка, которая развивается и довольно быстро начинает поддерживать сама себя, когда мы регулярно достигаем одной и той же цели, обладающей для нас высокой привлекательностью. Или, одним предложением, мотивированное повторение, которое влечет за собой глубокое научение. Поведенческие паттерны зависимости развиваются быстрее и укореняются глубже, чем другие, менее привлекательные привычки. Это следствие сильной притягательности, которая мотивирует нас на повторение одних и тех же действий, особенно когда они оставляют после себя страстное желание получить еще и другие цели теряют свою привлекательность. Нейробиологические механизмы этого процесса затрагивают многие области мозга, образуют паутину, которая удерживает зависимость на месте. Часто эмоциональный кризис в детстве или подростковом возрасте приводит к поиску вознаграждений, которые могу дать облегчение или комфорт на какое‑то время, но могут и вызвать зависимость. Зависимость – это дом со многими дверьми. Как бы зависимость ни начиналась и ни заканчивалась, она представляет собой состояние постоянно возвращающегося желания достичь одной конкретной цели, которое пускает глубокие корни в нейронный фундамент человеческой личности.

 

Почему желание?

 

Общеизвестно, что зависимость характеризуется сильным желанием и узконаправленным фокусом внимания, которые связываются друг с другом прочно и надолго или часто возвращаются вместе. Это не должно удивлять, так как сильное желание всегда завладевает вниманием и удерживает его. Вообще у этого динамического дуэта есть название: притягательность. Беглый взгляд на мозг покажет нам, что желание, порожденное захватом дофамина в полосатом теле, завладевает вниманием в форме ожидания – внимания к тому, что будет дальше, что мерцает в синапсах ОФК. Цепи, соединяющие эти структуры, разрастаются, как плющ, когда зависимость закрепляется. Вкупе с миндалевидным ядром, которое вызывает ярко выраженные эмоциональные всплески, эта нейронная ассамблея работает как мотивационный двигатель зависимости.

Но давайте предположим, что значимость желания как мотивационного состояния превалирует над значимостью других таких состояний. Желание заслуживает большого уважения, посмотреть хотя бы, какую нейронную территорию отвела ему эволюция. Вспомните о вилке с макаронами, поднесенной ко рту Сосредоточьтесь на том, куда во время еды направлено ваше внимание. Когда еда почти у вашего рта, внимание, по крайней мере частично, направлено на нее. В этот момент внимание связано с целью доставить еду по назначению туда, куда она направляется. И вы чувствуете желание, по крайней мере до какой‑то степени. Если бы его не было, не было бы смысла продолжать есть. Опять же, желание и внимание сливаются воедино. Но когда еда уже во рту, внимание переключается на что‑то другое: вы возвращаетесь к разговору или книге, которую читаете, или к телепрограмме, которую вы смотрите. Количество внимания, уделяемое вкусу пищи во рту, это капля в море по сравнению с вниманием, которое вы уделяете тому, чтобы пища туда попала.

По иронии судьбы, хотя это немного печально, удовольствие – незначительная часть общего процесса еды, даже когда вы едите что‑то особенно вкусное. Желание и ожидание составляют большую часть процесса: обеспечение реализации – вот основное действие. На самом деле, такое неравномерное распределение идеально. С точки зрения эволюции фокусировка внимания на удовольствии должна быть практически равна нулю. Как только еда оказалась во рту – всё, вы больше ничего не можете сделать, чтобы повысить свои шансы на выживание и произведение потомства на свет. Но с точки зрения эволюции крайне важно, чтобы еда оказалась во рту, и на это нас толкает желание. Если бы вы не были глубоко заинтересованы, полны решимости и сфокусированы на том, чтобы пища оказалась во рту, на вашем выживании можно было бы поставить крест.

Полосатое тело – это крупная сложная структура, назначение которой состоит в преследовании и достижении целей за счет руководства вашим поведением и различными видами желания: импульсивностью, компульсивностью, потребностью и влечением. Каждый из этих видов желания может быть сгенерирован отдельным участком полосатого тела или их совместной активностью, основанной на метаболизме дофамина. Удовольствие же достигается за счет работы относительно небольшого участка мозга (размером около кубического сантиметра, по оценке нейробиолога Кента Берриджа), который включает небольшую часть полосатого тела и активность которого базируется на совершенно другой биохимической основе.

Итак, желание – это действительно важная шишка во всех действиях, направленных на достижение цели. И зависимость не исключение. Критически важная роль желания в работе головного мозга исследовалась в лаборатории Берриджа более десятилетия. Берридж первым начал утверждать, что для зависимости важно то, что человек испытывает желание, а не то, что он нечто любит и предпочитает: важно именно желание, а не удовольствие. Однако другие нейро биологи пришли к такому выводу нескоро. Низкий уровень достигнутого удовольствия, характерный для зависимости, объясняет, почему Натали продолжала колоть героин, Брайан продолжал курить мет, а Джонни продолжал пить еще долго после того, как от костра удовольствия остался один почти потухший уголек. И почему курильщики редко говорят о получаемом от курения удовольствии – по крайней мере, после первой выкуренной за день сигареты. Даже удовлетворение в виде чувства испытываемого облегчения не задерживается в фокусе внимания надолго. Но стремление получить это облегчение, особенно если оно на какое‑то время оказалось недоступно, вырастает до колоссальных размеров.

Не то чтобы удовольствие не имело значения. Все фрукты содержат сахар, чтобы млекопитающие ели их и распространяли их семена. Довольствие хорошо подходит для вызова желания – я хочу больше! Но после того как эта связь установлена в акте первом, действии первом, аудитория обращает свое внимание почти исключительно на желание.

Биология желания помогает нам понять не только зависимость, но и то, почему зависимость не болезнь. Почему она, скорее всего, плачевный побочный эффект нормального нейробиологического процесса, который появился в эволюции, потому что был полезен.

 

Больное место

 

Я сравнил зависимости с амурными делами и показал, что у них много общих психологических и неврологических черт. И зависимость, и любовь загораются от влечения и приносят большое удовлетворение, пока не начинают приносить больше проблем, чем они того стоят. От них поразительно трудно отказаться, пока их последствия не начинают быть невыносимыми. И они удовлетворяют сильные эмоциональные потребности, иначе они не были бы столь привлекательными.

Зависимости всегда удовлетворяют эмоциональные потребности. Иногда это общечеловеческие потребности, например потребность в снятии стресса, в комфорте, удовольствии, саморекламе, потребность почувствовать связь с чем‑то или с кем‑то. Поскольку у всех нас есть эти потребности, каждый может стать зависимым. Но зависимость развивается с наибольшей вероятностью в связи с конкретными потребностями, характерными для конкретных личностей, с индивидуальными травмами, являющимися результатом болезненных, ранящих или дезориентирующих ситуаций в детстве или подростковом возрасте. Молодые люди не в состоянии контролировать конфликтную или хаотичную среду вокруг себя, и негативные эмоционально сложные состояния, такие как тревога и депрессия, обусловленные ими. Вообще, задача контроля этих негативных эмоций может быть крайне сложной. Наркотики и другие активности, вызывающие привыкание, предлагают мощное противоядие тому, что чувствуют эти люди, прогоняя чувство беспомощности и вытаскивая из депрессивной ямы, хотя бы ненадолго. Вот почему при анализе развития зависимости мы так часто находим психологические, социальные и физические неблагоприятные условия в ранние годы жизни. Модель зависимости как самолечения отражает эту связь и хорошо соответствует роли, которую я отвожу научению и развитию.[44]

Натали и Донна страдали депрессией в детстве. Депрессия Натали была реакцией на придирчивого отчима, общения с которым она не могла избежать. Депрессия Донны была обусловлена ее попыткой окуклиться, сохранить мир в хрупкой жизни семьи, где был алкоголик. Обе они жили с чувством страха перед противоречивым и угрожающим внешним миром. Обе были социально изолированы и носили маски дома и в школе. И у обеих развилось сильное влечение к опиоидам, которые с биологической и психологической точки зрения дают комфорт, безопасность и временную передышку. У матери Брайана были эмоциональные проблемы, она много бранила его и подавляла. Его детство исковеркано постоянными ожиданиями критических замечаний и бесплодными попытками обрести спокойствие. Метамфетамин предложил ему чувство собственной силы, поддержку и независимость – набор, который прекрасно компенсировал все то, чего ему не хватало в детстве. Джонни провел подростковые годы, прячась от сексуальных домогательств злодеев, сгорая от стыда из‑за ночного энуреза. Затем он обнаружил, что алкоголь притупляет чувство тревоги. Его страх и чувство неполноценности привели к цепочке учебного опыта: алкоголь снимает тревогу, чем больше ты пьешь, тем лучше себя чувствуешь.

Личностное развитие не что иное, как закладывание привычек для жизни в мире: привычки влечения, привычки саморегуляции, привычки для избавления от эмоциональных проблем, привычки для избегания острых ситуаций в нашей жизни. Поэтому зависимость можно считать ответвлением личностного развития, выросшим на почве из несбывшихся ожиданий и неудачных попыток реализовать желания. Низкая самооценка повышает нашу чувствительность к возможности почувствовать себя уверенно. Но когда зависимость становится главным в жизни, наши неадекватные ресурсы саморегуляции вынуждены разбираться с самой проблемной негативной эмоцией – тягой_; которую порождает сама зависимость. Тогда зависимость становится неудовлетворенной потребностью, затмевающей все остальные, и продолжает строить свою твердую раковину. Пока не появится необходимость найти радикально другие средства саморегуляции.

Доказательства влияния неблагоприятных условий в раннем возрасте на формирование зависимости встречаются в различных исследованиях, например в фундаментальном исследовании, проведенном совместно с центрами контроля заболеваемости (CDC) при участии 17 000 испытуемых – американцев среднего класса (это очень большая выборка). Изучалась связь между неблагоприятными условиями жизни в детстве (adverse childhood experiences (АСЕ)) и последующими физическими и психологическими проблемами. Майя Салавитц прекрасно изложила результаты, касающиеся зависимости, в онлайн‑журнале The Fix (он больше не выходит).[45] Показатель АСЕ вычислялся для каждого участника, на основании нескольких типов неблагоприятного опыта, полученного в детском или подростковом возрасте. Опыт включал физическое насилие, эмоциональное насилие, сексуальное насилие, алкоголизм в семье и хроническую родительскую депрессию (по меньшей мере, один из этих факторов наблюдался в каждой биографии, рассказанной в этой книге). Результаты были однозначные: чем выше показатель АСЕ, тем с большей вероятностью у человека развивалась алкогольная, наркотическая, пищевая или никотиновая зависимость (среди прочего). Два графика приведены на рис. 3.

 

Рис. 3. Графики, показывающие корреляцию показателей АСЕ с алкоголизмом (наверху) и инъекционной наркоманией (внизу). Из From V. J. Felitti, “Urspriinge des Suchtverhaltens‑Evidenzen aus einer Studiezu belastenden Kindheitserfahrungen” Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 52 ( 2003 ): 547‑559