Экстрадуральное и спинальное введение опиоидов

Идентификация спинальных опиоид­ных рецепторов открыла путь внед­рению интратекального и экстраду­рального применения опиоидов. Первоначальный энтузиазм был охлажден рядом нежелательных по­бочных эффектов, сопровождающих применение этого метода, таких как кожный зуд, тошнота, рвота и (из числа значительно более тревож­ных) отсроченное начало респира­торной депрессии вследствие рост­рального распространения менее растворимых опиоидов, среди кото­рых наибольшее значение имеет морфин. Изолированное примене­ние опиоидов оказалось разочаро­вывающим, однако их комбинации с растворами местных анестетиков весьма эффективны. Наибольшее признание получил фентанил, дока­завший свою ценность как при спи­нальных, так и при экстрадуральных блоках. Добавление 10 мкг фентани­ла к растворам для спинальной ане­стезии улучшает качество блока и снижает уровень дискомфорта при ослаблении блока и переходе к после­операционной аналгезии. Фентанил доказал свою целесообразность и при ведении второй стадии боли в спине; 50-75 мкг можно ввести через экстрадуральный катетер в 10 мл стерильного солевого раство­ра. Использование низких концент­раций фентанила и 0,1 или 0,0625% раствора бупивакаина может обес- печить эффективную экстрадураль­ную аналгезию с меньшим мотор­ным блоком, чем это обычно на­блюдается при экстрадуральных блокадах.

Доказана также эффективность спинального и экстрадурального применения морфина, однако его введение сопровождается кожным зудом (можно устранить введением 0,1 мг налоксона), тошнотой и рво­той. Применение небольших суба­рахноидальных доз морфина (0,1 мг) снижает частоту побочных реакций и остается эффективным, хотя и от­мечается замедленное начало дейст­вия. Риск отсроченной респиратор­ной депрессии вполне реален, поэ­тому в случае применения морфина пациентка должна наблюдаться в блоке высокой зависимости, где возможно проведение адекватного мониторинга. Респираторную де­прессию можно реверсировать на­локсоном; при тяжелом угнетении дыхания может потребоваться инфу­зионное введение налоксона.

 

 

ТИПИЧНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Задержка выхода плаценты

Задержка выхода плаценты опреде­ляется как отсутствие рождения по­следа в течение 20 мин после рожде­ния ребенка и может быть связана с кровотечением. В случае сущест­венной кровопотери (более 500 мл), определяемой как послеродовое кровотечение, усилия направляются на ускорение удаления плаценты и поддержание стабильности сердечно­сосудистой системы с помощью быстрой внутривенной инфузии жидкостей. В случае тяжелого кро­вотечения предпочтительно проведе­ние общей анестезии. При экстрен­ной индукции анестезии следует со­блюдать те же меры предосторож­ности, что и при кесаревом сечении, которые включают проведение тера­пии антацидами, преоксигенацию, применение давления на перстневид­ный хрящ, а также быструю и после­довательную индукцию при интуба­ции трахеи. Применяются в/в опио­иды и ингаляционные анестетики; беспокойство, выражаемое по пово­ду выбора летучего агента и его концентрации в связи с релаксацией матки и кровотечением, вероятно, несколько преувеличено, и следует использовать нормальные концент­рации.

Если кровотечение у роженицы не наблюдается, то методом выбора может быть регионарная анестезия. Если у пациентки уже установлен экстрадуральный блок, его можно усилить и распространить; в случае же его отсутствия подходящим мето­дом является спинальная анестезия. При этом соблюдаются обычные меры предосторожности; правда, отсутствие в полости матки уже ро­дившегося ребенка значительно уменьшает беспокойство по поводу возникновения гипотензии.

 

Невынашивание беременности

Раннее невынашивание беременно­сти при сроке 8- 14 нед- относитель­но частое явление; в таких случаях предпринимается эвакуация содер­жимого матки при общей анестезии. Техника проста и в общем непри­хотлива. Наиболее часто используе­мым методом является в/в индукция и масочная анестезия при спонтан­ном дыхании пациентки. Трахеаль­ная интубация редко бывает необхо­димой, так как этим пациенткам обычно не требуется срочное вмеша­тельство и имеется возможность их адекватной подготовки к операции.

Прерывание беременности при патологии плода производится все чаще в связи с повышением точно­сти диагностики в ранние сроки бе­ременности. Если диагноз поставлен достаточно рано, то вполне приго­ден метод, описанный выше. В более поздние сроки (более 16-18 нед) пре­рывание беременности осуществля­ется обычно с помощью экстраам­ниотических простагландинов. Ане­стезиолог обычно не принимает участия в таких процедурах, но простагландининдуцированные ро­ды могут быть чрезвычайно болез­ненными и длительными, что чрева­то возникновением тяжелого ди­стресса у пациентки; при этом экст­радуральная аналгезия способна обеспечить достаточное обезболива­ние, и ею не следует пренебрегать. Кроме того, свободно используются седативные препараты.

 

Гипертензия беременных

Гипертензия, строго определяемая как диастолическое давление, превы­шающее 90 мм рт. ст., осложняет 5% беременностей; у 1% пациенток развивается протеинурическая ги­пертензия. Исход для плода связан с тяжестью гипертензии и временем ее начала. У большинства беремен­ных гипертензия носит доброкачест­венный характер, часто проявляясь повышением артериального давле­ния во время родов. Экстрадураль­ная аналгезия почти обязательна для таких пациенток, так как она снижает артериальное давление, устраняя тем самым элемент, спо­собствующий возникновению боли и стресса.

Эклампсия и тяжелая гипертен­зия часто ассоциируются с коагуло­патией и (иногда) с нарушением по­чечной функции и являются третьей важнейшей причиной материнских смертей; наиболее частой причиной является кровоизлияние в мозг. Вви­ду этого все акушерские отделения обязаны иметь разработанную и со­гласованную с руководством схему действий в тяжелых случаях, кото­рая должна быть легко доступной и используемой во всех критических ситуациях. Разумное, но эффектив­ное снижение кровяного давления чрезвычайно важно, как и противо­судорожная терапия; наиболее часто применяемым в Великобритании антиконвульсантом является фени­тоин, инфузируемый в дозе 750 мг в течение 30 мин. Однако это не всегда обеспечивает прекращение или предупреждение судорог. Ради­кальным лечением является родо­разрешение, но могут быть предпри­няты попытки продления беремен­ности, если ребенок недоношен. Мо­гут потребоваться экстренные роды при общей анестезии. Возможно возникновение трудностей в резуль­тате отека и гипертензивной реакции на трахеальную интубацию.

 

Кровотечение

Кровотечение определяется в связи со сроком беременности, так как оно может развиться в дородовой пе­риод, во время родов или после родоразрешения.

Предродовое кровотечение

Перед родоразрешением кровотече­ние осложняется присутствием ре­бенка. Ясно, что ведение кровотече­ния одинаково: восстановление ви­тальных параметров у матери, если это необходимо, и оценка причины кровотечения и состояния ребенка.

Предлежание плаценты наиболее часто диагностируется при ультра­звуковом сканировании на ранних стадиях; ведение беременной остает­ся консервативным настолько дол­го, насколько это возможно. Риск кровотечения связан с положением плаценты, в той или иной степени перекрывающей выход из матки. Ро­доразрешение предпринимается в том случае, если кровотечение ста­новится частым или продолжитель­ным или если кровотечение возника­ет в очень поздние сроки беременно­сти, когда она близка к своему за­вершению. Угроза благополучию ребенка вероятна лишь в случае тя­желого кровотечения.

Отслойка плаценты имеет место, когда часть плаценты отделяется от стенки матки. Это сопровождается интенсивной болью в животе. На­ружное кровотечение не всегда бы­вает явным, но степень шока и гипо­тензия не связаны с выраженностью наружной кровопотери. Состояние плода существенно ухудшается, вви­ду чего осуществляется экстренное кесарево сечение. Проводится интен­сивная подготовка матери с целью улучшения ее витальных параметров. Предпочтительна общая анестезия, а не регионарный метод обезболи­вания, поскольку с этим осложне­нием беременности часто связывает­ся коагулопатия. Необходима лабо­раторная помощь.

 

Послеродовое кровотечение

О послеродовом кровотечении речь идет в том случае, когда потеря крови во время родоразрешения или после него превышает 500 мл. Тяже­лая кровопотеря нехарактерна, од­нако при возникновении кровотече­ния следует предпринять все необхо­димые меры для его прекращения на ранней стадии. В случае тяжелого кровотечения необходимо оповес­тить персонал о возникновении экст­ренной ситуации, обратиться за вы­сококвалифицированной помощью и информировать лабораторию с целью обеспечения достаточного ко­личества крови и ее продуктов. Это осложнение часто связано с задерж­кой выхода плаценты, как уже отме­чалось выше, или неполным опо­рожнением полости матки. Если кровотечение небольшое, но дли­тельное, то исследование матки может быть проведено при субарах­ноидальной анестезии.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bogod D. S. Obstetric anaesthesia. Bailliere's Cli­nical Anaesthesiology- International Practi­ce and Research, 1995, 9 (4): 591-759.

Breivik H., Bogod D. G. Obstetric analgesia and anaesthesia.- In: Aitkenhead A. R., Jo­nes R. M. (eds). Clinical Anaesthesia.- Edin­burgh: Churchill Livingstone, 1996, 329-365.

Datta S. Anaesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy.- St Louis: Mosby Year Book, 1991.

Moir D. D„ Thorburn J. Obstetric anaesthesia and analgesia, 3rd edn- London: Balliere Tindall, 1986.

Morgan M. Obstetiric anaesthesia and analge­sia.- In: Nimmo W. S., Rowbotham D. J., Smith G. (eds). Anaesthesia.- London; Black-well Scientific Publications, 1994, 1000-1028.

Ostheimer G. W. Manual of obstetric anaesthesia, 2nd edn.- Edinburgh: Churchill Livingstone,

1992.

Shnider S., Levinson G. (eds). Anaesthesia for obstetrics.- Baltimore; Williams and Wilkins,

1993.