Классификация стенокардии в МКБ- X

Классификация стенокардии в МКБ- X

I 25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I 25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I 25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I 20 Стенокардия (грудная жаба)

I 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I 20.8 Другие формы стенокардии

Классификация стенокардии (ВОЗ)

l Стенокардия.

L 2.1. Стенокардия напряжения:

L 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

L 2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV).

L 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная).

l 2.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия

Другие формы стенокардии и ишемические синдромы

Безболевая ишемия миокарда

Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

Гибернирующий (спящий) миокард

Оглушенный миокард

Прекондиционирование

Первое и второе «окно защиты»

Ишемический каскад, вызываемый стенозом и/или спазмом коронарных артерий

Болевой синдром при «грудной жабе»

L Классическое описание стенокардии-W.Heberden в 1768г.

l 1959 г. M.Prinzmetal и соавт. описали атипичную «вариантную» форму стенокардии

L Признак Левина (сжатый кулак на грудине) и др. -«бессловесный диагноз боли» (W.Martin, 1957)

l Иррадиация боли (в спину, грудь, левую руку – по спинно-мозговым нервам сегментов C_VI-Th_I-IV

l в плечо, шею – по спинно-мозговым нервам сегментов C_V-VIII; в нижнюю челюсть - по спинно-мозговым нервам сегментов C_III и по нижнечелюстному нерву; в эпигастрий - по спинно-мозговым нервам сегментов C_III-V и диафрагмальному нерву

l Зоны Захарьина-Геда - повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке (иннервируемых из сегментов спинного мозга C_III и Th_I-IV)

Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии (ВОЗ, 1959 г.)

L Характер болей сжимающий или давящий

L Локализации болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины

L Четкая связь болей с физической нагрузкой

L Длительность боли не более 10-15 минут

L Быстрый и полный эффект от нитроглицерина

Безболевая ишемия
миокарда

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

         потребление кислорода

l Несердечные:

Гипертермия, гипертиреоз, интоксикация

Симпатомиметиками, повышение АД, возбуждение, артериовенозная фистула

l Сердечные:

Гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

         поступление кислорода

L Несердечные: анемия, гипоксемия, пневмония,бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ,гиперкоагуляция,полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз

L Сердечные: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

Критерии исключения
ангинозного характера боли (П.Д.Уайт, 1960)

L Острый, режущий или колющий характер боли

L Пульсирующая боль

L Боль, длящаяся нескольких секунд

L Боль в течение получаса и более, если при этом нет связи с коронарным тромбозом, физической нагрузкой, возбуждением; нет тахикардии

L Появление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя

L Облегчение боли в груди при физических усилиях

L Появление боли при подъеме одной руки, при глубоком дыхании

L Множество сопутствующих симптомов, сопровождающих боль

Другие причины боли в грудной клетке

Инструментальная диагностика

ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ

3. Пробы с физической нагрузкой:

            3.1. ВЭП

           3.2. Тредмил-тест

ЭхоКГ

Стресс-визуализирующие исследования

(нагрузочные, фармакологические):

            5.1. Стресс-ЭхоКГ

            5.2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с талием-201

             5.3. Позитронная эмиссионная КТ миокарда

ЧПЭС

Коронароангиография (КАГ)

Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий

Электрокардиография (ЭКГ),
 суточное мониторирование ЭКГ

1. Во время приступа у 50% больных:

l горизонтальное / косонисходящее ↓SТ

L уплощение / инверсия зубца Т

l ↑SТ

После купирования

Приступа –

Нормализация ЭКГ

Пробы с физической нагрузкой
(вэп, тредмил-тест)

Проба положительная, если:

Приступ стенокардии и/или

Эхокардиография

Сцинтиграфия миокарда

l Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда, зарегистрированных у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него. Сверху вниз: передняя прямая, левая передняя косая и левая боковая проекции. Во время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в указанных сегментах (темные участки сцинтиграммы). Через 3 ч после исследования признаки нарушенной перфузии уменьшились, но не исчезли полностью(«гибернирующий» миокард). Через 24 ч после нагрузки — полное восстановление перфузии, что свидетельствует о жизнеспособности миокарда

Коронарография

Функциональные классы тяжести стабильной стенокардии напряжения (ССН)
(классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1976)

Цели лечения ИБС

Гиперлипидемия

Нобелевская премия:

L 1985 году американские генетики: Майкл Браун и Джозеф Голдстайн. Формулировка Нобелевского комитета в этом случае звучала следующим образом: «за выдающиеся открытия, касающиеся обмена холестерина и лечения нарушений уровня холестерина в крови».

РКИ 4 S

l 4444 пациента с ИБС получали симвастатин или плацебо в течение более чем пяти лет. Итогом стало снижение смертности от сердечных причин на 42%.

L Повышают уровень ЛПВП

Эффекты терапии статинами

«Статины для атеросклероза - то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней».

L Порфирия

L Беременность

Препараты фибратной группы

L Клофибрат

l Гемфиброзил, ципрофибрат, безафибрат и фенофибрат применяются в качестве средства первого выбора при лечении изолированной гипертриглицеридемии.

Никотиновая кислота

По природе своей является витамином, однако в больших дозах она обладает сбалансированным гиполипидемическим эффектом (влияет как на ЛПНП, так и на триглицериды). Несмотря на эффективность, широкому внедрению никотиновой кислоты препятствуют многочисленные побочные эффекты.

Секвестранты жирных кислот

l Холестирамин и колестипол в настоящее время самостоятельно, как правило, не применяются, а назначаются в сочетании с другими холестеринснижающими препаратами.

Ацетилсалициловая кислота

Противопоказания

L в возрасте до 12 лет;

L  

«Доноры» оксида азота

l В 1867 году Лаудер Брантон впервые применил амилнитрит

l Нобелевская премия, писужденная в 1998 году Роберту Фаршготу, Луису Игнарро и Фериду Мураду подвела итог поискам формулы эндотелий-релаксирующего фактора - оксида азота

Нитраты

L Вазодилатирующим действием обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует фермент - растворимую гуанилатциклазу, которая вызывает увеличение уровня гуанозин-3-5-циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.

Нитраты

В результате релаксации сосудов, возникают следующие эффекты:

1) расширение периферических вен приводит к уменьшению венозного кровотока и, как следствие, к снижению КДД и объема желудочков, т.е. уменьшается сердечная преднагрузка. В результате понижается напряжение стенки желудочков, увеличивается давление наполнения субэндокардиальных коронарных сосудов и улучшается коронарное кровообращение;

2) расширение периферических артерий приводит к уменьшению периферического сопротивления и снижению сердечной постнагрузки;

L шок;

L тампонада сердца;

L ИМ правого желудочка;

С осторожностью

L закрытоугольная глаукома.

Молсидомин

L Метаболизируясь в печени до своего активного метаболита SIN -1, стимулирует выработку эндотелием специфического эндотелий-релаксирующего фактора (идентичного NO), напрямую стимулирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток, приводя к их расслаблению и вазодилатации. Путь от лекарства к стимуляции гуанилатциклазы короче, чем у нитратов и не связан с внутриклеточными превращениями.

  Механизм действия β 1-адреноблокаторов

Бета-блокаторы
Уменьшение потребности миокарда в кислороде

L   артериального давления (АД)

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы

L Уменьшают «гемодинамический удар» (снижая скорость выброса крови из левого желудочка, что предупреждает повреждение эндотелия сосудистой стенки, особенно в области атеросклеротической бляшки, и снижают агрегационную активность тромбоцитов, что в известной степени предупреждает развитие острых коронарных синдромов.

Бета-блокаторы

L способны сохранять жизнеспособность сердечной мышцы в условиях оксидативного стресса. Последний развивается при восстановлении кровотока в ишемизированном миокарде (феномен ишемии/реперфузии) и обусловлен продукцией свободных радикалов – молекул, обладающих высокой агрессивностью в отношении клеточных мембран и вызывающих повреждение кардиомиоцитов

Побочные реакции

Гипергликемия, гипогликемия

Синдром отмены

ОСН

2) БА

СССУ

4) АВ-блокада   (без ИВР)

Артериальная гипотензия

Синусовая брадикардия

Лабильный СД

Антагонисты кальция

Группа верапамила:

Верапамил, анипамил, фалипамил

Группа дилтиазема:

Дилтиазем, алтиазем

Группа нифедипина:

 Нифедипин, амлдодипин, нимодипин, исрадипин, фелодипин

Механизм вазодилатации

Антагонисты кальция

L Механизм действия антагонистов кальция заключается в их способности блокировать L-тип кальциевых каналов и предотвращать возрастание внутриклеточной концентрации свободного (ионизированного) кальция или устранять его действие на определенные функции клеток, в частности, подавлять сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижать сократительную активность миокарда и урежать ЧСС.

Побочные эффекты

1) Связанные с вазодилатацией: головная боль, головокружение, покраснение лица, отеки в области стоп, голеней, гипотензия

2) Действие на сердце: отрицательные ино-, хроно- и дромотропный эффекты

Побочные эффекты

3) Со стороны ЖКТ: з апоры, поносы, тошнота, рвота

4) Со стороны кожи: п окраснение, зудящие сыпи, васкулит

Синдром отмены

Активаторы калиевых каналов

l Никорандил – активатор АТФ–зависимых калиевых каналов. Подобно донорам NO-группы препарат демонстрирует как вено-, так и артериодилатирующую активность. Есть данные только РКИ IONA, включившего в себя более 5000 человек, согласно которым применение никорандила может улучшать прогноз у пациентов с ИБС. Для профилактики приступов стенокардии никорандил принимается внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.

Цикл Кребса

Электронтранспортная цепь

Основные пути образования энергии в кардиомиоцитах

Патогенез гипоксии миокарда

L Витамины

L Антиоксиданты

L Рибоксин

L АТФ

L Кокарбоксилаза

Основной механизм кардиопротекторного действия              Триметазидина  

l Селективно ингибирует 3-кетоацил КоА-тиолазу — ключевой фермент β-окисления СЖК

L Подавление бетаокисления ЖК и усиление окисления пирувата в условиях ишемии помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция

Классификация стенокардии в МКБ- X