Заведующий кафедры д.м.н ., Г.В.Чайка

ИСТОРИЯ РОДОВ №___

Куратор:

студент (ка)______ __курса__группы _____факультета

Преподаватель:____________________________________________

Начало курации: ______________________________________

Завершение курации: ___________________________________

Дата защиты истории: ___________________________________

Отметка преподавателя о защите истории

Паспортная часть истории

1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________

2. Возраст: ____лет

3. Пол: женский

4. Домашний адрес:    _________________________________

5. Место работы и профессия: _____________________________

6. Характер поступления в клинику: обратилась самостоятельно, направлена врачом скорой помощи, поликлиники, другого лечебного учреждения _______________________________________________________

7. Характер обращения за медицинской помощью: ургентный, плановый

8. Дата и час госпитализации: _________________________________

9. Дата выписки:     _________________________________________

10. Количество койко-дней: _____________________________________

11. Диагноз:

а) при направлении     ________________________________________

б) при госпитализации _________________________________________

в) клинический ____________________________________________

г) заключительный: ____________________________________________

основное заболевание _________________________________________

осложнения _________________________________________________

сопутствующие заболевания ____________________________________

12. Операция (название, дата, время выполнения) _________________

______________________________________________________________

 

І. Жалобы

Кратко, четко и последовательно описать жалобы беременной, на момент госпитализации, их начало. Запись со слов беременной не буквальна, а осмысленна, и включает информацию, полученную путем опроса. Жалобы должны быть сведены в соответствующие группы и всесторонне детализированы. Это означает, что дается всесторонняя характеристика одной жалобы, и следовательно проводится детализация другой.

 

 

II. Специальный анамнез

Менструальная функция

Отмечается начало первой менструации (на каком году жизни, когда установились, по сколько дней (3-5 и больше), через какие промежутки). Количество крови, которую теряет женщина во время менструации (много, умеренно, мало). Отмечает ли женщина боли перед и во время менструации.

Какой тип и характер менструации, ее изменения после начала половой жизни, родов или абортов.

Дата первого дня последней менструации. Когда беременная почувствовала первые движения плода. Дата начала опущения живота. Предполагаемая дата родов.

 

Половая функция

Начало половой жизни (возраст). Через сколько времени от начала половой жизни женщина забеременела? Пользовалась ли противозачаточными средствами? Если так, то которыми и в течение какого времени? Дата последнего полового акта.

 

Репродуктивная функция

При опросе следует выяснить, какой раз женщина беременна. Сколько было родов (срочных, преждевременных), абортов (искусственных и самопроизвольных)? Как протекала каждая беременность и роды? Необходимо выяснить были ли осложнения во время беременности, родов или абортов? Если так, то какие? Сколько живых детей на данное время имеет беременная? Когда была последняя беременность и как она протекала?

 

Секреторная функция

Определить, имеется ли выделение с влагалища у женщины, их количество, цвет, не раздражают ли они кожу внутренней поверхности бедер, внешних половых органов. Наличие патологических выделений.

Течение данной беременности в первой и второй половине: следует выяснить, какие были осложнения, на фоне каких соматических заболеваний они проходили (тошноты, рвота, головной боли, нарушений зрения, отеков, сердцебиения, одышки, кровянистых выделений, боли в нижних отделах живота и др.).

Необходимо выяснить, посещала ли беременная женскую консультацию и с какого срока стала на учет, в совершенстве разобраться в результатах проведенных там исследований. Проводилась ли в условиях женской консультации психопрофилактическая подготовка.

 

ІІІ. Анамнез жизни

В этой графе должно быть обращено внимание прежде всего на те детерминирующие факторы, которые имеют прямую или опосредованную связь с имеющимся у беременной заболеванием: например режим питания, условия труда, социально-бытовые условия.

Подтверждение или отсутствие инфекционных, трансмиссионных (вирусный гепатит, малярия, СПИД и др.), контагиозних (туберкулез, брюшной тиф, дифтерия и др.), венерических и онкологических заболеваний, заболеваний мочеполовой системы, нервно-психические заболевания.

Перенесенные заболевания и травмы: сроки заболевания, вид лечения (консервативный, оперативный; характер операции и вид обезболивания, лечебные процедуры, медикаментозные препараты), место лечения (самолечение, амбулаторное, стационарно), эффективность лечения. Особенное внимание следует обратить на гинекологический анамнез.

Подтверждение или возражение гемо- и плазмотрансфузий, введение антитоксических иммунных сывороток, вакцин, антибиотиков, гормональных препаратов.

Аллергологический анамнез: были ли аллергические реакции на медикаменты, Аллергологические продукты, запахи, укуси насекомых и др., чем они проявляются.

Подтверждение или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), вредности на производстве.

Наследственный анамнез: врожденные пороки, злокачественные новообразования, аллергические, эндокринные, психические, патология крови и нервной системы, дефекты развития и др. у родственников.

Развитие беременной в детском и подростковом возрасте (когда начала говорить, ходить, перенесла ли рахит, травмы в детстве и др.).