Что зависимые должны знать об изменении мозга

 

Для различных видов зависимости, например зависимости от химических веществ и типов поведения, таких как азартные игры и переедание, характерны сходные изменения мозга. Мы предполагаем, что эти изменения нейронных сетей довольно универсальны; одинаковые результаты были получены в научных исследованиях по всему миру. Но чтобы попытаться по‑настоящему понять, что чувствуют зависимые люди и как они пытаются справляться с этими изменениями, мы должны послушать их истории.

Главы, в которых излагалась история зависимой от героина Натали и зависимого от мета Брайана, наглядно демонстрируют изменение мозга, лежащее в основе всех зависимостей: модификация синаптических связей в вентральном отделе полосатого тела и прилежащем ядре, подпитываемая дофамином, поступающим из центрального мозга в ответ на стимулы, связанные с конкретным вознаграждением. Захват дофамина становится все более и более зависимым от целей, связанных с зависимостью, так как одна и та же синаптическая сеть поддерживается волнами дофамина каждый раз, когда определенное вещество или действие воспринимается, запоминается или выполняется. Каждый последующий прием вещества или выполнение связанного с этим действия укрепляет эту сеть, пока не образуется четкая нейронная цепь, задача которой – обеспечить одно‑единственное вознаграждение: иди и получи! Тем временем другие вознаграждения просто больше не ищутся, и поэтому предназначенные для них сети приходят в запустение. В результате другие нейронные сети, которые нацелены на получение родительского одобрения, пиццы и просмотра любимого сериала, уже не могут составить достойную конкуренцию «наркотической» сети.

Неслучайно, что зависимость и любовь демонстрируют довольно схожую картину на МРТ. Интенсивность желания, преследование единственной цели и утрата интереса к прочим целям характерны как для первого, так и для второго состояния. И при любви, и при зависимости множественные связи между полосатым телом и другими участками мозга, например ОФК, позволяют желанию захватывать внимание, создавая и поддерживая влечение. И Натали и Брайан говорили о навязчивом характере их мыслей, их неспособности перестать думать о наркотиках и начать думать о чем‑то другом. Они не могли не думать о том, где сейчас их дилер и когда они встретятся. После того как их привычки, связанные с зависимостью, сформировались, четкие синаптические конфигурации продолжают порождать ожидания и мысли о том, какие будут ощущения от вещества и когда можно будет получить еще. Погнутая ложка, увиденная в ресторане, наталкивала Натали на мысли о героине; Брайан приготавливал первую трубку еще ночью, когда пытался уснуть. Брайан чуть ли не молился на мет. Натали возвращалась домой к героину после работы, как другие люди возвращаются к партнеру или домашнему животному.

В главах, посвященных Натали и Брайану, я не обсуждал компульсию как отдельную разновидность желания. (Там и без того было что обсудить.) И компульсия не была упомянута отдельно, как часть истории Донны. Но все эти биографии могут проиллюстрировать биологию зависимости не хуже, чем все остальное. Истории Натали, Брайана и Донны предполагают, что компульсия обычно развивается из более обычных (но интенсивных) форм желания, по мере того как зависимость все глубже пускает корни. Поиск наркотиков безусловно носил компульсивный характер для Натали, которая проверяла свой телефон каждые несколько минут в течение рабочего дня, ожидая звонка от Стива. И для Брайана, который чувствовал, что должен остановиться у дома дилера на пути к дочери. Донна упорно проводила свои рейды по поиску лекарств, даже когда риски были огромны, и ее ригидный ограниченный эмоциональный мир имел налет компульсии задолго до того, как она стала зависимой.

Возможно, компульсию следует рассматривать не как форму желания, а как жесткий, даже бездумный механизм контроля. Но с биологической точки зрения компульсия вытекает из целеустремленной активности прилежащего ядра. В результате регулярного достижения одной и той же цели волокна дофаминовых нейронов прокладывают себе дорогу из среднего мозга в полосатое тело, пока не достигнут его дорсальной (северной) оконечности. Затем поведение перестает управляться исключительно ожиданием вознаграждения и начинает преимущественно управляться намерением удовлетворить непреодолимое желание. Режим выпивки Джонни типичен для последней, компульсивной стадии зависимости. Он получал мало удовольствия и много страдал – эдакая добровольная пытка – каждый раз, когда заходил дальше двух первых порций. Самоотверженность, с которой Элис голодала, и приступы переедания, которых она впоследствии стыдилась и которые грозили разрушить ее брак, были в высшей степени проявлениями компульсии. Это неприглядные аспекты изменений мозга, которые тем не менее не нарушают классические правила человеческого обучения.

Как только полосатое тело устанавливает свою власть над дофаминовым насосом, мотивационный двигатель получает свободу действий. Затем формируются привычки, связанные с желанием, и остальной мозг приспосабливается под них. В фокусе внимания главы, посвященной Донне, была медиальная префронтальная кора (медиальная ПФК). Рассмотренная в этой главе картина нейронных преобразований, как и в других разделах этой книги, была представлена упрощенно, но так было сделано специально. Изменения мозга, формирующиеся при зависимости, затрагивают не только наше восприятие желаемого; они также лежат в основе того, как мы воспринимаем себя и других, как мы определяем и лепим свою личность. Пока Донна совершенствовалась в зависимости, она отточила заодно и свою способность лгать, получать удовлетворение от обмана и даже рационализировать и принимать свое падение – то, какой она стала. Изменения в ее медиальной ПФК, по всей очевидности, поддерживали сразу два различных паттерна личности: первый был нацелен на то, чтобы удовлетворять желания других, а второй был скопищем обид и демонстративного пренебрежения другими, а потому хорошо подходил для воровства и лжи. Можно вообразить себе две нейронные сети, которые не пересекались во время зависимости и cлились в одну сеть в процессе выздоровления Донны. Дело в том, что зависимость – это фаза индивидуального развития, и это применимо не только к привычкам, непосредственно связанным с зависимостью, но и к трансформации личности как целого. Недопустимо рассматривать зависимость, вынося ее за рамки развития личности, и недопустимо рассматривать развитие человека отдельно от его зависимостей.

Два уникальных психологических механизма делают зависимость особенно цепкой. В главе, посвященной Брайану, мы видели, как сиюминутная привлекательность (обесценивание далекого вознаграждения) приковывает внимание к немедленным вознаграждениям и обесценивает будущие блага. В главе, посвященной Элис, мы поговорили об истощении эго, поломке когнитивного контроля, при которой люди пытаются подавить свои чувства или блокировать свои импульсы на какое‑то время. Оба слабых места человеческой психологии естественны, оба характерны для животных, оба соответствуют конкретным паттернам нейронных связей. Сиюминутная привлекательность была продемонстрирована в знаменитом эксперименте с зефиром Уолтера Мишела: трехчетырехлетним детям говорили, что они могут съесть одну штучку, когда экспериментатор выйдет из комнаты, но если они подождут несколько минут до его возвращения, то им дадут сразу две штучки. Трехлетние дети чаще всего сразу съедали одну зефирину, упуская шанс съесть две. Четырехлетние дети были в состоянии подождать подольше. Однако на видеозаписях эксперимента (и многих его производных) истощение эго видно во всей красе. Многие дети и многие взрослые могут противиться искушению лишь до поры до времени. Через минуту или две после того, как они неотрывно смотрели на зефир, трогали его или даже облизывали, они теряли самоконтроль и сдавались на милость желанию.

Сиюминутная привлекательность – это узкий луч внимания, направленный на высокопривлекательную и незамедлительно доступную награду. Именно в этом состоянии зависимые оказываются день за днем, снова и снова. А виновником, опять же, оказывается дофамин полосатого тела. Одна из главных функций дофамина – помочь мозгу выделить доступные цели. Ближайшие цели – доступные цели, и нейронные сети полосатого тела растут с притоком дофамина, когда такая цель объявляется и кричит: вот она я! Волна дофамина развеивает привлекательность прочих целей: оставить достаточно денег на оплату няни или стать лучше, начиная со следующей пятницы. Но зависимые, которые не полностью поддались своей зависимости, – а таких большинство, – заручаются поддержкой префронтальной коры, помогающей им противостоять искушению сиюминутных целей. И они могут им противиться, хотя бы какое‑то время. Они сопротивляются, используя техники, которым их обучили консультанты, врачи, судьи, родители, короче, все и каждый. Борись! Сдерживайся! Однако исследования недвусмысленно указывают на то, что подавлять желания неправильно, поскольку это усиливает истощение эго. Самый лучший способ противостоять искушению – сместить фокус внимания и дать другую интерпретацию своему эмоциональному состоянию. Не нужно привязывать себя к мачте, чтобы вас не заманило пение сирен. Вы должны признать, что сирены несут смерть, и интерпретировать их песни как фоновый шум.

Конечно, дети со временем научаются когнитивному контролю, необходимому для сопротивления искушению. Они учатся видеть дальше сиюминутной привлекательности и становятся все более устойчивыми к истощению эго, и все это происходит более‑менее параллельно. Можно было бы сказать, что их сила воли просто укрепляется с возрастом, но это нам не сильно поможет. Больше информации нам дадут данные о тех изменениях мозга, которые сопровождают улучшение саморегуляции по мере взросления ребенка. Префронтальная кора претерпевает массивные изменения в период детского и подросткового возраста. Их можно описать следующим образом: более вентральные регионы (например, ОФК) созревают первыми, а более дорсальные регионы (например, дорсолатеральная ПФК) приходят в боевую готовность намного позже. Как я уже отмечал, дорсолатеральная ПФК созревает одной из последних, и ее способность к глубоким размышлениям и вынесению суждений развивается вплоть до момента, когда человек достигает двадцати с небольшим лет. Возможно, именно поэтому самые сложные формы саморегуляции, например переоценка собственных целей и расстановка приоритетов, должны ждать, пока подростковые годы не останутся позади. Высшие инстанции самоконтроля считаются выдающимися примерами совершенства синаптической сети мозга. И, как и другие достижения развития нервной системы, они во многом базируются на опыте, на накопление которого нужно время.

 

Потеря контроля

 

Согласно исследованиям, детская способность преодолевать сиюминутную привлекательность увеличивается с возрастом, от среднего детского до среднего подросткового периода. И как минимум в одном исследовании был сделан вывод о взаимосвязи увеличения этой способности с созреванием (левополушарной) дорсолатеральной ПФК.[46] Большое количество исследований показало, что взрослые справляются с сиюминутной привлекательностью за счет активации дорсолатеральной ПФК, чаще в левом полушарии. Одно из моих любимых исследований было недавно проведено Берндом Фигнером в Университете Неймегена в Голландии, где я сейчас работаю.

Фигнер использовал транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), процедуру, которая временно нарушает активность коры, чтобы посмотреть, как кора справляется с подверженностью человека сиюминутной привлекательности. Как показано на рис. 4, он сажал взрослых участников эксперимента перед экраном и размещал ТМС‑установку над лево‑ или правополушарной дорсолатеральной ПФК. Демонстрируемые слайды предоставляли возможность выбора между сиюминутными вознаграждениями низкой стоимости и будущими значительными доходами. Участники нажимали на кнопку, делая тот или иной выбор. Когда включенная установка была расположена над левым полушарием, участники выбирали сиюминутные вознаграждения чаще. Такого эффекта не наблюдалось, когда установка располагалась над правым полушарием. Другими словами, участникам эксперимента нужна была левополушарная дорсолатеральная ПФК, чтобы совладать с сиюминутной привлекательностью и выбрать будущие блага. Когда эта область была частично отключена, их интерес переключался на что‑то более близкое и доступное.[47] На следующих страницах я вернусь к вопросу о функции левополушарной ПФК, но вначале важно понять, какова роль дорсолатеральной ПФК в контроле импульсивного поведения «сверху вниз».

 

Рис. 4. ТМС‑установка, размещенная над левополушарной дорсолатеральной ПФК. С сайта http://jscms.jrn.columbia.edu

Истории Джонни и Элис – это истории мозга, изменявшегося под воздействием зависимости. Изменения касались не только мотивационной коры, но и дорсолатеральной ПФК – капитанского мостика. Как расценивать эти изменения? Дорсолатеральная ПФК становится гиперактивированной на ранних стадиях зависимости. Это по‑настоящему хорошо. Мне это очень нравится и я хочу продолжать это делать. Но мне нужно это контролировать. (Иначе я на это подсяду! Или вылечу в трубу...) Так что я буду только нюхать, но не колоться. Или буду пить только вечером, но никогда днем. Однако по прошествии какого‑то времени, при различных зависимостях и некоторых нарушениях пищевого поведения (включая эпизоды обжорства) дорсолатеральная ПФК функционально частично рассоединяется с полосатым телом. Капитанский мостик оказывается отрезан от управления мотивационным двигателем. И тогда употребление превращается в беспечного ребенка, не желающего слушаться взрослых. Причины такого рассогласования сложны и не до конца изучены. Но достаточно будет сказать, что привычки освобождаются от контроля со стороны вышестоящего органа, поскольку полосатое тело больше не просит содействия и перестает посылать просьбы об участии префронтальной коры в принятии решений. Где‑то в это время компульсия приходит на смену импульсу; функции контроля отходят дорсальной части полосатого тела, начальнику с самым низким уровнем интеллекта.

Как только человек погружается в зависимость, как в густой туман, его контроль, направленный «сверху вниз», отключается в ситуациях, когда звонит наркодилер или закрывается магазин, где продают алкоголь. Мотивационный двигатель продолжает реветь, а капитан на мостике тем временем возвращается к игре в покер. Связи между функциями утрачиваются, а это значит, что некоторые синаптические пути используются все реже и реже и в конечном итоге исчезают. Тогда утрачиваются связи между структурами мозга. Это объясняет уменьшение количества серого вещества при долговременной зависимости.

Как отмечалось выше, уменьшение числа синаптических связей – это нормальный процесс, сопровождающий развитие мозга. Он не указывает на наличие заболевания. Исследования показывают, что если одна и та же информация вводится в нейронную сеть многократно, некоторые связи удаляются для повышения эффективности работы сети как целого.[48] Однако зависимым людям сложно справиться с сиюминутной привлекательностью, так как их капитанский мостик оборвал связь с другими отделами мозга. Как и у участников эксперимента Фигнера, их дорсолатеральная ПФК уходит пить кофе, делая зависимых более восприимчивыми к сильным желаниям, которые им лучше было бы проигнорировать. Вдобавок ко всему, их полосатое тело перестает посылать правильные сигналы в вышележащие области мозга. Такое рассогласование не критично для мозга, претерпевающего метаморфозы в течение всей нашей жизни, но крайне неудачно для людей, пытающихся противостоять зову сиюминутных благ, чем бы они не являлись – онлайн‑играми или кокаином. Итак, дорсолатеральная ПФК необходима для преодоления сиюминутной привлекательности. И если эта область мозга уходит на отдых именно тогда, когда возникают подходящие условия для формирования зависимости, самоограничение вынуждено полагаться на более примитивные методы контроля. А эти методы – грубое торможение и подавление, которые могут предложить более вентральные регионы ПФК. Другими словами, чтобы не подчиняться властным командам компульсии, издаваемым дорсальной частью полосатого тела, зависимые люди вынуждены полагаться на детские по своей сути стратегии контроля: Я не буду! Я не буду! Я даже не буду об этом думать! (Или как в знаменитом слогане войны с наркотиками: Просто скажи нет.)

На деле это наихудший рецепт самоконтроля из возможных, поскольку он ускоряет истощение эго. Элис описывает свои попытки предотвратить приступ обжорства как попытки не думать о белой обезьяне. Не слишком эффективно. Теперь вспомните, что истощение эго также сопровождается рассогласованием между мотивационным ядром и дорсолатеральной ПФК, хотя это рассогласование между функциями, а не между структурами, оно происходит за часы, а не за месяцы. Итак, истощение эго ослабляет контакт между импульсом и самоконтролем, как и зависимость, и в основе и первого, и второго лежат одинаковые нейронные изменения, хотя с биологической и психологической точек зрения они развиваются за разные промежутки времени.

Подводя итог, сиюминутная привлекательность усиливает импульсы и переводит зависимость в компульсивную стадию, поддерживая привычки, связанные с немедленным получением желаемого. Тем временем неэффективные методы самоконтроля ускоряют истощение эго, освобождая эти привычки от остатков контроля дорсолатеральной ПФК– капитанского мостика. Со временем картина нейронных сетей префронтальной коры становится такой, какая бывает у детей, а не у взрослых. Истощение эго выигрывает очки, а сиюминутная привлекательность выигрывает матч. Эти мозговые изменения приобретают огромный размах и поддерживаются потерей альтернативных синаптических путей из‑за продолжающегося уничтожения «лишних» синаптических связей. С другой стороны, эти связи в любом случае не вечны. Уничтожение части связей позволяет мозгу постоянно обновлять свой репертуар. Уменьшение объема серого вещества в нескольких кортикальных зонах приводит к более эффективной, оптимизированной работе мозга – хотя какие‑то частности могут нам не нравиться, точно так же, как и в раннем подростковом возрасте. Но зависимость может быть кирпичной стеной или острым утесом; бешеный танец желания и самоконтроля означает страдания для многих и смерть для некоторых. В следующей главе я расскажу, как можно избежать трагических последствий долговременной зависимости за счет смены вектора желания, а не уничтожения его биологических основ.

 

Что остается?

 

В конце главы я хочу отойти от хорошо доказанных и многократно повторенных данных исследований нейробиологических основ зависимости, вступить на более умозрительную территорию и предложить некоторые уточнения нейронной карты зависимости, которую я начертил. Многих из нас учили, что два полушария головного мозга – левое и правое – выполняют различные функции. У каждого полушария своя точка зрения, свой язык, свои обязанности. Без сомнения, так оно и есть, но я до сих пор не рассказал о том, на чем конкретно специализируются полушария. Все довольно сложно. Давайте разделим кору по средней линии и подумаем, чем занято каждое полушарие, когда у людей развивается зависимость.

Левое полушарие отвечает за аналитическое мышление, планирование, связное мышление и язык/речь. Вообще язык – это необходимый код для всех этих «линейных» форм мысли. Инсульт или травма левополушарной ПФК затрудняет речь и жестикуляцию до полного их отсутствия. Это оставляет нас одних во внутреннем мире, без нормального общения. Это также затрудняет или делает невозможным планирование, формирование суждений или продуманное последовательное поведение. Левое полушарие помогает нам придерживаться запланированного курса и оптимизировать результаты. Правополушарная ПФК, напротив, не специализируется на речи. Она получает «значение» более спонтанно, обрабатывая информацию в целом, а не добывая его из фраз слово за словом. Часто считается, что правое полушарие обладает интуицией и более «эмоционально», возможно потому, что оно не может переключиться и перестать чувствовать также, как левое полушарие, которое анализирует ситуации или рационализирует проблемы. Так как правое полушарие не умеет думать последовательно, его чувство времени скорее циклично, чем линейно. Оно может специализироваться на повторяющихся временных паттернах, таких как переход от одного дня к следующему или смена времен года, но не на планировании временного промежутка, включающего прошлое, настоящее и будущее.

Мы видели, что зависимость ведет к рассогласованию между мотивационным ядром (полосатым телом, ОФК, миндалиной), где желание получает оформление, и дорсолатеральной ПФК, капитанским мостиком, отвечающим за способности различать, рассуждать, осознанно контролировать свое поведение. Мы также видели, что две ахиллесовы пяты зависимости – это сиюминутная привлекательность (обесценивание отсроченного вознаграждения) и истощение эго и что оба этих вредителя возникают из‑за одной и той же проблемы – относительно слабого участия дорсолатеральной ПФК в самоконтроле. Картину дополняют результаты только что рассмотренных нами исследований, которые указывают на дорсолатеральную ПФК левого полушария как на главное средство защиты от сиюминутной привлекательности, которое медленно развивается в детском и подростковом возрасте. К зрелому возрасту эта защита становится прочной и успешно держит оборону, когда взрослые решают отказаться от немедленного получения благ. Скорее всего, именно дорсолатеральная ПФК левого полушария начинает «ломаться» при длительной зависимости. Такие предположения делались в нескольких исследованиях, но достоверных экспериментальных данных пока нет. Если эта гипотеза окажется правдой, каким образом она поможет нам в объяснении зависимости?

Она поможет нам понять, почему зависимым людям сложно не поддаться сиюминутной привлекательности – у них нет чувства линейности времени. Будущего благополучия возможно достичь, только если человек в состоянии вообразить свое будущее. А для этого нужно чувство линейности времени – времени, которое движется вперед, как стрела. Но это чувство, за которое отвечает левое полушарие, может становиться довольно аморфным, когда дорсолатеральная ПФК этого же полушария оглушена напором желания, которое должно быть исполнено незамедлительно. Когда цели, связанные с зависимостью, становятся по большому счету единственными желаемыми целями, смотреть вперед, собственно, уже незачем, и становится не нужна способность предвидеть что‑либо в будущем. Значит, нам нужно что‑то особенное, какая‑то связь между «теперь» и «потом», чтобы мы могли пройти мимо манящей близкой цели ради возможности лучшего будущего. Это что‑то иногда называют волей. Например, блестящая книга Джорджа Эйнсли 2001 года об обесценивании отсроченного вознаграждения и роли этого процесса в формировании зависимости называется «Отказ силы воли» (Breakdown of Will). Из‑за того что сила воли отказывает нам, мы становимся подвержены дешевым спецэффектам ближней цели. И отказ может указывать на отсутствие связи между ПФК левого полушария и мотивационной корой.

Философы и нейробиологи неустанно твердят о существовании свободы воли, но все мы знаем, каково это – стремиться к чему‑то лучшему, чем то, что есть у нас сейчас. Мы знаем, что для этого нужны не только усилия, но и видение будущего – способность увидеть себя в ситуации, которая еще не существует. Дорсолатеральная ПФК – это единственная область мозга, сложная настолько, чтобы суметь представить будущее, оценить его и решить, стоит к нему стремиться или нет. Главная и особенная черта левого полушария – это дорсолатеральная ПФК, умеющая думать прямолинейно – думать наперед.

Чтобы реализовать заложенный эволюцией потенциал, мотивационному ядру нужны связи со многими другими областями мозга. Но из всех областей, которые помогают нам разобраться с соблазнами в этом сложном мире, важнее всего высшие слои («элита») префронтальной коры с их исключительной способностью сравнивать, оценивать, рассуждать и делать выбор. Связи между мотивационными лимбическими структурами и дорсолатеральной ПФК обычно развиваются и укрепляются не только в подростковом и раннем взрослом возрасте, но и в течение всей жизни, когда мы прельщаемся новыми благами. Зависимость изменяет эти связи, уводит их в тень. Пока зависимость существует, такая реконфигурация синаптических паттернов сохраняется. Затем, когда зависимости больше нет, мозг снова меняется, воссоединяя мотивационные двигатели с капитанским мостиком, с которого мы можем видеть горизонт.

 

Глава 9

ПОСЛЕ ЗАВИСИМОСТИ

 

Тема выздоровления после зависимости обсуждается довольно бурно. Профессионалы медицинской сферы считают лекарственные препараты наилучшей защитой. Имеющиеся на сегодняшний день лекарства подавляют приступы тяги, смягчают симптомы отмены и борются с сопутствующими проблемами, например с депрессией. Однако лекарственные средства далеко не безопасны. Они действуют только при регулярном приеме, и некоторые из них, наоборот, продлевают зависимость, хотя и немного под другой личиной. Другие подходы к проблеме выздоровления в целом основаны на одном из следующих способов мышления: либо «просто скажи нет» – то есть стисни зубы, подави влечение и сохраняй сцепление с дорогой, либо культивируй в себе открытость, размышляй и меняй угол зрения. Как правило, в реальной жизни выздоровление включает обе тактики на разных стадиях процесса, но если бы мне предложили выбрать самую важную, я бы указал на открытость, ведущую к смене угла зрения.

Я считаю, что отказ от зависимости – это процесс развития человека, по сути, это продолжение того процесса развития, который привел к зависимости. Механизмы этого процесса помогает объяснить нейробиология: то, как мозг трансформирует себя, и то, как привычки формируются и перестраиваются. Если мы соединим нейробиологические основы зависимости с историями людей, которые находились в этом состоянии и вышли из него, то значение наблюдаемых нами структурных изменений мозга становится очевидным. Именно эта мысль легла в основу структуры данной книги.

 

Нейропластичность

 

О нейропластичности сегодня говорят много. Норман Дойдж и другие авторы популяризировали это понятие, хотя, на самом деле, она считается фундаментальной характеристикой человеческого мозга уже более сотни лет. Доктор Эрик Кандел из Колумбийского университета получил Нобелевскую премию в 2000 году (совместно с двумя другими учеными) за открытия, ставшие результатом многолетних исследований того, как изменяется мозг при обучении. Если вкратце, Кандел показал, что синапсы, через которые нейроны взаимодействуют между собой, меняются, когда необходимо что‑то запомнить. Он показал это на молекулярном уровне, подтвердив знаменитую мысль Хебба, высказанную в 1940‑х: нейроны, которые возбуждаются вместе, соединяются вместе («what fires together wires together»). И обучение и память опираются на эту базовую формулу. Изменения нейронных сетей, которые происходят в процессе обучения и запоминания, подразумевают нейропластичность. Нейропластичность – это необходимое начальное условие для любого процесса обучения. А к таким процессам, естественно, относится и развитие зависимости. Однако, с другой стороны, нейропластичность является трамплином для выздоровления.

Нейропластичность многократно усиливается, когда у человека имеется высокая мотивация к достижению чего‑либо. Поэтому все учебные процессы должны иметь эмоциональную составляющую, эмоциональный заряд, и именно поэтому все укоренившиеся привычки, например зависимость, вырастают из крайне интенсивного желания. Ясно, что желание заново пережить сильное удовольствие или облегчение – это мотивационный въезд на широкую магистраль зависимости. Влияет ли мотивация так же сильно на выздоровление? Насколько необходимо четко сфокусировать желание, чтобы найти съезд с магистрали?

В книге «Женщина, изменившая свой мозг» (The Woman Who Changed Her Brain) Барбара Эрроусмит описывает различные умственные упражнения, которые разработала сама для себя, чтобы справиться с тяжелыми нарушениями обучаемости, бывшими у нее с детства. Она тренировалась до седьмого пота, образно говоря. В результате из школьницы, не понимавшей историю и самые простые предложения, она превратилась в писательницу и преподавательницу, основавшую в Северной Америке около 70 школ для детей с нарушениями обучаемости. С этой выдающейся женщиной мы познакомились в Австралии на книжной ярмарке, и я уверен, что ее интуиция, креативность и решимость победить свои проблемы с обучаемостью и есть как раз те факторы, благодаря которым выздоравливают зависимые люди. От нее я также услышал отличную фразу о нейропластичности, необходимой для того, чтобы заменить плохие привычки хорошими: «Что возбуждается вместе, то связано вместе, а что возбуждается порознь, то и лежит порознь» (what fires together wires together, and what fires apart wires apart). Другими словами, для новых ментальных паттернов нужны новые маршруты синаптических связей.

В 1993 году Алекс Моджилнер с коллегами исследовали мозг людей с синдактилией. У человека с этим заболеванием имеется два или несколько сросшихся пальцев, которые могут двигаться только вместе. Моджилнер изучал соматосенсорную кору таких людей до и после операции по разделению пальцев, которая позволила им двигаться независимо. Он обнаружил, что часть кластеров нейронов, которые всегда возбуждались вместе, после операции стали возбуждаться независимо друг от друга: «На дооперационных картах соматосенсорной коры область, связанная с подвижностью руки, была редуцирована и имела совершенно нетипичную структуру. Через несколько недель после операции мы обнаружили реорганизацию соматосенсорной коры между областями, отстоящими друг от друга на 3‑9 мм, коррелирующую с новым функциональным статусом разделенных пальцев».[49] То есть мозг изменил нейронную сеть, разрушив тем самым сцепленную с ней привычку, которая была основана на неизбежном (из‑за синдактилии) повторении одного паттерна движения, и заменил ее новыми привычками, основанными на новых паттернах – паттернах независимого движения разделенных пальцев. И эти изменения нейронной сети произошли всего через несколько недель после того, как эти новые паттерны стали доступны в результате операции. Может быть, выздоровление от зависимости идет по тому же пути?

 

Рис. 5. Синдактилия. Из A. Mogilner, J. A. Grossman, U. Ribary, М. JoLiot, J. Volkmann, D. Rapoport, R. W. Beasley, and R. R. Llinas, “Somatosensory Cortical Plasticity in Adult Humans Revealed by Magnetoencephalography,” Proceedings of the National Academy of Sciences 90, no. 8 (1993): 3593‑ 3597

Если вы думаете, что аналогия с синдактилией натянутая, то ошибаетесь, потому что это не аналогия. Именно так работает нейропластичность, и неважно, с чем она имеет дело: с тяжелыми нарушениями обучаемости (при которых затронута префронтальная кора) или с физической аномалией, возникшей в ходе внутриутробного развития. Далее, используя пример с синдактилией, пластичность дорсолатеральной ПФК можно скорее недооценить, чем переоценить. Напомним, что дорсолатеральная ПФК – регион, ответственный за осознанное принятие решений; рассуждения и сознательный самоконтроль. Развитие нейронных сетей моторной коры завершается к периоду среднего детства (6‑12 лет); что неудивительно, так как к этому возрасту дети уже хорошо выполняют все возможные движения. Если моторная кора способна перестраиваться (хотя бы частично) за несколько недель, уже после того, как созрела в детстве, представьте себе потенциал реорганизации дорсолатеральной ПФК, области, которая остается пластичной десятилетиями.

Когда люди выздоравливают после инсульта или черепномозговой травы, подобная нейронная перестройка происходит во многих областях коры. Даже язык, одну из основных человеческих функций, можно выучить заново после тяжелой мозговой травмы, поскольку синаптические сети в кортикальных областях, ранее занимавшиеся другими делами, могут перестроиться под новую функцию. Например, после инсульта, затронувшего речевые зоны левого полушария, правое полушарие часто повышает свое участие в выполнении речевых функций, что несказанно способствует их восстановлению. Таким образом, нейропластичные изменения могут произойти и происходят в реальной жизни с такой скоростью и силой, которую сложно себе вообразить.

Вернемся к зависимости. Люди учатся зависимости за счет нейропластичности, потому что именно за счет нее они в принципе учатся чему угодно. Зависимость становится устойчивой и сохраняется, потому что пластичность до некоторой степени утрачивается. Продолжая аналогию со сросшимися пальцами, можно сказать, что зависимые люди больше не могут отделить желание собственного благополучия от желания принять наркотик, или выпить, или сделать что‑то другое. Затем, когда они выздоравливают, посещая АА, АН, SMART Recovery или стоя голышом на балконе тридцать третьего этажа чикагского «Шератона» в феврале, их нейропластичность возвращается в норму. Мозг снова начинает меняться – возможно, радикальным образом. Как мы видели во всех пяти историях, их герои начали отличать один набор желаний от другого и выполнять набор действий, специфичный для каждого из наборов желаний. Например, Джонни интерпретировал свое желание алкоголя как поиск расслабления, которое вполне можно получить с помощью занятий йогой. Элис разделила свое пристрастие к еде на привычки, которые обозначила как здоровые и нездоровые. Как и у участников исследования Могильнера, в их мозге начали формироваться новые паттерны синаптических связей, которые позволили выполнить подобные разделения, сохранить их и получить новые возможности обретения личной свободы и жизненного благополучия.

Мораль здесь проста: выздоровление подразумевает огромные изменения мышления и поведения, и такие изменения требуют развития нейронных сетей мозга. Без возможности подстройки синаптических паттернов в соответствии с актуальной ситуацией мы оставались бы теми, кто мы есть. Возникает вопрос: почему мы должны назвать этот процесс «выздоровлением», если это начало чего‑то нового? (Я хочу подчеркнуть, что термины «выздоровление» и «ремиссия» стали привычными для зависимых, преодолевающих свои проблемы, и многие люди и организации используют выражение «в состоянии ремиссии» для обозначения достигнутых зависимым человеком успехов. Хотя, на мой взгляд_; применение этих терминов малообоснованно из‑за того; что они вызывают ассоциации с медициной; я испытываю огромное уважение к применяющим их людям; реабилитационным центрам или группам поддержки.)