Збірник клінічних задач і з травматології

Васюк В.Л., Ковальчук П.Є.,

Г асько М.В., Циркот І.М.

 

 

Збірник клінічних задач і з травматології

 

 

Чернівці, 2009

Згладженість контурів суглоба Гемартроз Флюктуація Порушення зовнішніх орієнтирів суглоба

Внутрішньосуглобові переломи

У ДК 616.001 (071)

ББК 54.58 я7

К 41

 

Авторський колектив:

Васюк В.Л. – д. мед. н., професор, завідувач кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії.

Ковальчук П.Є. - к. мед. н., доцент кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії.

Гасько М.В. - к. мед. н., доцент кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії.

Циркот І.М. - к. мед. н., доцент кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії.

 

Збірник клінічних задач із травматології (навчальний посібник) / Васюк В.Л., Ковальчук П.Є., Гасько М.В., Циркот І.М. – Чернівці:

Буковинський державний медичний університет, 2009. – 160 с.

 

У посібнику викладено принципи та алгоритми діагностики і лікування пошкоджень опорно-рухового апарату. Наведено клінічні задачі з травматології, які призначені для самостійної роботи студентів, лікарів-інтернів, лікарів-курсантів.

Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, лікарів-інтернів, лікарів-ортопедів-травматологів.

 

Р ецензенти:

Шимон В.М. – професор, д. мед. н., завкафедри загальної хірургії, травматології та ортопедії, оперативної хірургії, судової медицини Ужгородського національного університету.

Сулима В.С. – професор, д. мед. н., завкафедри травматології, ортопедії та військово-польвої хірургії Івано-Франківського національного медичного університету.

 

Р екомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України (протокол № від 12.0 2.2009р.).

 

У ДК 616.001 (071)

ISBN                                                                                                                                  ББК 54.58 я7

© Буковинський державний медичний університет, 2009

ПЕРЕДМОВА

Покращання надання медичної допомоги нерозривно пов'язане з підвищенням якості підготовки медичних кадрів. Завданням навчання студентів медичного університету, так само як і інших ВНЗ, є умілий вибір із величезного потоку інформації найбільш головного для оволодіння спеціальністю. Підготовка висококваліфікованих лікарів, а отже, навчання студентів медичних навчальних закладів органічно пов'язане зі здійсненням навчального процесу, викладацької роботи, створення нових форм, методів навчання і контролю.

За останні роки в медичних школах знайшло широке застосування у викладанні теоретичних і клінічних дисциплін програмоване навчання і контроль, як одна з форм інтенсифікації і оптимізації навчального процесу.

Програмований контроль і навчання може здійснитися різними методами. Для клінічних кафедр найбільш доцільним і раціональним є, як нам здається, застосування з цією метою клінічних завдань. Клінічні задачі складені з усіх розділів травматології з урахуванням програмного матеріалу для практичних занять і лекційного курсу.

Клінічні задачі призначені для перевірки поточної підготовки і рівня засвоєння навчального матеріалу студентами з кожного практичного заняття або ж з лекції, що прослуховується. Вони також можуть використовуватися для контролю за самостійною позаурочною роботою студентів, а також для відпрацювання пропущених практичних занять і лекцій.

Клінічні задачі дають можливість стимулювати самостійну роботу студентів у вільний від занять час, виробляти в них системне клінічне мислення і робити правильні висновки в питаннях діагностики, лікування і експертизи працездатності при різних пошкодженнях опорно-рухового апарату.

 

ЗМІСТ

РОЗДІЛ І О СОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ ОРТОПЕДИЧНИХ І ТРАВМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ	7
РОЗДІЛ ІІ РЕГЕНЕРАЦІЯ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ. СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ	7
РОЗДІЛ ІІІ ВИВИХИ	16
РОЗДІЛ І V ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ	23
РОЗДІЛ V ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ І НАДПЛІЧЧЯ ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР, ГРУДНИНИ, КЛЮЧИЦІ, ЛОПАТКИ	40
РОЗДІЛ V І ПОШКОДЖЕННЯ ПЛЕЧА ТА ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ	56
РОЗДІЛ V І.1 ПОШКОДЖЕННЯ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ	70
РОЗДІЛ V І.2 ПОШКОДЖЕННЯ В ДІЛЯНЦІ ЗАП'ЯСТКА І КИСТІ	87
РОЗДІЛ V ІІ ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗА І ТАЗОВИХ ОРГАНІВ
РОЗДІЛ V ІІІ ПЕРЕЛОМИ КІСТОК НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ
РОЗДІЛ V ІІІ.1 ПОШКОДЖЕННЯ СТЕГНА
РОЗДІЛ V ІІІ.2 ПОШКОДЖЕННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБА. ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ
РОЗДІЛ V ІІІ.3 ПОШКОДЖЕННЯ ГОМІЛКИ І ГОМІЛКОВОСТОПНОГО СУГЛОБА
РОЗДІЛ V ІІІ.4 ПОШКОДЖЕННЯ СТОПИ
РОЗДІЛ IX ПРОТЕЗУВАННЯ В ТРАВМАТОЛОГІЇ І ОРТОПЕДІЇ
РОЗДІЛ X ПОЛІТРАВМА ПОШКОДЖЕНЬ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ
ДОДАТОК Орієнтовні середні терміни іммобілізації, реабі­літації і непрацездатності при різноманітних пошкодженнях
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

 

РОЗДІЛ І

 

О СОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ

ОРТОПЕДИЧНИХ І

М еханізм травми

Прямий – точка прикладання сили і місце пошкодження збігаються.

Непрямий – точка прикладання сили і місце пошкодження не збігаються.

 

Види зміщення від уламків

по ширині	під кутом
по довжині	ротаційні

Задача № 1

До травматологічного пункт звернувся хворий Л., 32 роки, зі скаргами на інтенсивний біль у правому плечовому суглобі, неможливість виконувати активні рухи в ньому.

Травму одержав ідучи на роботу: упав на слизькій дорозі на витягнуту і відведену руку.

При об'єктивному дослідженні положення кінцівки вимушене, праве плече відведене. Лівою рукою підтримує зігнуте в ліктьовому суглобі передпліччя. Голова і тулуб злегка нахилений в правий бік. Правий плечовий суглоб деформований: акроміальний відросток різко виступає, безпосередньо під ним видно западання. Вісь правого плеча зміщена наперед і медіально. При пальпації в ділянці плечового суглоба визначається западання. Голівка плечової кістки пальпується під дзьобоподібним відростком лопатки. Активні рухи в плечовому суглобі неможливі, пасивні – різко болючі, симптом "пружного опору".

На рентгенограмі плечового суглоба визначається піддзьобоподібний вивих плеча.

Питання:

Задача № 2

На прийом до ортопеда-травматолога звернулася хвора Ю., 18 років, зі скаргами на біль у лівому колінному суглобі, що виникає при тривалій ходьбі, кульгавість, деформація кінцівки.

Вважає себе хворою з дитинства, коли вперше з'явилася незначна деформація лівого колінного суглоба, що повільно, але неухильно прогресувала.

Зі слів хворої, мати в дитинстві зверталася до хірурга сільської лікарні, який заспокоїв її, пояснивши, що з віком деформація зменшиться чи цілком зникне. Приводом звертання хворої до лікаря в даний час був біль у колінному суглобі при значному навантаженні, деформація кінцівки.

Об'єктивно: відзначається виражене бічне викривлення лівої нижньої  кінцівки, опуклістю звернене назовні: з'єднання передньо-верхньої ості, надколінка і першого пальця утворює ламану лінію. Вісь правої нижньої кінцівки проходить через передньо-верхню ость клубової кістки, медіальний край надколінка і великий палець. На рентгенограмі лівого колінного суглоба визначається виражене недорозвинення медіального виростка великогомілкової кістки (хвороба Блаунта).

Питання:

Задача № 3

Хворий Л., 42 роки, надійшов до травматологічного відділення зі скаргами на стійке обмеження рухів у правому колінному суглобі, кульгавість, неможливість повноцінно користатися кінцівкою.

Анамнез захворювання. Сім місяців тому в автомобільній катастрофі одержав травму – осколковий перелом правої стегнової кістки в нижній третині. Був доставлений до травматологічного відділення міської лікарні і протягом двох місяців знаходився на скелетному витяганні. У зв'язку з уповільненням консолідації після зняття витягання накладена гіпсова пов'язка, в якій хворий знаходився протягом двох місяців.

Дані об'єктивного дослідження. Гіпотрофія м'язів правого стегна і гомілки. Периметр стегна в середній третині на боці ушкодження на 3 см менше, ніж на здоровій кінцівці. Активні рухи в колінному суглобі: згинання – 150°, розгинання – 180°. Обсяг пасивних рухів у суглобі: згинання – 140°, розгинання – 180°.

Питання:

Задача № 4

Хворий Р., 32 роки, звернувся до травматолога обласної поліклініки зі скаргами на нестійкість лівої ноги, неможливість повного навантаження на ногу. Під час роботи на будівництві одержав травму – закритий зад ньо-зовнішній вивих лівої гомілки. Був доставлений до хірургічного відділення ЦРБ, де зробили усунення вивиху, наклали задню гіпсову шину від кінчиків пальців до сідничної складки. Двічі робили пункцію колінного суглоба з приводу гемартрозу. Через 8 днів після травми хворий був переведений до дільничної лікарні за місцем проживання. Через місяць гіпсова шина була знята, призначена розробка рухів у колінному суглобі, масаж стегна і гомілки, парафінові аплікації на колінний суглоб. У дільничній лікарні перебував протягом місяця, потім був виписаний для продовження лікування в амбулаторних умовах.

Дані об'єктивного дослідження: ходить на милицях, злегка навантажуючи ліву ногу. Помірна гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Контури колінного суглоба згладжені. Активні і пасивні рухи в колінному суглобі в повному обсязі, помірно болючі. При виконанні пасивних рухів визначається бічна рухливість у положенні розгинання, симптом передньої і задньої "висувної шухляди". При спробі стати на ліву ногу з'являється вальгусна деформація в колінному суглобі і почуття нестійкості кінцівки.

Питання:

Задача № 5

Хвора Ц., 22 роки, доставлена до травматологічного відділення машиною швидкої допомоги зі скаргами на біль у правому стегні, що підсилюється при найменшому русі і напрузі м'язів. За 30 хвилин до надходження була збита на вулиці автомашиною.

Дані об'єктивного дослідження: загальний стан хворої задовільний, шкіра і видимі слизуваті бліді. Пульс - 98 уд./хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ - 100/70 мм рт. ст. Права нижня кінцівка іммобілізована шиною Дитеріхса. Після зняття шини: стегно в середній третині збільшено в обсязі, деформовано. Визначаються достовірні ознаки перелому – крепітація і рухомість відламків на протязі діафіза кістки.

Дані вимірів: довжина лівої ноги при вимірі від передньої верхньої ості здухвинної кістки до внутрішньої кісточки 102 см, правої – 97 см, правого стегна – 36 см, лівого – 41 см, правої гомілки – 40 см, лівої – 40 см.

 

Питання:

Задача № 6

На прийом до ортопеда звернувся хворий Л., 24 роки, зі скаргами на кульгавість, біль у ділянці правого кульшового суглоба. З анамнезу встановлено, що йому у віці 1 року був встановлений діагноз: природжений вивих правого стегна. Однак батьки відмовилися від запропонованого в той час консервативного, а в більш старшому віці – оперативного лікування. З часом кульгавість прогресувала, в останні 2-3 роки стала турбувати стомлюваність при ходьбі, виник біль у ділянці кульшового суглоба.

Дані об'єктивного дослідження: права нога знаходиться в положенні згинання і приведення, позитивний симптом Тренделенбурга праворуч. При ходьбі пацієнт різко нахиляє тулуб у правий бік (т.зв. "пірнаюча" хода). При пальпації в ділянці кульшового суглоба на здоровому боці вершина великого вертлюга лежить на лінії, що з'єднує передню верхнюю ость здухвинної кістки із сідничним бугром (лінія Розер-Нелатона), на хворому боці великий вертлюг розташований на 4 см вище цієї лінії. При вимірі довжина здорової ноги від передньої верхньої ості до медіальної кісточки дорівнює 102 см, хворої ноги – 97 см. По сегментне вимірювання довжини стегон і гомілок на хворій і здоровій стороні дало однакові результати, тобто анатомічне укорочення кінцівки у хворого відсутнє. Сумарне укорочення правої ноги становио 5 см.

Питання:

Задача № 8

До травматологічного пункту звернувся хворий А., 19 років, зі скаргами на сильний біль у лівому ліктьовому суглобі, неможливість користатися кінцівкою. За годину до звертання до лікаря під час спортивних змагань  з вільної боротьби при виконанні прийому супротивником упав на випрямлену (розігнуту) у ліктьовому суглобі руку.

Дані об'єктивного дослідження. Положення лівої руки змушене: здоровою рукою хворий підтримує передпліччя травмованої кінцівки. Ліктьовий суглоб збільшений в об'ємі, контури згладжені, передпліччя здається укороченим. Пальпація суглоба болюча, по задній поверхні пальпується виступаючий назад ліктьовий відросток, а над ним – напружене сухожилля триголового м'яза плеча. Визначається зворотний трикутник Гютера, порушення лінії Гютера. Ознака Маркса негативний. Активні рухи в суглобі неможливі, пасивні – різко хворобливі, симптом "пружного опору".

На рентгенограмі лівого ліктьового суглоба визначається задній вивих правого передпліччя.

Питання:

Задача № 9

На прийом до травматолога-ортопеда обласної консультативної поліклініки звернувся хворий Л., 30 років, зі скаргами на порушення ходи, кульгавість, неможливість користуватися звичайним взуттям. З анамнезу встановлено, що хворий у 6-літньому віці переніс поліомієліт. Лікувався в інфекційному і неврологічному відділеннях. Більшість паралічів м'язів пройшло, але залишилася деформація правої стопи.

Об'єктивно: ліва стопа знаходиться в положенні згинання, внутрішній край її піднятий. Активне розгинання пальців стопи й у гомілковостопному суглобі відсутнє, пасивне вдається лише частково. У положенні стоячи відзначається проекційне подовження хворої кінцівки на 3 см. При ходьбі хворий кульгає, навантажує передньо-зовнішній відділ стопи.

Питання:

Задача № 10

На прийом до ортопеда-травматолога обласної консультативної поліклініки звернувся хворий К., 23 роки, зі скаргами на утруднення при ходьбі, значне укорочення лівої ноги. З анамнезу встановлено, що в 6-літньому віці у хворого установлений туберкульоз лівого кульшового суглоба, у зв'язку з чим він довгостроково і неодноразово лікувався в лікарні і санаторії.

Об'єктивно: лівий кульшовий суглоб деформований, виражена згинально – привідна контрактура. Верхівка великого вертлюга праворуч визначається на лінії Розер-Нелатона, ліворуч – на 3 см вище. При вимірі обох стегон від верхівки великого вертлюга до суглобної щілини колінного суглоба виявлене укорочення правого стегна на 4 см. Прийомом Томаса встановлена згинальна контрактура в кульшовому суглобі під кутом 130°. Сумарне укорочення лівої ноги склало 10 см.

На рентгенограмі лівого кульшового суглоба визначаються старі деструктивні зміни в голівці стегна і даху кульшової западини, патологічний здухвинний вивих.

Питання.

Задача № 11

На прийом до травматолога-ортопеда звернувся хворий Ю., 34 роки, зі скаргами на обмеження рухів у правому колінному суглобі, кульгавість.

Анамнез захворювання: 8 місяців тому в результаті падіння одержав травму – осколковий перелом правого надколінка зі значним зміщенням відламків. У травматологічному відділенні ЦРЛ хворому виконана операція – остеосинтез надколінка за методикою Шульца. Післяопераційний період проходив без ускладнень, рана зажила первинним натягом. Через 1,5 місяця після операції знята гіпсова пов'язка, роз почато розробку рухів у колінному суглобі, масаж, фізіотерапевтичні, процедури. Однак відновлення рухів у суглобі так і не настало.

Об'єктивно: правий колінний суглоб збільшений в об'ємі, контури його згладжені. Виражена гіпотрофія м'язів стегна. На рівні середньої і нижньої третини периметр його на 3 см менше, ніж на здоровій нозі. При пальпації колінного суглоба м'які тканини ущільнені, активні рухи надколінка відсутні, пасивні – різко обмежені, хворобливі. Обсяг рухів у колінному суглобі: розгинання – 180° згинання – 150°

Питання:

Задача № 12

На прийом до ортопеда звернулася хвора М., 26 років, зі скаргами на порушення ходи, кульгавість, швидку стомлюваність при ходьбі. Хворіє з раннього дитинства, однак останнім часом кульгавість підсилилася, з'явився більі у ділянці обох кульшових суглобах, що віддають у поперек. Об'єктивно: контури кульшових суглобів змінені – визначається більш рельєфне виступання великих вертлюгів.

При пальпації ділянки кульшових суглобів верхівки великих вертлюгів визначаються на 3 см вище лінії Розер-Нелатона. Визначається також порушення рівносторонності трикутника Бріана, лінії Шемакера перетинаються нижче пупка. Позитивний симптом Тренделенбурга з обох боків. Є значне обмеження відведення стегон. Хода качина.

На оглядовій рентгенограмі таза визначається виражена варусна деформація стегон.

Питання:

РОЗД ІЛ ІІ

 

Види зрощення

- Первинне (відбувається на основі кортикального ремоделювання за рахунок резорбції остеобластами кістки. По каналах, що формуються, перпендикулярних ділянці перелому, вростають кровоносні судини. Остеобласти формують систему остеонів).

- Вторинне (включає енхондральну та інтрамембранну осифікацію, складається зі стадій, наведених нижче.)

І стадія – запалення (0-5 днів після травми).

II стадія – диференціювання клітин і формування тка­нинноспецифічних структур у ділянці травмованої кістки (4-10 днів після травми).

III стадія – реорганізація тканинних структур і мінералізація (9-25-а доби після травми, до 6 тижнів).

IV стадія – ре моделювання (25-50-а доби після травми).

V стадія – наслідок (45-а доба і більше після травми).

 

Задача № 1

Хворий К., 30 років, скаржиться на біль у правій гомілці при ходьбі. Ходить на милицях. Чотири місяці тому під час роботи в шахті одержав травму. Лікувався в медсанчастині з приводу косо-поперечного перелому обох кісток правої гомілки з незначним зміщенням відламків. Проведена одномоментна репозиція відламків із накладанням циркулярної гіпсової пов'язки від пальців ступні до сідничної складки у функціонально-вигідному положенні нижньої кінцівки. На контрольній рентгенограмі – стояння відламків задовільне. Хворий знаходився на стаціонарному лікуванні 3 тижні, одержуючи фізіотерапевтичні процедури. Зміна гіпсової пов'язки проводилася чотири рази у зв'язку з порушенням її цілісноості. Навантажувати ногу розпочав через 1,5 місяця. Гіпсову пов'язку знято через 3,5 місяця.

На контрольній рентгенограмі стояння відламків задовільне, слабка періостальна мозоля, лінія зламу великогомілкової кістки в нижній трети ні, остеопороз кісток гомілки, кістково-мозковий канал на місці перелому не закритий. Малогомілкова кістка в нижній третині зрослася.

У момент огляду спостерігається атрофія м'язів гомілки, болючість при пальпації в нижній третині гомілки, припухлість у ділянці гомілковостопного суглоба, вісь гомілки правильна, укорочення немає, навантаження по осі гомілки помірно болюче.

Питання:

Задача № 2

Хвора Д., 56 років, звернулася до лікаря-травматолога в поліклініку для зняття гіпсової пов'язки з правої руки. Дванадцять тижнів тому упала на праву руку. Лікувалася в травматологічному відділенні місцевої лікарні з приводу косого перелому обох кісток правого передпліччя в середній третині зі зміщенням відламків. На протязі тижня, з моменту поступлення, двічі проводилася спроба репозиції відламків, проте утримати відламки в гіпсовій пов'язці  не вдавалось. На 10-у добу хвора прооперована – здійснено інтрамедулярний остеосинтез обох кісток передпліччя цвяхом Богданова з подальшим накладенням гіпсової пов'язки від основи пальців до середньої третини правого плеча. Післяопераційні рани загоїлись первинним натягом. На 12-у добу зняті шви через вікно в гіпсовій пов'язці. Вікно загіпсоване. Хвору виписали на амбулаторне лікування за місцем проживання і рекомендували зняти гіпсову пов'язку через І2 тижнів. Хвора почувала себе добре. Знаходилася під спостереженням лікаря дільничної лікарні. Об'єктивно: гіпсова пов'язка масивна, вільна. Після зняття гіпсової пов'язки – два післяопераційних рубці, атрофія м'язів передпліччя, мобілізаційна контрактура в правому ліктьовому та променево-зап'ястковому суглобах, у середній третині передпліччя спостерігається незначна рухомість.

На контрольній рентгенограмі – вісь передпліччя правильна, ознак кісткової мозолі немає, чітка щілина між відламками, остеопороз кісткових відламків. У кістковомозкових каналах обох кісток знаходяться тонкі цвяхи Богданова, навколо яких визначається зона резорбції кісткової тканини.

Питання:

Задача № 3

Хвора С., 30 років, звернулася до лікаря-травматолога в поліклініку з приводу деформації лівого передпліччя та порушення функції правої руки. Рік тому була збита автомашиною. Лікувалася в районній лікарні з приводу струсу головного мозку тяжкого ступеня та закритого перелому кісток лівого передпліччя.

З приводу перелому проведено операцію – металоостеосинтез. У гіпсовій пов'язці знаходилася 2,5 місяця. Потім гіпсова пов'язка була знята, розробляла рух у суглобах, виконувала домашню роботу.

Об'єктивно: праве передпліччя деформоване, укорочене, виражена атрофія м'язів, спостерігається болюча рухомість у середній третині передпліччя, кисть знаходиться в положенні пронації. Рухи в ліктьовому суглобі майже в повному обсязі, основні функції кисті збережені. Передпліччя укорочене на 4 см.

На рентгенограмі – перелом обох кісток передпліччя зі зміщенням відламків по ширині, довжині та кутом. У м'яких тканинах в ділянці перелому променевої кістки – гвинт і дротяний серкляж. У кістково-мозковому каналі ліктьової кістки – зламаний цвях Богда нова. Кінці відламків мають конічну форму, склерозовані. Кістковомозкові канали замкнуті.

Питання:

Задача № 4

До лікаря-травматолога у поліклініку звернувся хворий К., 62 роки, зі скаргами на деформацію правої гомілки та порушення опірності ноги. Користується знімним тутором. Три роки тому потрапив в автодорожню пригоду. Лікувався в травматологічному відділенні районної лікарні з приводу відкритого осколкового перелому правої гомілки та закритого перелому стегна, де було проведено металоостеосинтез стегнової кістки спареними стрижнями ЦІТО та первинна хірургічна обробка рани гомілки. Кінцівка знаходилася в гонітній гіпсовій пов'язці з вікном у ділянці правої гомілки. На гомілці рана тривалий час не гоїлася, розвинуся некроз м'яких тканин, частково оголилися кісткові відламки. Через 3місяці рана загоїлася вторинним натягом. Гіпсова пов'язка була знята через 5 місяців з моменту операції.

Через рік хворий був переведений на інвалідність. Неодноразово на гомілці відкривалися нориці, через які відходили дрібні кісткові фрагменти. На протязі останнього року нориці не відкривалися.

Об'єктивно: варусна деформація гомілки, на правому стегні – гладенький атрофічний післяопераційний рубець, на гомілці в середній третині - грубий втягнутий рубець. Укорочення гомілки на 4 см, патологічна рухомість гомілки на рівні діафіза в сагітальній площині.

На рентгенограмі стегна – консолідований перелом, синтезований двома стрижнями ЦІТО. На рентгенограмі кісток гомілки – дефект великогомілкової кісти в середній третині, кінці кісткових відламків склерозовані, кістковомозкові канали закриті, форма проксимального кінця гладенька у вигляді голівки, дистального – увігнута, відламки малогомілкової кістки зміщені по довжині.

Питання:

1. Сформулюйте та обґрунтуйте діагноз, назвіть можливі при ­ чини даного ускладнення.

Задача № 5

З реанімаційного відділення переведений до відділення травматології хворий Т., 32 роки, з діагнозом: закритий осколковий перелом лівого стегна зі зміщенням відламків, травматичний шок II- III ступеня. Під час роботи 23 години тому був притиснутий автокаром до стіни. У реанімаційному відділенні виведений із шоку.

Об'єктивно: ліва нижня кінцівка іммобілізована шиною Дітеріхса. У ділянці стегна велика гематома, ступня ротована до середини, пульс на ступні пальпуєтся, вкорочення стегна до 5см, стегно деформоване, визначається рухливість у середній третині стегна, крепітація відламків. Пульс на променевій артерії 90 ударів за хвилину, задовільного наповнення. АТ-120/70 мм рт. ст.

На рентгенограмі лівого стегна у двох проекціях осколковий перелом стегна зі зміщенням відламків по довжині та ширині.

Питання:

Задача № 6

В ургентному порядку до приймального відділення лікарні доставлений хворий К., 22 роки, зі скаргами на біль у правій гомілці, порушення функції кінцівки. Сорок хвилин тому упав з висоти 2 метрів. Перша допомога надана сусідами, перша лікарська допомога – бригадою швидкої допомоги – уведено 1 мл 2% промедолу та накладена на кінцівку транспортна шина Крамера.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. З рота чути запах алкоголю. АТ - 130/70 мм рт.ст. Пульс 86 уд./хв, задовільного наповнення. Права гомілка деформована, гематома в середній третині гомілки. При пальпації – різка болючість, крепітація відламків, пульсація дистальних відділів кінцівки не порушена.

На рентгенограмах: косий перелом великогомілкової кістки в середній третині та малогомілкової кістки в нижній третині із зміщенням відламків по довжині, ширині, під кутом.

Питання:

Задача № 7

До приймального відділення лікарні звернувся хворий О., 58 років, із скаргами на біль у правому плечі. Десять хвилин тому, поковзнувшись на дорозі, упав з опорою на праву руку. При цьому відчув хруст у руці та різкий біль. Об'єктивно: травмовану праву руку підтримує лівою рукою за лікоть. АТ – 140/80 мм рт. ст. Пульс 90 уд./хв. При огляді: припухлість, крепітація, різкий біль при пальпації у верхній третині правої плечової кістки.

На рентгенограмі: косо-поперечний перелом правої плечової кістки у верхній третині зі зміщенням відламків по довжині, ширині та під кутом, відкритим назовні.

Питання:

Задача № 8

У відділенні травматології знаходиться на лікуванні хворий Б., 32 роки, із приводу закритого гвинтоподібного перелому правої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням відламків та перелому малогомілкової кістки у верхній третині. Лікується методом постійного скелетного витягання на протязі 10 днів, репозиції відламків не досягнуто.

Стан хворого задовільний. АТ – 125/75 мм рт. ст. Пульс 72 уд./хв. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. ЕКГ без відхилень від норми. Шкіра в ділянці гомілки не пошкоджена, незначний набряк гомілки в нижній третині. Хворому показане оперативне лікування – закрита або відкрита репозиція та фіксація відламків.

 

Питання:

1. Назвіть основні методи остеосинтезу гвинтоподібних переломів г о мілки.

Задача № 9

До травматологічного пункту звернувся хворий М., 26 років, із скаргами на біль у ділянці лівої ключиці. Годину тому, під час виконання господарських робіт одержав удар колодою по лівому надпліччю. Відчув різкий біль у лівій ключиці, рухати лівою рукою не міг. До травмпункту доставлений легковою автомашиною.

Хворий сидить, нахилившись вліво, ліву руку підтримує правою. У ділянці лівої ключиці садно, підшкірний крововилив і припухлість. При пальпації відзначається рухливість відламків і крепітація їх на межі середньої та зовнішньої третин. Медіальний відламок зміщений назад та вверх. Пасивні рухи в лівому плечовому суглобі різко обмежені та болючі, активні – обмежені.

На рентгенограмі – осколковий перелом лівої ключиці із зміщенням відламків.

Питання:

Задача № 10

До травмпункту доставлена хвора Д., 38 років, зі скаргами на біль у ділянці правого гомілковостопного суглоба. Йдучи по вулиці, підвернула праву ступню до середини, відчула різкий біль по внутрішній і зовнішній поверхнях гомілковостопного суглоба.

Загальний стан хворої задовільний. При огляді: у ділянці правого гомілковостопного суглоба відзначається припухлість, деформація. При пальпації - різкий біль і крепітація відламків по внутрішній і зовнішній поверхнях гомілковостопного суглоба. Активні рухи неможливі, пасивні – різко болючі.

На рентгенограмі – перелом кісточок правої гомілки з незначним зміщенням ступні назовні.

Питання:

Задача №11

До лікарні травматології та ортопедії в ургентному порядку доставлена хвора П., 70 років, зі скаргами на різкий біль у ділянці правого кульшового суглоба. Дві години тому, йдучи по вулиці, відчула запаморочення й упала. Перша допомога надана лікарями "швидкої".

Об'єктивно: загальний стан задовільний. АТ – 160/80 мм рт.ст. Пульс- 92 уд./хв, напружений. Прослуховуються поодинокі екстрасистоли при аускультації серця. Права нижня кінцівка ротована назовні. Підняти пряму ногу самостійно не може, спостерігається вкорочення кінцівки до 3 см. Рухи в кульшовому суглобі обмежені через різкий біль.

На рентгенограмі правого кульшового суглоба визначається медіальний перелом шийки правого стегна зі зміщенням відламків під кутом, відкритим у середину і по довжині.

Питання:

Задача № 12

Хворий К., 28 років, доставлений до приймального відділення лікарні машиною швидкої допомоги зі скаргами на біль у правому стегні та правій гомілці. 1,5 години тому одержав травму в автодорожній аварії. Перша допомога надана лікарем швидкої допомоги – іммобілізація кінцівки трьома драбинчастими шинами. Загальний стан хворого середньої тяжкості. АТ – 90/60 мм рт. ст. Пульс – 130 уд/хв. Права нижня кінцівка деформована в середній третині стегна та у верхній третині гомілки, стегно і гомілка  збільшені в об’ємі. При пальпації визначається болючість і крепітація відламків, активні рухи відсутні через біль, вкорочення кінцівки на 8 см.

На рентгенограмі стегна і гомілки у двох проекціях відзначається поперечний перелом стегнової кістки в середній третині та косий перелом обох кісток гомілки у верхній третині зі зміщенням відламків.

Питання:

РОЗД ІЛ ІІІ

 

ВИВИХИ

 

МЕХАНІЗМ ТРАВМИ

Непрямий – надлишкове навантаження по осі сегмента (згинання, розгинання, ротація, приведення-відведення).

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ВИВИХІВ

1. За порушенням цілісності шкірних покривів: закриті, відкриті.

2. За часом виникнення: свіжі (до 3 днів), несвіжі (до 3 тижнів), застарілі (більше 3 тижнів), звичні (більше 3 разів в одному і тому ж суглобі).

3. За наявністю переломів: ускладнені, неускладнені.

4. За сегментами:

– Вивихи ключиці: вивихи стернального, акроміального чи обох кінців.

– Вивихи плеча: передній, задній, нижній.

– Вивихи передпліччя: передній, задній, зовнішній, внутрішній, з розходженням, ізольований вивих голівки променевої кістки.

– Вивихи кисті: передній, задній, зап'ястковий чи окремих його кісток, п'ясних кісток, фаланг пальців.

– Вивихи стегна: верхньопередній, верхньозадній, нижньопередній, нижньозадній.

– Вивихи гомілки: передній, задній, боковий, комбіновані.

– Вивихи стопи: передній, задній, внутрішній, зовнішній: передплесні чи окремих її кісток, вивих у суглобі Шопара, плеснових кісток, у суглобі Лісфанка, фалангів пальців.

 

СИМПТОМАТИКА ВИВИХІВ

 

Біль.	Порушення зовнішніх орієнтирів суглоба.
Порушення функції кінцівки.	Симптом "пружинного супротиву"
Вимушене положення сегмента.	Підтвердження діагнозу за допомогою додаткових методів дослідження.
Деформація суглоба.	Рентгенографія суглоба

 

 

Задача № 1

Хворий А., 35 років, звернувся до лікаря-травматологазі скаргами на різкий біль у лівому плечовому суглобі, неможливість рухати лівою рукою. На роботі упав на витягнуту вперед, відведену і ротовану назовні руку. Відчув різкий біль у лівому плечовому суглобі. Руку не зміг привести. При огляді ліва рука відведена, хворий підтримує її правою рукою. Ліве надпліччя опущене, голова нахилена вліво. Визначається деформація контурів лівого плечового суглоба, западання дельтоподібного м'яза. Під шкірою чітко виступає акроміальный виросток.

При пальпації: голівка лівої плечової кістки прощупується під дзьобоподібним виростком лопатки. Активні рухи неможливі, пасивні – пружинисті та болючі.

На рентгенограмах лівого плечового суглоба – голівка плечової кістки зміщена вперед і знаходиться під дзьобоподібним виростком лопатки.

 

Питання:

Класифікація вивихів плеча.

Задача № 2

Хворий В., 40 років, упав з упором на витягнуту, трохи відведену і ротовану назовні праву руку. Відчув різкий біль у плечовому суглобі. Привести руку не зміг. Спроба рухів плечем неможлива через різкий біль.

При огляді права рука відведена, зігнута в ліктьовому суглобі, хворий підтримує її лівою. Плечовий пояс опущений, голова нахилена вправо. Визначається заглиблення в ділянці дельтоподібного м'яза, різко виступає під шкірою акроміальний виросток лопатки. При пальпації голівка плечової кістки при спробі ротаційних рухів – над дзьобоподібним відростком лопатки. Активні рухи неможливі через біль, пасивні рухи пружинисті.

На рентгенограмах правого плечового суглоба голівка плечової кістки зміщена вперед відносно суглобної западини лопатки і розташована над дзьобоподібним відростком лопатки.

Питання:

Задача № 3

Хворий В., 42 роки, на роботі упав із висоти на витягнуту, відведену і ротовану до середини ліву руку. Відчув різкий біль у лівому плечовому суглобі, хрускіт, не зміг рухати рукою. Машиною швидкої допомоги доставлений до травмпункту. При огляді ліва рука опущена, звисає. Лівий плечовий пояс опущений, голова нахилена вліво. У діл