Vі. Акушерский диагноз и его обоснование

Этот раздел истории родов является наиболее важным, поскольку отражает всю полноту знаний студента во время курации беременной, роженицы. Работа эта основывается на приобретенных навыках, клиническом мышлении и законах логики. Их составляющими является анализ, синтез и соответствующая научная интерпретация результатов полного клинического обследования беременной женщины. Выявленные симптомы составляют основу пирамиды, вершиной которой должен стать заключительный аккорд клинического логического мышления, который называется "диагноз".

 

При установлении акушерского диагноза следует указать:

1. Какая беременность по счету.

2. Какой срок беременности (в неделях).

3. Какой возраст беременной.

4. Какими по счету должны быть роды.

5. Какой период родов

6. Характер отхождение околоплодных вод.

7. Положение, позиция и вид позиции плода.

8. Какая сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология. 

VІI. План ведения родов

1. Прогноз родов (благоприятный, неблагоприятный).

2. Как вести данные роды (через естественные родовые пути, с сохранением условий для кесарева сечения, путем кесарева сечения).

3. Как вести I период родов.

4. Как вести II-й период родов.

5. Как вести III-й период родов.

Например: прогноз родов благоприятный. Роды вести через естественные родовые пути. В первом периоде следить за сердцебиением плода и развитием родовой деятельности. Во втором периоде следить за сердцебиением плода и продвижением головки. В третьем периоде – профилактика гипотонического кровотечения.

VІIІ. Результаты вспомогательных лабораторных, инструменталь-ных и других специальных методов обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Сахар крови.

4. Анализ крови на реакцию Вассермана.

5. Группа крови, резус принадлежность.

6. Анализ кала на яйца глистов.

7. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, остаточный азот, трансаминазы, электролиты).

8. Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время регаль-цификации, этаноловый тест, фибриноген "В", толерантность к гепарину).

9. Анализ мочи на сахар.

10. Ультразвуковая диагностика.

11. Электрокардиография.

12. Мазок на степень чистоты влагалищного содержимого.

13. Консультации других специалистов.

 

ІX. Клиника родов

1. Первый период родов

Время начала схваток, их частота и длительность, интенсивность. Время излития околоплодных вод (преждевременное, раннее). Обезболивание родов и его эффект. Длительность первого периода родов (в часах и минутах). Описание акушерской ситуации (длительность, интенсивность схваток, место нахождения головки плода, внутриутробное состояние плода), развитие родовой деятельности в динамике, состояние отхождения вод. Запись проводится через каждые два часа. В дневнике отображается: общее состояние роженицы, пульс, артериальное давление; положение, вид, позиция, отношение предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз; сердцебиение плода, место его выслушивания и количество сердечных ударов, их ритм, наличие или отсутствие шумов пуповины. 

2. Второй период родов

Дневник записывается через каждые 10-15 минут потужного периода. Начало и характер потуг, их частота и длительность. Общее состояние роженицы, пульс, артериальное давление. Врезывание головки или ягодичек, прорезывание, куда поворачивается головка после рождения. Проводится ли защита промежности? Проводится ли перинео-эпизиотомия? Длительность второго периода родов. Через сколько времени и как после рождения плод отделен от матери?

Первая санация новорожденного, профилактика бленнореи новорожденного. Обработка и перевязка пуповины. Методы предоставления неотложной помощи новорожденному в случае наличия у новорожденного асфиксии. Измерение размеров плода. Вес плода.

Определение состояния плода по шкале Апгар на первой и пятой минуте. Биомеханизм родов и защита промежности в данном случае.

3. Третий период родов

Какие признаки отделения плаценты? Какие способы выделения последа использованы в данном случае? Через сколько времени выделилась плацента и каким способом (по Дункану или по Шульце)? Количество потерянной крови. Состояние промежности. Результаты осмотра плаценты и оболочек. Проба на целостность плаценты. Осмотр родовых путей (выявление возможных разрывов шейки матки, влагалища, промежности, их степень). Ушивание возможных разрывов после проведения обезболивания. Сколько швов наложено? Общая длительность родов.

При проведении оперативного вмешательства (кесаревого сечения, ручного отделения и выделения послед, выскабливания стенок полости матки и др.) следует написать условия, показания и ход выполнения указанной операции.

Резюме родов (общая длительность родов, длительность I, ІІ и ІІІ периодов родов).

 

X. Послеродовой период

Дневник: температура тела, пульс, артериальное давление. Общее состояние родильницы. Состояние молочных желез (отечность, наличие трещин на сосках). Инволюция матки (высота стояния дна матки по отношению к лонному сочленению в см в динамике). Характер лохий (кровянистые, сукровичные, серозные, интенсивность выделений), функция почек, кишечника. Состояние швов. Вставание с постели, с какого дня после родов. Анализы крови, мочи, наличие белка в моче при поздних гестозах беременных. Проводилась ли родильнице профилактическая сенсибилизация по резус-фактору? Медикаментозные назначения родильнице и обоснования их целесообразности.

Режим дня, питание. Назначения: лечебная физкультура, санация наружных половых органов, уход за швами (описать его технику).

Резюме послеродового периода.