L при наличии язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

L при геморрагическом диатезе;

L в возрасте до 12 лет;

L при беременности (последний триместр);

L при повышенной чувствительности к салицилатам

Препараты, блокирующие IIb\IIIa гликопротеидные рецепторы тромбоцитов

l Парентеральные: абциксимаб, тирофибан

эпифибатид

l Таблетированные: орбофибан, сирбафибан,
ксемилофибан

Механизмы активации тромбоцитов и место действия основных антитромбоцитарных средств

L  

«Доноры» оксида азота

l В 1867 году Лаудер Брантон впервые применил амилнитрит

l Нобелевская премия, писужденная в 1998 году Роберту Фаршготу, Луису Игнарро и Фериду Мураду подвела итог поискам формулы эндотелий-релаксирующего фактора - оксида азота

Нитраты

L Вазодилатирующим действием обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует фермент - растворимую гуанилатциклазу, которая вызывает увеличение уровня гуанозин-3-5-циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.

Нитраты

В результате релаксации сосудов, возникают следующие эффекты:

1) расширение периферических вен приводит к уменьшению венозного кровотока и, как следствие, к снижению КДД и объема желудочков, т.е. уменьшается сердечная преднагрузка. В результате понижается напряжение стенки желудочков, увеличивается давление наполнения субэндокардиальных коронарных сосудов и улучшается коронарное кровообращение;

2) расширение периферических артерий приводит к уменьшению периферического сопротивления и снижению сердечной постнагрузки;

Расширяются крупные коронарные сосуды, увеличивается коллатеральное кровообращение и улучшается снабжение кислородом ишемических участков сердечной мышцы.

Суммарный эффект (из-за уменьшения пред- и постнагрузки) выражается в уменьшении потребности сердечной мышцы в кислороде и в воздействии на основной патогенетический механизм ИБС

Нитраты

• всасывающиеся через слизистую оболочку рта - таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата

• всасывающиеся в ЖКТ - таблетки и капсулы

Изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия

• для накожного применения - мази, пластыри с нитроглицерином

• для внутривенного введения - растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата

по продолжительности действия:

• препараты короткого действия – <1 часа, для быстрого купирования ангинозного приступа

• умеренно пролонгированного действия - 1-6 часов

• значительно пролонгированного действия ->6 часов.

Лечение толерантности к нитратам

Отмена нитратов на 3-5 дней с заменой на препарат другой группы (препарат выбора - молсидомин)

Назначение препаратов с SH-группами (унитиол, капотен, периндоприл)

В последующем обеспечить прерывистый прием нитратов с промежутком в 8-12 часов.

Основные противопоказания к назначению нитратов:

L артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт. ст.);

L гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт. ст.);

L шок;

L тампонада сердца;

L ИМ правого желудочка;

L левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения;

L гиперчувствительность к нитратам.

Противопоказания к назначению нитратов:

С осторожностью

L повышенное внутричерепное давление;

L гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);

L выраженный стеноз устья аорты и митральный стеноз;

L склонность к ортостатической артериальной гипотензии;

L закрытоугольная глаукома.

Молсидомин

L Метаболизируясь в печени до своего активного метаболита SIN -1, стимулирует выработку эндотелием специфического эндотелий-релаксирующего фактора (идентичного NO), напрямую стимулирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток, приводя к их расслаблению и вазодилатации. Путь от лекарства к стимуляции гуанилатциклазы короче, чем у нитратов и не связан с внутриклеточными превращениями.

  Механизм действия β 1-адреноблокаторов

Бета-блокаторы
Уменьшение потребности миокарда в кислороде