Контроль желудочного содержимого

Физиологические изменения при бе­ременности сопровождаются неко­торым замедлением опорожнения желудка; применение же опиоидов (таких, как петидин и диаморфин) для обезболивания родов значитель­но задерживают эвакуацию желу­дочного содержимого при неизбеж­ном увеличении объема кислой жид­кости. Считается, что если жидкость желудка имеет рН менее 2,5 и объем более 0,4 мл/кг, ее аспирация спо­собна привести к фатальному по­вреждению легких. Риск может быть сведен к минимуму при соблюдении необходимых мер предосторожно­сти (см. ниже).

 

Ограничение диеты. Во время ро­дов женщине разрешается сосать лед, но еда и питье запрещены. Если необходима жидкость, она вводится в/в. Предосторожности, соблюдае­мые при плановых операциях, такие же, как в общей хирургии; завтрак отменяется. Этот режим находится под постоянным и все возрастаю­щим давлением со стороны матерей, относящихся к категории низкого риска и требующих предоставления им во время родов личной свободы выбора по крайней мере жидкостей, если уж не еды.

Как полагают многие анестезио­логи, существенное снижение мате­ринской смертности связано со стан­дартами, введенными и поддержи­ваемыми на протяжении последних 30 лет, с тех пор, как Мендельсон показал, что беременные, употреб­ляющие пищу перед проведением общей анестезии (при акушерских вмешательствах), могут умереть вследствие попадания в дыхатель­ные пути частично переваренной пи­щи. При беременности низкого рис­ка возникновение необходимости в общей анестезии мало вероятно, но все же возможно, поэтому если роженица хочет есть, риск, пусть и небольшой, должно обсудить. В конце концов выбор за матерью, если она возлагает ответственность за последствия на себя. Эти сообра­жения должны быть высказаны ро­женице в доброжелательной, а не в конфронтальной форме.

По мнению автора, во время ро­дов можно позволить женщине пить лишь ограниченное количество во­ды. В Англии более 1/3 консультан­тов родблоков не разрешают мате­рям есть или пить на протяжении всех родов и только 7%-позволяют им принимать пищу.

 

Повышение рН содержимого же­лудка. Такое повышение достигает­ся с помощью антацидов и Н2-рецепторных антагонистов. В течение многих лет гранулированные анта­циды применялись рутинно (при ро­дах они назначались каждые 2 ч), однако экспериментальные исследо­вания показали, что аспирация та­ких антацидов вызывает пневмонит и что применение трисиликата магния не смогло уменьшить смерт­ность при аспирации желудочного содержимого. Эти наблюдения при­вели к пересмотру антацидной тера­пии. Введение в практику антагонис­тов Н2-рецепторов обеспечило ме­тод контроля и объема, и рН содер­жимого желудка. Эти препараты не влияют на рН и объем жидкости, уже присутствующей в желудке. Од­нако 6-часовое применение ранити­дина (150 мг) во время родов снижа­ет объем последующей желудочной секреции и повышает рН при почти полном устранении продукции кис­лоты. Альтернативно это лечение может назначаться выборочно толь­ко тем матерям, у которых пред­полагается проведение кесарева се­чения или общей анестезии. Как только решение о родоразрешении путем кесарева сечения будет приня­то, следует назначить 200 мг циме­тидина (в/м) и 30 мл 0,3 моль/л раст­вора цитрата натрия (перорально) за 5 мин до индукции анестезии. Ра­нитидин, который вводится в/м или медленно в/в, может быть прием­лемой альтернативой циметидину. Если операция проводится при экст­радуральной или субарахноидаль­ной анестезии, цитрат натрия назна­чается за несколько минут до начала вмешательства.

 

Давление на перстневидный хрящ. Правильное применение давления на перстневидный хрящ значительно снижает риск регургитации желудоч­ного содержимого. В акушерской практике давление на перстневид­ный хрящ должно применяться у всех пациенток, требующих общей анестезии; оно осуществляется до тех пор, пока не будет обеспечен контроль дыхательных путей с по­мощью установки эндотрахеальной трубки с манжеткой, или до момен­та восстановления сознания у па­циентки, если интубация трахеи ока­залась невозможной.

 

Экстрадуральная аналгезия

Успешная экстрадуральная блокада при кесаревом сечении служит своего рода наградой матери и анестезио­логу, однако она представляет наи­более взыскательный метод обезбо­ливания. Процент плановых кесаре­вых сечений, осуществляемых при экстрадуральной аналгезии, быстро снижается вследствие введения в практику новых спинальных игл (с кончиком карандашного типа) и со­вершенствования методов субарах­ноидального блока. Тем не менее экстрадуральный блок остается наи­более ценным методом, поэтому он будет описан более подробно. При­менение локальной блокады при ке­саревом сечении продолжает возрас­тать; местные блоки уменьшают необходимость в общей анестезии и позволяют матери принимать участие в рождении ребенка. Техни­ка экстрадуральной блокады прак­тически аналогична описанной вы­ше, но сенсорный, моторный и сим­патический блоки имеют большую распространенность; следовательно, частота и тяжесть осложнений при этом возрастает. Необходимы скру­пулезная точность и внимание к де­талям. Подготовка пациентки начи­нается за день до операции. Анта­гонист Н2-рецепторов ранитидин (150 мг) назначается вечером нака­нуне операции и на следующее утро. Последние исследования позволяют предположить, что формальная преднагрузка большим количеством в/в жидкостей не является необходи­мой, но с точки зрения ее безопасно­сти представляется целесообразным введение по крайней мере 500 мл кристаллоида до начала блокады. Блок устанавливается, как было описано ранее, с помощью простого раствора 0,5% бупивакаина. Перво­начальная инъекция 10-12 мл раст­вора осуществляется через иглу, а для введения последующих доз уста­навливается катетер. После выпол­нения блока роженицу поворачива­ют на бок (следует избегать кавальной окклюзии); начало действия блока контролируется с 5-минутны­ми интервалами.

Повторные инъекции 7 мл прово­дятся после оценки уровня блока анестезиологом; при этом соблюда­ются те же меры предосторожности, что при первой инъекции через кате­тер. Начало действия бупивакаина развивается относительно медленно:

блок устанавливается в среднем за 45 мин. Для полной эффективности блок должен распространяться от Т6 до S5. Доза, необходимая для достижения этого уровня блока, варьирует, но общая доза бупива­каина обычно составляет не менее 100 мг. Прежде чем приступить к операции, следует провести точное картирование распространения бло­ка, и если блок не достигает уровня рукоятки грудины, необходимо сде­лать дополнительную инъекцию, выдержав после этого время, доста­точное для распространения блока.

Гипотензия наблюдается часто; ее лечение состоит в разумном при­менении в/в жидкостей и эфедрина (5- 10 мг в/в), как было описано вы­ше. При эффективном блоке следует избегать движений пациентки для минимизации гипотензивных эффек­тов распространенного симпатичес­кого блока. Во время операции ра­зумное использование седативных и анальгетических препаратов после рождения ребенка может сделать вмешательство более приятным для матери, которую следует спросить, желает ли она седатации. В отсутст­вие кровотечения необходимо избе­гать применения эргометрина, так как он ассоциируется с 50% часто­той возникновения рвоты; в качестве альтернативы используется синто-цинон.

 

Экстренное кесарево сечение

В большинстве случаев экстренное кесарево сечение может осуществля­ться при экстрадуральной анестезии, так как у большинства женщин, на­ходящихся в родовом отделении с экстрадуральной службой и нужда­ющихся в экстренном кесаревом се­чении, имеется экстрадуральный блок. Кроме того, активная работа анестезиолога, его тесный контакт с коллегами родового отделения и предродовой палаты позволяют зна­чительно снизить надобность в при­менении общей анестезии при кеса­ревом сечении. Своевременная осве­домленность об акушерских пробле­мах при родах (например, вялость их развития или начинающийся ди­стресс плода, который требует инва­зивного мониторинга или повтор­ной оценки кислотно-основного ста­туса плода) обеспечит достаточное время для распространения уже су­ществующего и функционирующего экстрадурального блока. Раствор местного анестетика, применяемого для обезболивания родов, заменяют простым раствором 0,5% бупива­каина, который вводится дробными дозами, как указывалось выше, для достижения блока от Т6 до S5. Веде­ние идентично описанному выше.

Если время ограничено, но в ос­тальном эффективный блок уже ус­тановлен, его развитие может быть ускорено с помощью 2% раствора лидокаина с адреналином 1:200 000 (0,1 мл раствора 1:1000 добавляют­ся к 20 мл простого раствора 2% лидокаина). Готовые (фабричные) растворы 2% лидокаина с адренали­ном 1:200 000 не следует использо­вать ввиду наличия в них консерван­тов. Дополнительным методом ус­корения начала экстрадурального блока является медленное введение местного анестетика в виде одно­кратной болюсной инъекции (20 мл в течение 4 мин). При проведении инъекции необходим постоянный мониторинг; следует поддерживать вербальный контакт с пациенткой для своевременного выявления не­преднамеренного внутривенного введения. С помощью этого метода в большинстве случаев достаточное распространение блока достигается не более чем за 20 мин.

 

Субарахноидальный блок

Внедрение бупивакаина для субарах­ноидального блока, а позднее и по­явление игл карандашного типа зна­чительно повысили ценность этого блока в акушерской практике. Хотя простой раствор 0,5% бупивакаина и гипербарический раствор 0,5% бу­пивакаина (с 8% глюкозой), исполь­зуемые для субарахноидального блока в неакушерской практике, имеют различные характеристики, в акушерстве это различие не имеет существенного значения. Однако при кесаревом сечении большинство ане­стезиологов предпочитают исполь­зовать гипербарический раствор. Частота головных болей после дуральной пункции выше у молодых пациенток с ранней мобилизацией; следовательно, она выше в акушер­ской популяции. По имеющимся акушерским данным, эта частота широко варьирует, составляя 5-15%. При использовании доступных в настоящее время игл карандашного типа (Sprotte и Whitaker) эта частота снижается до менее 2%; если голов­ная боль и возникает, она обычно бывает умеренной. Как полагают, такие иглы при их введении разде­ляют продольные волокна твердой мозговой оболочки и желтой связки, не разрезая их; к тому же образую­щееся при этом отверстие невелико и легче закрывается при извлечении иглы, предотвращая тем самым ис­течение спинномозговой жидкости.

Частота головных болей почти та­кая же, как после экстрадуральной блокады, при которой частота ду-ральной пункции составляет при­близительно 1%.

 

Субарахноидальная анестезия при кесаревом сечении имеет ряд преимуществ в сравнении с экстра­дуральной анестезией:

1) начинает действовать значитель­но быстрее (10 мин по сравнению с 45 мин);

2) требуется меньше бупивакаина (12,5 мг);

3) это более простой метод с поло­жительным конечным результа­том (определение спинномозговой жидкости);

4) меньший дискомфорт (для паци­ента) при проведении блока.

 

Недостатки метода:

1) частое возникновение гипотензии (до 40% случаев), которая может быть тяжелой и с очень быстрым началом;

2) невозможность применения дроб­ных доз;

3) пациент может быть встревожен быстротой наступления моторно­го и сенсорного блока.

 

Эти недостатки могут быть све­дены к минимуму, но полное их устранение невозможно. Последние исследования дают основания по­лагать, что при инфузии больших объемов кристаллоидов частота ги­потензии и ее тяжесть не изменяют­ся, но с точки зрения безопасности введение по крайней мере 500 мл непосредственно перед выполнением блока представляется вполне разум­ным. Инфузия эфедрина также эф­фективна для поддержания материн­ского артериального давления. Час­тоту головных болей после дураль-ной пункции можно свести к мини­муму с помощью тонких спиналь­ных игл (например, 25-го калибра или меньше); в клинической практи­ке применяются иглы 29-го и 32-го калибра, но с ними очень трудно работать. Имеются сообщения о снижении частоты головной боли и в случае применения иглы типа Quincke, которая специально приспо­соблена для прохождения парал­лельно поверхности волокон. Одна­ко предпочтительно использование игл Whitaker 25-го или 27-го калиб­ра. Принудительный постельный режим после субарахноидального блока не является ни желательным, ни эффективным, ни необходимым.

Субарахноидальное применение опиоидов обогатило методику. Предлагается использование морфи­на, но его введение может сопровож­даться отсроченной респираторной депрессией, развивающейся уже по­сле дозы в 1 мг. Эффективная анал-гезия может быть обеспечена введе­нием 0,3 мг. При этой дозе побоч­ные эффекты (тошнота и кожный зуд) могут быть тяжелыми, и хотя риск респираторной депрессии оста­ется, он представляется невысоким. Применение небольшой дозы фента­нила представляется почти идеаль­ным, доказана высокая эффектив­ность субарахноидальной инъекции 10 мкг (0,2 мл). Хотя используемые в Великобритании ампулы выпуска­ются в упакованном виде, они не стерильны, поэтому при приготов­лении раствора следует соблюдать необходимые меры предосторожно­сти; анестезиолог не должен при­касаться к ампуле.

Сообщения о риске отсроченной респираторной депрессии вследствие введения столь небольшой дозы пре­парата отсутствуют. Побочные эф­фекты (тошнота и кожный зуд) ред­ки, и добавление фентанила, как это описано для всех субарахноидаль­ных инъекций при кесаревом сече­нии, в настоящее время является нашей стандартной практикой.

 

Общая анестезия

Хотя тенденция перехода к локаль­ных блокам как предпочтительному методу при кесаревом сечении про­слеживается все более четко, общая анестезия всегда будет иметь место. Предпочтение пациентки и неизбеж­ные (к счастью, нетипичные) экст­ренные обстоятельства всегда будут требовать доступности общей ане­стезии. Сокращение числа общих анестезий, проводимых при кесаре­вом сечении, породило определен­ное мнение (как это отмечается в не­которых роддомах) относительно недостаточности такого количества случаев для адекватной подготовки анестезиологов и их помощников. Если известно, что в прошлом у па­циентки имела место неудачная или трудная интубация, то локальный блок становится методом выбора.

Безопасное применение общей анестезии в акушерской практике ос­новывается на тщательной и адек­ватной подготовке роженицы (там, где это возможно), а также скрупу­лезной проверке наркозного аппара­та для обеспечения надежности его функционирования и контроля испа­рителя в отношении его наполненности. Такая проверка должна ру­тинно осуществляться каждый день и, если возможно, перед каждым проведением анестезии. Анестезио­логические препараты, такие как тиопентал, суксаметоний, синтоцинон, должны быть свежеприготов­ленными (в день их использования); их следует хранить в холодильнике готовыми к применению в шприцах с этикетками.

Метод общей анестезии, исполь­зуемый при кесаревом сечении, включает легкую общую анестезию с мышечным релаксантом и весьма напоминает методы, применяемые при большинстве типов экстренных операций. Перед индукцией анестезии пациентку помещают в модифи­цированное положение на спине с наклоном в левую сторону во избе­жание кавальной компрессии. Не­обходимо обеспечить надежный ве­нозный доступ и приготовить типированную кровь. Проводится соот­ветствующая антацидная терапия. Очень важна адекватная (5 мин) преоксигенация. Быстрая и последова­тельная индукция анестезии дости­гается в/в инъекцией тиопентала (6-7 мг/кг); интубация трахеи с исполь­зованием 8-миллиметровой трубки с манжетой облегчается введением 1,5 мг/кг суксаметония. Давление на перстневидный хрящ осуществляет­ся опытным ассистентом всякий раз, когда пациентка теряет сознание;

давление не следует прекращать до тех пор, пока не будет установлена эндотрахеальная трубка и раздута манжетка. Сразу же после интуба­ции трахеи начинают ИВЛ с исполь­зованием 50% смеси кислорода и закиси азота с добавлением 0,5% галотана или другого летучего аген­та в эквипотентной концентрации. Вентиляция должна обеспечивать напряжение СО2 в конце выдоха 4 кПа. Существуют некоторые дан­ные, свидетельствующие, что вды­хаемая концентрация ингаляционно­го анестетика может повышаться до 2-3% до тех пор, пока концентрация в конце выдоха не достигнет при­близительно 1 минимальной альвео­лярной концентрации (МАК); затем вдыхаемую концентрацию можно соответственно понизить. При при­менении этого метода принципиаль­но важно иметь анализатор ингаля­ционных анестетиков. Выбор инга­ляционного анестетика менее важен.

После рождения ребенка концен­трацию вдыхаемого кислорода мож­но снизить до 30% и ввести в/в опиоиды. Мышечная релаксация поддерживается небольшими доза­ми векурониума (3- 5 мг). Для умень­шения риска осведомленности сле­дует поддерживать достаточную концентрацию ингаляционного ане­стетика.

Общая анестезия, проводимая у рожениц, уникальна в том, что ане­стезируются сразу два пациента. Анестезиолог вынужден балансиро­вать, как на тонком канате, между неадекватной анестезией, ведущей к осведомленности пациентки, и при­менением концентраций, анестезиру­ющих новорожденного и способных вызвать релаксацию матки с после­дующим кровотечением. В начале 70-х годов, осознав как частоту ин­цидентов осведомленности, так и ее пагубность для жертвы (матери), Moir популяризовал метод, при ко­тором к вдыхаемой газовой смеси добавляется 0,5% галотан. Это сни­зило частоту осведомленности (ме­нее 1%) без заметного неблагопри­ятного влияния на мать или ново­рожденного. Применяется 50% смесь кислорода и закиси азота, так как она повышает неонатальную окси­генацию; однако имеется и недоста­ток: возрастает риск осведомлен­ности.

 

Неудачная интубация

В акушерской практике неудачная интубация при проведении общей анестезии встречается с частотой приблизительно 1:300. Анестезиолог обязан своевременно распознать не­удачу и действовать по определен­ной схеме, разработанной для слу­чаев неудачной интубации. Квали­фицированная помощь, в том числе консультативная, должна быть всег­да доступной. Все необходимое обо­рудование, включая перечисленное ниже, должно быть в полной готов­ности в любой момент.

 

1. Второй ларингоскоп.

2. Набор трахеальных трубок раз­личного диаметра.

3. Длинный и короткий провод­ники.

4. Эластичный буж-проводник для введения трубки в трахею.

5. Набор для мини-трахеотомии.

6. Комбинированная с обтурато­ром пищевода трубка.

7. Шипцы Magill.

8. Набор ротовых воздуховодов.

9. Носовые воздуховоды.

10. Ларингеальные маски (размеры 3 и 4).

11. Набор для крикотиреоидной пункции и в/в канюля.

 

Для начала любой общей анесте­зии, частью которой является инту­бация трахеи, должна быть произве­дена оценка легкости или, наоборот, трудности предстоящей интубации. Разработан ряд схем оценки. Из них, вероятно, наиболее распространен­ной является схема Mallampati; при оценке по этой схеме пациента про­сят широко открыть рот и высунуть язык; степень трудности интубации определяется по анатомическому строению открывшейся глотки. Та­кая оценка не является ни чувстви­тельной, ни специфичной, и наибо­лее полезным ориентиром служит определение возможности выдви­жения нижней челюсти вперед на достаточное расстояние. Если это удается сделать легко, интубация, скорее всего, будет несложной.

Раннее осознание того, что про­ведение интубации вызовет затруд­нения, является важной составной частью плана действий, предусмот­ренных в случае трудной интубации. Прежде чем объявить о неудавшейся интубации, анестезиолог должен удостовериться, что для интуби­рования пациентки созданы идеаль­ные условия. Неудачная интубация серьезно отражается на всем меди­цинском персонале операционной. Если решение воспользоваться пла­ном действий, предусмотренных в случае неудачной интубации, при­нято окончательно, то необходимо прибегнуть к помощи высококвали­фицированных специалистов.

 

План действий в случае неудачной интубации

1. Осуществляется (и поддержи­вается) давление на перстневидный хрящ.

2. Пациентку повернуть на ле­вый бок и опустить головной конец стола.

3. Поддерживать оксигенацию 100% кислородом; может потребо­ваться осторожная инсуффляция с помощью легких орофарингеального воздуховода. Не допускать паде­ния кислородной сатурации у мате­ри ниже 90%, если это возможно. В случае невозможности поддержа­ния проходимости дыхательных пу­тей можно воспользоваться прекрас­но себя зарекомендовавшей ларингеальной маской, которая в ряде случаев оказывает неоценимую по­мощь.

4. Следует дать пациентке про­снуться; до восстановления само­стоятельного дыхания осуществля­ется респираторная поддержка.

 

Эти трудности рассматриваются с учетом необходимости проведения кесарева сечения. Если причиной операции служит дистресс плода, то необходима тщательная и вместе с тем быстрая оценка безопасности вмешательства как для матери, так и для новорожденного. Если прохо­димость дыхательных путей может поддерживаться с помощью ларингеальной маски, а риск регургитации оценивается как невысокий, то опе­рация может быть продолжена с ис­пользованием ингаляционного ме­тода. Если же это практически не­выполнимо, то обеспечивается вос­становление пациентки и рассматри- вается возможность применения ло­кальных блоков в качестве альтерна­тивного метода. Возможным вари­антом в такой ситуации является волоконно-оптическая интубация у бодрствующей пациентки, но во многих роддомах Великобритании отсутствует необходимое для этого оборудование и относительно мало анестезиологов, обладающих доста­точным опытом проведения данной процедуры. В случае невозможности применения регионарных методов остается методика локальной ин­фильтрации, однако она не позволя­ет обеспечить хорошие условия опе­рации либо для матери, либо для хирурга.

Если принято решение о продол­жении анестезии с помощью ингаля­ционного анестетика, то не слишком опытный анестезиолог должен ис­пользовать тот метод и те летучие агенты, которые ему наиболее хо­рошо знакомы.

В случае регургитации и(или) ас­пирации необходимо взять образец аспирата для измерения рН; по за­вершении операции пациентку лечат симптоматически. В случае развития дыхательной недостаточности сле­дует как можно раньше начать пре­рывистую вентиляцию с положитель­ным давлением и перевести пациент­ку в отделение интенсивной терапии.

 

Осведомленность

Осведомленность во время общей анестезии представляет проблему все большей и большей важности. С целью ограничения попадания анестетиков к новорожденному при­меняется описанный выше метод поверхностной общей анестезии. Ис­пользование ничем не дополненных смесей закиси азота и кислорода ас­социируется с 17% частотой осве­домленности, а из рассказов мате­рей, переживших подобные инциден­ты, ясно, что это может быть ужас­ным испытанием. Для выявления поверхностной анестезии, которую затем углубляют во избежание воз­никновения осведомленности, был предложен метод изолированного предплечья. На руку пациентки на­кладывают манжету сфигмоманометра и перед введением миорелак­сантов раздувают ее, создавая дав­ление, превышающее систолическое артериальное давление; мышечная сила в предплечье при этом сохраня­ется, и если анестезия поверхност­ная, роженица в состоянии двигать рукой в ответ на задаваемые вопро­сы. Однако метод оказался разочаровывающе неспецифичным. Было показано уменьшение осведомлен­ности при использовании индукци­онной дозы тиопентала в 5-6 мг/кг, а также успешное завершение инту­бации при создании первоначально высокой вдыхаемой концентрации ингаляционного анестетика. Возмож­ность применения анализатора ане­стезиологических газов неоценима, и высокие концентрации в 2-3 МАК могут использоваться до того мо­мента, пока концентрация в конце выдоха не достигает приблизитель­но 1 МАК. Полностью исключить осведомленность, возможно, и не удастся, но применение соответству­ющей концентрации анестетиков должно сделать ее в значительной мере проблемой прошлого. Необхо­димость проверки наркозного аппа­рата перед каждым его использова­нием (или по крайней мере раз в день) очевидна.