Якi препарати вiдносять до рослинних адаптогенiв?

A. Настоянка М’яти перцевої.

B. Настій коріння Лакриці (Солодки голої).

C. Настоянка Елеутерокока.

D. Манакс.

E. Усi вiдповiдi вiрнi.

До препаратів групи імуносупресантів відносяться

A. Ритуксімаб.

B. Дексаметазон.

C. Лісобакт.

D. Циклоспорин А.

E. Азатіоприн.

Який провiдний механiзм противiрусної активностi інтерферонів-альфа та -бета?

A.  Руйнація матричної РНК вірусу.

B.  Стимуляція цитотоксичності у NK-клітин.

C.  Посилення експресії АГ 1 класу HLA-системи на інфікованих клітинах.

D.  Пригнічення формування нуклеокапсиду вірусу.

E.   Активація процесінгу вірусних антигенів.

 

5. У пацієнтки 23 років, котра у 4-й раз протягом півріччя відвідує стоматолога з приводу афтозного стоматиту при огляді виявлено 2 ерозіїовальної формина слизовій оболонці правої верхньої десни, що оточені облямівкою червоного кольору. Які імуномодулятори із наведених нижче можливо застосувати у комплексному лікуванні цієї хворої?

A. Циклоферон.

B. Специфічний імуноглобулін до вірусів простого герпесу 1 та 2 типу.

C. Мієлопід.

D. Рибомуніл.

E. Лікопід.

Тема 8 до практичного заняття №6

 (2 години)

Імунологія специфічних запальних процесів щелепо-лицьової ділянки

(туберкульоз, актиномікоз, сифіліс, СНІД).

Мета: вивчити імунопатогенез, імунодіагностику, принципи терапії та профілактики специфічних запальних процесів щелепо-лицьової ділянки.

.  

Учбові цілі

Завдання:

Знати:

1. особливості  імунопатогенезу вірусних (ВІЛ/СНІД), бактеріальних (туберкульоз, сифіліс) та грибкових (актиномікоз) захворювань;

2. особливості клінічних проявів в порожнині рота;

3. основні групи препаратів, що використовуються при цих захворюваннях, механізм дії, показання та протипоказання.

 

  Вміти:

· виявляти клінічні прояви і прогнозувати перебіг специфічного інфекційного процесу за імунологічними показниками;

· визначати ефективність лікування цих захворювань за показниками імунограми;

· діагностувати і коригувати розлади імунної відповіді, зумовлені даними інфекційними збудниками.

 

Оволодіти:

· знаннями щодо особливостей перебігу протиінфекційного імунітету при специфічних інфекціях у здорових та імуноскомпроментованих осіб і принципах імунотерапії та профілактики інфекцій.

Матеріали для практичного заняття

 

Туберкульоз

В Україні виявлено 781 тис. хворих, що складає  1,4%  населення країни. Відомо, що третина населення інфікована Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Один хворий туберкульозом за рік може інфікувати 10-15 осіб, а за добу він виділяє до 10 млрд. МБТ. 

Туберкульоз - хронічне специфічне інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерії туберкульозу (МБТ). На стоматологічному прийомі все частіше зустрічаються пацієнти sз ослабленим імунітетом, які страждають соматичними хворобами, отримують променеву та хіміотерапію, перебувають на обліку у наркологічних та туберкульозних диспансерах. Такі пацієнти складають групу підвищеного ризику передачі тубінфекції.

Джерелом розповсюдження та зараження туберкульозом, окрім хворих людей, можуть бути хворі на туберкульоз тварини і їхні продукти (м’ясо, молоко, сир), які не пройшли достатньої термічної обробки.

При деяких хворобах вірогідність наявності туберкульозу різко підвищується.:

• хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ);
• затяжний перебіг гострих захворювань органів дихання;
• рецидивуючий сухий плеврит;
• травми грудної клітки та її органів, черевних операцій;
• цукровий діабет;
• гіперергічні реакції на туберкулін;
• довготривала гормонотерапії;
• хронічний алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання та СНІД.

Перераховані хвороби в анамнезі у поєднанні із зовнішнім виглядом та виявленням специфічних змін у порожнині рота потребують обов’язкового обстеження пацієнта на туберкульоз.

У ротовій порожнині туберкульоз розвивається рідко, слизова не є сприйнятливою до мікобактерій. Збудник може потрапити на слизову ендогенним (гематогенним, лімфогенним) та екзогенним шляхом, при цьому агент найчастіше гине. Розмноження збудника вірогідне при зниженні імунного статусу пацієнта, перебігу туберкульозу в організмі, внаслідок нейро-ендокринних змін та неадекватного харчування пацієнта.

Первинний туберкульоз ротової порожнини можливий тільки після травми слизової. Вторинний туберкульоз виникає як наслідок туберкульозу легень або шкіри і зустрічається у вигляді туберкульозного вовчака та міліарно-виразкового туберкульозу. Туберкульозний вовчак буває у пацієнтів із достатньої імунною відповіддю на збудник.

Хворі на туберкульоз схильні до інтенсивного розвитку карієсу зубів та хронічних захворювань пародонту. У них часто виявляють хронічну одонтогенну інфекцію, гіперпарестезію твердих тканин зубів, парестезію слизової оболонки рота та глосалгію.

 

Імунопатогенез

Зараження відбувається через інгаляцію аерозолю, який містить мікобактерії або після вживання контамінованих продуктів.

Надалі альвеолярні та легеневі макрофаги фагоцитують мікобактерії і транспортують їх у реґіонарні лімфатичні вузли. Фагоцитарні реакції мають незавершений характер, і збудник залишається у цитоплазмі макрофагів. Мікобактерії знижують активність фагоцитів шляхом продукції сульфатидів, які посилюють токсичну дію корд-фактору (вражає мембрани мітохондрій) та пригнічують злиття фагосоми із лізосомами. Корд-фактор гальмує міграцію нейтрофілів. Розмноження збудника відбувається всередині фагоцитів у синусах лімфовузлів. Фагоцити переносять мікобактерії із лімфовузлів у кровотік. Макрофаги або дендритні клітини представляють антиген збудника Т-клітинам у паракортикальних зонах лімфовузлів.

 По ходу реґіонарних лімфатичних вузлів формується первинний комплекс, а саме –формування гранульоми у вигляді горбика. Гранульома при туберкульозі немає характерних властивостей і є клітинною реакцією гіперчутливості сповільненого типу. Формуванню гранульом сприяє утворення великої кількості молочної кислоти, низький рівень рН та висока концентрація СО₂ . В центрі горбика знаходиться ділянка казеозного некрозу, де знаходяться палички Коха. Навколо некрозу розташовуються епітеліоїдні та гігантські клітини Пирогова-Лангханса, за ними – лімфоцити, плазмоцити та мононуклеари. У гранульомах розмноження збудника зменшується або припиняється. Первинні вогнища заживають з деградацією вмісту, кальцифікацією та фіброзом паренхіми, можливе дисемінування збудника із первинних вогнищ (лімфовузлів частіше) з формування вогнищ –відсівів (післяпервинні вогнища реінфекції).

При зниженні імунітету вогнища активізуються і розвивається вторинний процес.

У ослаблених хворих та пацієнтів з імунодефіцитами спостерігається дисемінований туберкульоз з утворенням гранульом в різних органах після прориву вмісту гранульоми у кровотік.

Вивчення імунного статусу та неспецифічної реактивності хворих на туберкульоз показало, що при активному прогресуючому перебігу з розпадом тканини та бактеріовиділенням мають місце: депресія Т-клітинного імунітету, зсув співвідношення субпопуляцій CD4/CD8 на користь останніх, підсилення продукції інтерлейкіну ІЛ-1, фактора некрозу пухлин ФНП, ІЛ-6, відбувається пригнічення клітинного протитуберкульозного імунітету та активація продукції противотуберкульозних антитіл. Навпаки при сприятливому перебігу туберкульозу, відсутності бактеріовиділення, закритті порожнин розпаду, зменшенні інфільтративних явищ збільшується співвідношення субпопуляцій CD4/CD8, знижується продукція монокінів, підвищується синтез інтерферону (ІФН)-γ, активується специфічний клітинний імунітет, а продукція противотуберкульозних антитіл знижуєтьсч. У хворих на гостро прогресуючі формами хвороби суттєву роль відіграє імунодефіцит із структурними порушеннями лімфоцитів та їхнім апоптозом, що викликає зниження кількості Т-клітин та їх регуляторних субпопуляцій, пригнічення їх функції. Структурно-метаболічні порушення клітин моноцитарно-макрофагального ряду зумовлюють зниження їх роботи та прискорене руйнування у зоні запалення із формуванням казеозно- деструктивних змін у легенях.

У формуванні протитуберкульозного імунітету провідну роль відіграють CD4⁺ T-лімфоцити. Це стало особливо зрозумілим після зростання числа хворих на туберкульоз серед осіб, інфікованих ВІЛ. У цих пацієнтів має місце реактивована форма латентного туберкульозу. Патогенетична роль субпопуляції Т-хелперів визначається їх здатністю розпізнавати антигени головного комплексу гістосумісності (HLA II класу). В такий спосіб виявляються дендритні клітини та макрофаги, в вакуолях яких є антигенний пептид мікобактерії туберкульозу.

Антимікробна активність CD8⁺ T-лімфоцитів може здійснюватись кількома шляхами. Так, лімфоцити цієї популяції можуть бути продуцентами таких цитокінів, якими є інтерферон-гама (IFN-g) та TNF-a. CD8⁺ Т-лімфоцити також забезпечують прямий проективний вплив на тканинні макрофаги, заражені M. tuberculosis. Продукція цитокінів дуже важлива для активації макрофагів. CD4⁺ та CD8⁺-клітини секретують IФН-g та TNF-a, концентрація яких збільшується у вогнищі запалення. Інший механізм, за допомогою якого макрофаги знищуються CD8⁺ Т-лімфоцитами, пов’язують зі здатністю клітин вбивати макрофаги за допомогою перфорину. Перфорин – це протеїн, який синтезується гранулами CD8⁺ Т-клітин. Він порушує цілісність мембрани інфікованої клітини, внаслідок чого, всередину потрапляють токсичні пептиди гранзими і прискорюється апоптоз макрофагів. Апоптоз макрофагів може бути здійснений через механізм Fas-ліганду, який активує CD8⁺ Т-лімфоцити. Ці клітини можуть значною мірою компенсувати функціональну неповноцінність CD4⁺ Т-клітин.

Виразковий туберкульоз виникає внаслідок потрапляння паличок Коха у слизову оболонку в місцях її травмування. Туберкульоз вражає слизову щік, губ, спинки, кінчика та бокових поверхонь язика, м’яке, рідше тверде піднебіння, днище порожнини рота. Характерним для запального процесу є наступне: виразкові ураження не являються глибокими, але болісними, краї рвані, дно зернисте, нерівне, виразки вкриті жовтувато-сірим гноєм. Регіональні лімфовузли збільшені, болісні.

Туберкульозний вовчак вражає одночасно шкіру таслизову порожнини рота. Характерний елемент ураження – Т-подібна запальна зона і пухирець діаметром 1-3 мм. Вражаються переважно слизова верхньої губи у ділянці різців та кликів, твердого піднебіння. При злитті пухирців створюється виразка із помірно болючими краями. Після її загоєння залишаються атрофічні рубці. При локалізації виразки на слизовій губ розвивається мікростомія.

Лікування

Лікування здійснюється у спеціалізованому медичному закладі. Місцеве лікування - це виключення травмуючих факторів, санація порожнини рота, аплікація антисептичними та протизапальними засобами.

 

Актиномікоз

Актиномікоз - хронічне специфічне захворювання, викликане променевими грибами, перебігає з ураженнями різних органів і тканин. Актиномікоз розповсюджений широко, та складає 5-8% гнійних процесів різних локалізацій. Променеві гриби постійно присутні в організмі людини. Основу патогенності гриба складає його здатність виділяти ферменти класу гідролаз. Натомість роль факторів агресії не є настільки суттєвою порівняно до зміни стану  імунної системи макроорганізму. Актиноміцети вважаються сапрофітами. До місць їх початкової локалізації відносять мигдалики, каріозну порожнину рота, кишеню ясен, верхні дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт.

Розвитку хвороби сприяє зниження імунітету після перенесених інфекцій. Своєрідну роль носія променевих грибів та травмуючого фактору одночасно відіграють конкременти. Встановлено, що актиноміцети складають основну частину строми каменів слини.

Збудники актиномікозу – актиноміцети входять до складу мікрофлори порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, їх розглядають як умовно-патогенні мікроорганізми. Основні фактори, що сприяють розвитку хвороби: травми ротової порожнини, періодонтити, стоматологічні маніпуляції. Найчастіше зростання захворюваності спостерігається в осінньо-зимовий період: респіраторні інфекції є сприятливим фоном для розмноження збудника актиномікозу (аеробні та анаеробні грам-позитивні бактерії). 

Патогенез.

Ураження носять ендогенний (запальні процеси у ротовій порожнині та травми) і екзогенний характер (при внесенні збудника до рани).

Сприятливий фактор - зниження імунітету організму і місцевого слизової порожнини рота, склад мікробної флори, супутня патологія (туберкульоз, цукровий діабет тощо).

Навколо збудника в підслизовій оболонці формується гранульома (актиномікома), яка містить колонії збудника (друзи). Згодом вогнище розпадається з розвитком гнійного та фібринозного запалення.

Найбільш часто зустрічається актиномікоз лиця у 50-60 % випадків актиномікозу та в 6-10% хворих із запальними захворюваннями щелеп. До інших захворювань, що викликані актиноміцетами належать: зубний карієс, запалення слізної залози, інфекції, що виникли внаслідок застосування внутрішньоматкових контрацептивів, мастит, перитоніт, септичний аборт, абсцеси. В анамнезі пацієнтів з актиномікозом визначають карієс з руйнуванням зуба, видалення зуба, перелом щелепи, периодонтальний абсцес, ураження слизової чужерідними тілами (кістки риби, стеблини зерна).

Ураження костей та регіональних лімфовузлів трапляється рідко, а періостит та посттравматичний остеомієліт – частіше. Мікроорганізми порожнини рота сприяють механізмам актиномікотичного процесу шляхом виділення ферментів та токсинів. Таким чином, актиномікоз — це завжди мікст-інфекція, в якій актиноміцети є провідними збудниками, що визначають клініку та симптоматику хвороби. 

Картина первинного актиномікозу розвивається за механізмом гіперчутливості уповільненого типу (за класифікацією Джела та Кумбса) при участі факторів вродженого імунітету. Навколо міцелію актиноміцетів утворюється специфічна гранульома. В базальному шарі епітелію спостерігається лейкоцитарна інфільтрація, скупчення моноцитів та лімфоцитів є в підслизовому шарі. По периферія цього скупчення утворюється грануляційна тканина з лімфоцитами, плазматичними, епітеліоїдними клітинами, фібробластами, ксантомними та гігантськими клітинами. В період некробіозу в центрі гранульоми йде накопичення макрофагів поблизу друз актиноміцетів. Макрофаги просуваються всередину колонії та захоплюють міцелій. Відбувається повний та неповний лізис друз актиноміцетів. По периферії актиномікотичного вогнища йде розростання сполучної тканини.

Імунопатогенез

Захист макроорганізму від грибкової інфекції базується на природних факторах захисту, що присутні постійно та специфічних факторах імунітету, які появляються у відповідь на вторгнення збудника.

До факторів вродженої резистентності відносять: температуру та рН макроорганізму, конкуренцію з клітинами нормальної мікрофлори, цілісність шкіри та слизових. До вроджених гуморальних протигрибкових факторів належать: трансфери, лактоферин, лізоцим, церулоплазмін, гостро фазові білки. Дефіцит цих факторів та зменшення конкуруючої мікрофлори сприяє розмноженню грибкової інфекції. Головну роль у позбавленні організму від грибів грають макрофаги. Адгезія цих клітин до гриба може відбуватись безпосередньо або опосередковано за допомогою опсонінів (імуноглобулінів класуG та компонентів комплементу). У макрофагах відбувається активація системи кисневих радикалів, окису азоту та неокислювальних механізмів (дефензими, лізоцим, лактоферин, низька рН у лізосомах). Дефіцит мієлопероксидази у макрофагах і призводить до хронічної грибкової інфекції. Система окису азоту, виділення якого активується прозапальними цитокінами, є одним із основних антифунгальних речовин. Роль натуральних кілерів (НК) в регуляції імунної відповіді на гриби здійснюється за рахунок секреції ними гамма-інтерферону, ФНП та ІЛ-2, активуючи Тх 1 типу.

CD8⁺-клітини набутого імунітету здатні знищувати макрофаги із незавершеним фагоцитозом та наявністю гриба усередині фагоцита. CD8⁺ –лімфоцити здатні пригнічувати Тх 2 типу, які не забезпечують адекватної імунної відповіді на гриби. CD8⁺-клітини мають і безпосередній фунгіцидний ефект.

Антитіла (IgG, IgA, IgM) проти актиноміцетів можуть бути визначені в сироватці крові різними методами, включаючи імунофлюоресцентний та імуноферментний аналізи. Більшість цих антитіл активно реагують з антигенами A. naeslundii и A. viscosus, чим с A. israelii, A. gerencseriae, чи P. propionicum. Гуморальна імунна відповідь при актиномікозі не є вирішальною для пригнічення активності збудника. Присутність антитіл немає достатнього захисного впливу при актиномікозі, їх присутність не впливає на виліковування від даної інфекції.

IgE виявляють при носійстві та при інфекції. Активність IgE пригнічує Тх 2 типу, що пригнічує клітинний протигрибковий імунітет та сприяє прогресуванню хвороби.

 

Діагностика

1. Діагноз актиномікозу виставляють при виділенні та ідентифікації причинного агенту, клінічні симптоми не є досить специфічними, гістологічні та серологічні дослідження низько специфічні та низько чутливі. Присутність друз іноді надає гною вигляд «манної каші», що може дати підставу для підозри на актиномікоз.

2. Шкірно-алергічна реакція із актинолізатами не завжди є вирішальним діагностичним тестом. Ця реакція дає багато сумнівних та негативних результатів. Виконується вона наступним чином: 0,3 мл актинолізату вводять в шкіру на згинальній поверхні передпліччя. Поряд на відстані 10 см вводять 0,3 мл м’ясопептонного бульйону. Незабаром появляються пухирі, які зникають за 2 години, еритема зберігається до 12 годин. При наявності актиномікозу еритема не зникає 36-48 годин. Але ця реакція може бути позитивна при туберкульозі та інших запальних захворюваннях.

3. Більше позитивних діагностичних результатів дає реакція гальмування міграції лейкоцитів із актинолізатом в якості антигену.

4. Для швидкої діагностики актиномікозу набувають значення методи молекулярної діагностики такі, як полімеразна ланцюгова реакція.

Ураження слизової оболонки рота актиномікозом, особливо при локалізації процесу на щоці та боковій поверхні язика, слід диференціювати від твердого шанкра та туберкульозного вовчака. Щільність інфільтрату, яка сягає хрящеподібного стану, відсутність больових реакцій у вогнищі характеризує початкові прояви актиномікозного або сифілітичного процесу. Але при сифілісі центральна частина інфільтрату швидко дає єрозії. При актиномікозі вогнище відмежовується, стає пом’якшеним у центрі і утворюється абсцес.

Лікування

1. Хірургічне видалення вогнищ актиномікозу та дренаж гнійного вмісту завжди є основою лікування. Однак навіть радикальна операція може давати часті рецидиви.

2. Необхідним є призначення антибіотиків. Ефективним було призначення природних пеніциліні, але через стійкість супутніх бактерій до пеніциліні доводилось призначати тривалі курси. Амінопеніциліни виявились більш ефективними, але вони інактивуються ферментом бета-лактамазою, що продукують бактерії у вогнищі (стафілококи, грам-негативні бактерії. Тому найбільш ефективним антибактеріальним засобом на сьогодні є амінопеніциліни, які захищені клавулановою кислотою та сульбактамом. Терапією вибору є комбінація захищених амінопеніцилінів з метронідазолом та гаміногликозіди (гентаміцин та тобраміцин). Слід зазначити, що окремий прийом кліндаміцина або метронідазола без призначення амінопеніцилінів або цефалоспоринів не є ефективним.

3. Імунотропне лікування може бути призначене після консультації імунолога та проведення імунологічного обстеження у разі неефективності вище зазначених методів лікування. Враховуючи пригнічення вродженого та набутого клітинного імунітету при актиномікозі доцільним є призначення імунотропних препаратів, що діють на ці ланки імунітету. До них належать такі сучасні препарати, як поліоксидоній, імунофан, нуклеїнат, лікопід.

4. До комплексного лікування глибоких мікозів відносять імунотерапію актинолізатом, який являє собою свіже приготовлений фільтрат культуральної рідини актиноміцетів. Актинолізат призначають 2 рази на тиждень по 3 мл. На курс проводиться від 10 до 25 ін’єкцій.

5. Крім актинолізата застосовували актиноміцетну полівалентну вакцину, яку вводили у шкіру згинальної поверхні передпліччя у зростаючих дозах від 0,1 мл, додаючи 0,1 мл при кожному наступному введенні, курсова доза складає 20 ін’єкцій. Сформований після повторних введень імунітет допомагає подолати інфекцію.

 

Сифіліс

Сифіліс – хронічне інфекційне захворювання, що викликане блідою трепонемою. При вродженому сифілісі збудник потрапляє в організм плоду через плаценту від хворої матері. При набутому сифілісі зараження відбувається через шкіру та слизові оболонки шляхом прямого контакту (частіше статевого) та через предмети, забруднені виділеннями хворого які мають збудника. Зараження може відбутися і через медичні інструменти, в тому числі стоматологічні (наконечники та зеркала). Якщо вони не пройшли достатньої дезінфікуючої обробки. Умовою зараження є пошкодження рогового шару шкіри або епітелію слизової оболонки. Зараження може відбутися і при безпосередньому попаданні збудника у кров, наприклад через рану на руках лікаря при операціях.

Стоматологи та гінекологи можуть заразитися при лікуванні хворих. Найбільш заразними є хворі з активними проявами сифілісу в первинний та вторинний періоди сифілісу при локалізації в порожнині рота та на статевих органах.

Бліда трепонема швидко проникає в організм по лімфатичній системі і через 1-2 доби сягає реґіонарних лімфовузлів. Середній інкубаційний період сягає 21-28 днів.

Клініка

Первинний сифіліс

Первинна сифілома або твердий шанкр, виникає на місці первинного проникнення інфекції та локалізується на червоній каймі губ, рідше на слизовій оболонці рота (на язиці, мигдаликах та інших ділянках). Вигляд твердого шанкра може бути типовим або мати вигляд невеликої ерозії, тріщини з незначним інфільтратом в основі. В мигдаликах твердий шанкр може мати вигляд безболісного збільшення і ущільнення одного мигдалика, на язиці виглядати, як обмежене ущільнення, на десні - як ерозія. Регіональні лімфовузли збільшуються, хрящоподібно ущільнюються, безболісні при пальпації, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами. У несанованій порожнині рота твердий шанкр може ускладнюватись стафілококовою інфекцією. В таких випадках клінічна картина перестає бути типовою, з’являється болісність та гнійний ексудат.

Вторинний сифіліс.

Слизова оболонка порожнини рота уражається часто при вторинному сифілісі. Прояви на слизовій рота появляються одночасно із шкірними, але можуть бути ізольованими. На цій стадій у роті виникають зазвичай дві форми ураження: плямистий (макульозний) сифілід та папульозний сифілід, рідко – пустульозний сифілід. Плямистий сифілід локалізується у зіві і на м’якому піднебінні у вигляді чітко обмежених яскраво червоних плям. Папульозний сифілід – це найчастіша форма ураження порожнини рота, особливо у курців та при травмах. Папули легко піддаються ерозії при намаганні їх видалити. Папули та ерозії мають у своєму складі значну кількість блідих трепонем. При несанованій порожнині рота клінічна картина набуває вигляду стоматиту та ангіни Венсана.

Пустульозний сифілід зустрічається рідко в порожнині рота, зазвичай у ослаблених хворих і проявляється інфільтратом, що переходить у язву з некротично-гнійним нальотом.

Третинний сифіліс.

Він починається через 3-5 років після зараження і може продовжуватися десятиліттями. Слизова оболонка вражається часто у вигляді двох форм: гумми та пухирчатого сифіліду. Гумми локалізуються на м’якому та твердому піднебінні рідко на язиці. В ценрі гумми утворюється кратероподібна язва. Язви можуть вторинно інфікуватись стрептококовою інфекцією та фузоспірохетозом. Болючість гумм виражена помірно. Специфічний інфільтрат заміщується фіброзною тканиною, склерозується, бувають атрофічні язви.

Пухирцевий сифілід локалізується га губах. Альвеолярних відростках та піднебінні і має вигляд дрібних безболісних пухирців синюшно-червоного кольору. Сифілітичні пухирці існують роками,, але менше ніж при туберкульозі. Після загоєння на рубцях не появляються нові пухирці. Рубці при сифілісі більш грубі, ніж при туберкульозному вовчаку. Регіональні лімфатичні вузли при третинному сифілісі можуть не реагувати або давати неспецифічну реакцію на активацію вторинної інфекції. Виявити бліду трепонему у вогнищах третинного сифілісу неможливо. Реакції Васермана та осадкові реакцію бувають позитивними у 50-80% випадків, реакції імунофлюорисценції та імобілізації блідих трепонем позитивні у 100% випадків.

Діагностика.

Всі серологічні реакції для діагностики сифілісу поділяють неспецифічні та неспецифічні, а також на скринінгові, діагностичні та підтверджуючі. Для постановки неспецифічних реакцій застосовують неспецифічні антигени: трепонемний антиген, що отримують із культуральних непатогенних штамів трепонем (визначення групо специфічних антитіл), та кардіоліпіновий антиген, який штучно виготовляють (визначення антитіл до ліпідних антитіл трепонеми-реагіни).

Вибіркові реакції використовують для масових серологічних обстежень на сифіліс осіб декретованих професій, пацієнтів поліклінік та стаціонарів. Частіше за все застосовують мікрореакцію преципітації (МР) із кардіоліпіновим антигеном (із сироваткою). 

Діагностичні реакції застосовують для підтвердження клінічного діагнозу у осіб з підозрою на сифіліс та для обстеження статевих партнерів, для контролю за ефективністю лікування (у комплексі із мікрореакцією), для обстеження донорів і вагітних жінок. До діагностичних реакцій також належить реакція зв’язування комплементу (РСК, реакція Васермана), яку ставлять із кардіоліпіновим антигеном та трепонемним ультраопроміненим антигеном. За кордоном на сьогодні РСК не використовують. МР і РСК стають позитивними наприкінці другого тижня первинного сифілісу.

Для постановки специфічних реакцій використовують специфічні антигени, які отримують із патогенних штамів блідої трепонеми шляхом культивування на експериментально заражених тваринах (дозволяють визначити видоспецифічні антитіла). Використовують ці реакції для дифдіагностики скритого сифілісу та хибно позитивних серологічних реакцій, для обстеження осіб, що були у тісному побутовому і статевому контакті в хворим на сифіліс (реакція імунофлюорисценції – РІФ, реакція пасивної гемаглютинації – РПГА, імуноферментний аналіз), для контролю за ефективністю лікування (реакція іммобілізації блідих трепонем - РІБТ). РІФ, РПГА, ІФА ставлять зазвичай в якісному варіанті, вони високочутливі і стають позитивними вже у кінці інкубаційного періоду (за тиждень до появи шанкра). РІБТ стає позитивною наприкінці первинного періоду сифілісу. Це реакція найбільш специфічна та найскладніша технічно, тому для рутинної діагностики сифілісу її не використовують у світі.

Імунопатогенез.

Стан імунітету при сифілісі дискутувався багатьма дослідниками різних країн. Ще в 1886 році Е. Ланч визнавав можливість спонтанного одужання без терапевтичних втручань. В подальшому були описано дані про спонтанне видужання від сифілісу у 30% випадків серонегативних форм хвороби. Відомо, що на антигенний вплив складної мозаїчної структури блідих трепонем організм відповідає формуванням специфічних та неспецифічних факторів клітинного та гуморального імунітету. Основним гуморальним фактором захисту є антитіла, які сприяють елімінації збудника. На ранніх стадіях сифілісу значно підвищується рівень IgM, а в період вторинного рецидивного етапу – IgG. Кількість циркулюючих імунних комплексів теж зростає до вторинного періоду сифілісу. Специфічне лікування знешкоджує імунні комплекси тільки у 50% хворих. Ряд авторів виявили зниження кількості В-лімфоцитів у хворих первинним та вторинним свіжим сифілісом, а також порушення функціональної здатності клітин в реакціях при розеткоутворення. Реакції агломерації лейкоцитів з різними антигенами (кардіоліпіновим, ліпоїдним, трепонемним), ступінь бласної трансформації лімфоцитів підвищується при вторинному рецидивному сифілісі. Під час хвороби утворюється велика кількість поліморфних антитіл, які різняться біохімічними, імуногенетичними властивостями що дає підставу різним варіантам інтерпретації імуногенезу.

Й варіант.

У відповідь на збудника появляються специфічні Т- та В-лімфоцити, утворюється первинна сифілома і поступово збільшується титр трепонемоспецифічних антитіл.

Й варіант.

Виникає стан толерантності клону Т-лімфоцитів при одночасному стимулюванні В- лімфоцитів і появі в крові переважно IgM. В таких випадках виникає латентна форма сифілісу, скритий перебіг інфекції.

Вивчення гуморального імунітету показало, що на ранніх етапах хвороби розвивається стан імуносупресії шляхом виділення клітинами імуносупресивних речовин. Ці речовини (аутолімфоцитотоксини) пригнічують циркуляцію Т-лімфоцитів із тимусозалежних зон і знижують функціональні характеристики Т– клітин (відповідь на фітогемаглютинін).

Й варіант.

Формування процесу при толерантності В-лімфоцитів і присутності специфічних Т-лімфоцитів. При цьому гуморальний імунітет характеризується недостатньою концентрацією IgA та IgM і виникає недостатня кількість трепонемоспецифічних антитіл. Хвороба перебігає маніфесно та з негативними серологічними реакціями.

Й варіант.

Для цього варіанту характерна толерантність Т- та В-лімфоцитів із недостатньою концентрацією антитіл і виникає пізній латентний сифіліс.

Таким чином, випадки відсутності зараження сифілісом при контактах пояснюються напруженістю гуморального імунітету і активністю Т- та В-лімфоцитів. А активність гуморального і клітинного імунітету може призводити до самовиліковування від інфекції при відсутності терапії. Але багатолітня практика показує, що таких випадків небагато, тому можливі і як рецидиви сифілісу, так і повторні зараження. Вроджений природній імунітет до сифілісу можливий дуже рідко, тому частіше при контактах виникає хвороба. Набутий імунітет (наявність антитіл та лімфоцитів пам’яті) до сифілісу не формується, тому успішне лікування сифілісу не захищає від повторного зараження. За наявності активної сифілітичної інфекції в організмі виникає стан нестерильного протиінфекційного імунітету. У цей період має місце несприйнятливість до повторного зараження до тих пір, поки напруженість імунітету достатня. Але в періоди, коли інтенсивність клітинних і гуморальних реакцій знижується, можлива суперінфекція. Суперінфекція можлива і в інкубаційний період та у перші 10-12 днів первинного, серонегативного періоду і частіше у третинному періоді. По причині труднощів визначення повної виліковності від сифілісу, діагноз реінфекції і суперінфекції важко виставити. Тому спеціалісти констатують факт повторного зараження. Наявність реінфекції підтверджує виліковність від сифілісу і відсутність набутого імунітету.

Лікування.

Препаратами вибору для лікування сифілісу залишаються антибіотики пеніцилінової групи. До цього часу не описано достеменних випадків резистентності блідої трепонеми до пеніциліну. Найбільш ефективними є водорозчинні препарати пеніциліну, лікування якими проводять в стаціонарних умовах внутрішньом’язовими та внутрішньовеннми крапельними ін’єкціями. Для амбулаторного лікування використовують дюрантні препарати пеніциліну. В останні роки в практику вводять аналоги вітчизняного біциліну-1 -бензатин бензилпеніцилін (ретарпен («Біохемі») та екстенцилін («Рон-Пуленк Рорер»). Лікування сифілісу відбувається за 1-3 ін’єкції даного препарату із інтервалом у 1 тиждень. Недоліком цих препаратів є неефективність при нейросифілісі, вони не санують ліквор. Для лікування застосовують препарати інших груп при непереносимості пеніциліну. До них належать антибіотики резерву: цефалоспорини, тетрацикліни, еритроміцин. При пізніх формах сифілісу поряд з препаратами пеніциліну використовують препарати вісмуту, йоду, бактеріальні лізати (пірогенал, продігіозан), біогенні стимулятори, імуномодулятори (відповідно до даних імунологічного обстеження та консультації імунолога).

СНІД.

Етіологічні чинники СНІД – родина ретровірусів, підродина лентовірусів.