Иннервация матки и родовых путей

Из истории вопроса

Роды у большинства женщин весьма болезненны, но у некоторых из них- чрезвычайно болезненны. Действи­тельно, степень боли, испытываемой матерью, раньше нередко связывали с развитием (прогрессированием) родов. Благополучный исход-рож­дение здорового ребенка и выжива­ние здоровой матери - субъективно снижает важность боли, испытанной женщиной во время родов. Однако исход бывает благополучным не у всех матерей. До 1846 г. лишь не­многое можно было сделать для снятия стресса и облегчения страда­ний, испытываемых этими матеря­ми. В гот год Simpson применил эфир у роженицы и получил мерт­вого ребенка. Значимость преиму­ществ общей анестезии сразу же бы­ла понята и признана; эта практика получила быстрое распространение и одобрение в различных областях хирургии. Однако ее внедрение в акушерство встретило определенное сопротивление со стороны консер­вативного духовенства. От Симпсона потребовались все его красноре­чие и твердость характера для ус­пешного преодоления клерикальной критики.

Хотя эфир был первым анесте­тиком, препаратом выбора быстро стал хлороформ. О важности и при­емлемости общей анестезии и анал-гезии при использовании ингаляци­онных методов свидетельствует тот факт, что хлороформ был применен доктором John Snow у королевы Виктории при рождении ее восьмого ребенка в 1853 г. Применение хло­роформа, вероятно, не было необ­ходимым, однако это послужило на­столько мощной рекламой его без­опасности и приемлемости, что су­ществовавшее еще сопротивление было окончательно сломлено.

Спинальная анестезия, внедрен­ная в 1899 г. Bier и популяризован­ная Tuffie, получила широкое рас­пространение поразительно быстро. К 1907 г. она широко использова­лась почти во всех областях хирур­гии, включая акушерство. Возник­новение таких осложнений, как ды­хательная недостаточность, гипо­тензия и высокая частота головных болей, признавалось, однако это пе­ревешивалось преимуществами ме­тода. Системные анальгетики были введены в акушерскую практику в 1901 г.; первоначально применялся морфин, но позднее наиболее популярной стала комбинация папаверетума и гиосцина (сумеречный сон). Ценность и безопасность смеси за­киси азота с кислородом или воз­духом были хорошо известны, но первые модели наркозных аппара­тов были слишком громоздкими. Положение оставалось таким до 1933 г., пока Minnitt не изобрел пор­тативный аппарат, использовавший смесь закиси азота воздуха, после чего ингаляционная аналгезия полу­чила широкое распространение. К сожалению, смесь закиси азота с воздухом гипоксична. Тем не менее аппарат Minnitt широко использо­вался в Англии многие годы. Экст­радуральная аналгезия не приме­нялась в акушерской практике до 1941 г., а длительная экстрадураль­ная аналгезия стала доступной в Ан­глии лишь в 1964 г.

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

 

Боль во время первой стадии родов является результатом сокращений матки и расслабления шейки. Во второй стадии боль вызывается рас­тяжением, натягиванием и разрыва­ми фасции, кожи и подкожных тка­ней, а также давлением на скелетные мышцы промежности.

Столь краткий обзор аналгезии и анестезии в акушерстве не претен­дует на глубину рассмотрения воп­росов подготовки матери к родам, однако это вовсе не отрицает необ­ходимости и не уменьшает важности адекватной профессиональной под­готовки. Ожидания и надежды у ма­терей различны и должны учиты­ваться при оценке анальгетической потребности.

Рис. 12.1. Иннервация матки и родового канала, а также местные анестезиологические методы, которые могут использоваться для обезболивания во время родов и вагинального родоразрешения.

 

Планирование родов в настоящее время широко распро­странено и должно детально обсуж­даться с матерью уже в ранние сро­ки беременности. Однако несмотря на все возрастающую популярность совместного (с участковым врачом) ведения беременности, многие мате­ри не имеют возможности обсудить их пожелания. Это может оказать сильное влияние на течение родов у таких матерей. Многие практики в настоящее время вполне уместно полагают, что они повышают без­опасность матери и ее благополучие. Примером тому служит запрещение приема пищи во время родов на том основании, что в любой момент может потребоваться проведение

общей анестезии. Матери, поддер­живаемые некоторыми группами профессиональных работников здра­воохранения, начинают спрашивать об этом таких практиков и даже отстаивать свое право на свободу выбора в отношении приема пищи. Действительно, нет доказательств того, что ограниченный прием пищи и жидкости представляет реальную опасность, но определенные свиде­тельства должны все же поддержать ограничение такого потребления приемом только чистых жидкостей.

Современная ситуация подчерки­вает острую необходимость в до­статочном времени и условиях для обсуждения материнских ожиданий, которое непременно должно вклю­чать предмет контроля боли при родах. Из многих исследований оче­видно, что боль, испытываемая ро­женицами, нередко бывает очень интенсивной и что наиболее эффектив­ный метод обезболивания- экстра­дуральная аналгезия- далеко не все­гда обеспечивает полную удовлет­воренность матери. Как было пока­зано, петидин, диаморфин и энто-нокс относительно неэффективны в обезболивании, но пропорция мате­рей, удовлетворенных применением этих методов, аналогична отмечаю­щейся у получающих экстрадураль­ную аналгезию. Безусловно, боль-это лишь один из компонентов слож­ного комплекса дистресса родов; однако ее можно эффективно лечить, и терапия не должна быть ограни­ченной. Психологическая подготов­ка и доброжелательная поддержка чрезвычайно важны во время родов.

В акушерстве невозможно пред­сказать, когда возникнет необходи­мость в экстренном вмешательстве, но в случае ограничения приема жидкостей дегидратация и жажда должны быть распознаны и устра­нены с помощью внутривенной ин­фузии. При планируемой экстраду­ральной аналгезии инфузия обяза­тельна. Кетоз в норме сопровождает роды и не обязательно связан с ма­теринской дегидратацией. Примене­ние в/в растворов с глюкозой для устранения кетоза не является не­обходимым, и его лучше избегать; следует использовать 0,9% изотони­ческий раствор хлорида натрия или раствор Гартманна. Нередко роды стимулируются в/в синтоциноном, который лучше приготовить в кон­центрированной форме и вводить с помощью шприцевого насоса для уменьшения инфузируемого объема.

 

Системные анальгетики

Идеальный анальгетик должен обез­боливать без побочных эффектов у матери и ребенка. К сожалению, ни один из доступных сегодня препара­тов не свободен от побочных эффек­тов, и все опиоидные анальгетики имеют сходные преимущества и не­достатки. Недостатки опиоидных анальгетиков включают следующее:

 

1) проникновение через плацентар­ный барьер;

2) седатация ребенка;

3) угнетение дыхания у матери;

4) замедление опорожнения желуд­ка у матери.

 

Петидин является, вероятно, наи­более популярным анальгетиком, используемым в акушерской прак­тике в Англии. Чаще всего он на­значается внутримышечно в дозе 100- 150 мг и наиболее эффективен при его использовании на относи­тельно ранней стадии родов до по­явления выраженного дистресса. При в/м введении петидина отме­чается быстрое повышение его сы­вороточной концентрации у матери с последующим аналогичным и па­раллельным повышением концент­рации в сыворотке плода, поскольку препарат легко проникает через пла­центу. В случае применения петиди­на при родах (в пределах 3 ч) необ­ходимо информировать об этом пе­диатрический персонал, так как пре­парат способен вызвать вентилятор-ную депрессию у новорожденного. Неонатальную вентиляторную де­прессию, обусловленную введением опиоидов матери, можно легко ре­версировать налоксоном (20 мкг вводят в пупочную вену). Изучение нейроповеденческой оценки ново­рожденных, матери которых полу­чали седатацию в период родов или при родоразрешении, показало, что влияние седативных препаратов мо­жет сохраняться до 48 ч после ро­дов. Значение продолжительности этих эффектов (если они есть) оста­ется неясным.

Петидин может также применя­ться внутривенно как однократная болюсная инъекция или контролируемая пациентом аналгезия (см. главу 4, том 2). Объем и концент­рация петидина, а также максималь­ная длительность периода его при­менения устанавливаются заранее, что дает возможность более гибкого использования препарата.

 

Ингаляционная анестезия

Энтонокс, 50% смесь закиси азота с кислородом, является наиболее широко используемым в Англии ингаляционным анальгетиком. К его преимуществам относятся обес­печение высокой концентрации вды­хаемого кислорода и быстрое нача­ло аналгезии, а также возможности его применения по принципу «ауто-аналгезии». Быстрое начало дейст­вия характерно для закиси азота с ее относительно плохой растворимо­стью в крови и отражается в столь же быстрой элиминации; следова­тельно, она некумулятивна. Аппара­ты, созданные для ее использования, просты и безопасны при условии, что баллоны хранятся при темпера­туре выше —7°С. Закись азота не является инертным газом, однако при длительности и концентрациях, используемых в акушерской практи­ке, какие-либо физиологические или биохимические последствия не от­мечаются. Энтонокс обычно исполь­зуется в сочетании с петидином; в большинстве случаев роды в Вели­кобритании проводятся при этой форме обезболивания. Для дости­жения максимально положительно­го результата сокращения должны быть регулярными, при этом мать начинает вдыхать газовую смесь не­посредственно перед началом сокра­щения.

Плотность прилегания маски весьма важна; по желанию матери возможно использование ротового мундштука.

 

Методы местной анестезии

Локальные блоки предназначены для прерывания сенсорного потока и, следовательно, зависят от места инъекции. Не считая блока срамного нерва, который приемлем для ро­доразрешения с помощью щипцов, проведение блоков, применяемых в настоящее время в акушерстве, ограничивается почти исключитель­но спинальными и экстрадуральны­ми методами.

 

Блок срамного нерва

Блок срамного нерва обычно вы­полняется акушерами. Используется влагалищный доступ; срамные нер­вы блокируются в месте их прохож­дения под седалищной бугристо­стью несколько кзади от нее. Основ­ным недостатком является то, что блок часто оказывается односторон­ним. Кроме того, в случае инфильт­рации промежности существует оп­ределенный риск превышения мак­симальной дозы местного анестети­ка. Поэтому должен использоваться 0,5% раствор прилокаина для ми­нимизации риска токсических реак­ций. В остальном блок безопасен и не ассоциируется с опасностью для плода. Анестезия ограничивается влагалищем; блок пригоден только для родоразрешения с помощью вы­ходных или низкополостных щип­цов. Боль при ротации, родах Ventouse и средней полости не облег­чается.

 

Каудальный блок

Каудальный блок редко применяет­ся в Великобритании, однако он может быть полезным методом бы­строго обезболивания при прибли­жении или наступлении второй ста­дии родов, когда требуется влага­лищная анестезия. Это обеспечивает превосходное обезболивание при ин­струментальном родоразрешении.

Крестцовый канал лежит каудаль­нее четвертого крестцового бугра между двумя крестцовыми рожка­ми. Анестезиолог должен хорошо знать анатомические ориентиры крестцового канала и уметь их иден­тифицировать перед проведением блокады. У слишком тучных паци­енток или при невозможности опре­деления ориентиров анестезиологу не следует производить этот блок. В стерильных условиях определяют крестцовый канал, кожу над ним инфильтруют местным анестетиком и иглу (например, 21-го калибра) вводят под углом 45° к поверхности спины до тех пор, пока не пенетрируется крестцово-копчиковая связка. При ощущении потери сопротивле­ния после прохождения иглы через крестцово-копчиковую связку в экст­радуральное пространство направ­ление иглы изменяют на 30°. В ос­тальном инъекция идентична люм­бальной экстрадуральной аналгезии, поэтому соблюдаются те же меры предосторожности. Убедившись в том, что при аспирации ни кровь, ни СМЖ в шприц не поступают, мед­ленно вводят 10-15 мл местного анестетика. Если необходим дли­тельный каудальный блок, иглу за­меняют в/в канюлей 16-го или 18-го калибра, через которую вводят экст­радуральный катетер. Меры предо­сторожности, осложнения и их ле­чение аналогичны таковым при дли­тельной люмбальной экстрадураль­ной аналгезии. Как и при экстраду­ральной анестезии, местным ане­стетиком выбора обычно является 0,5% или 0,25% бупивакаин.

 

Парацервикальный блок

Парацервикальный блок прост в выполнении, быстр и эффективен. Он производится путем поверхност­ного введения 5 мл 0,25% раствора бупивакаина в шейку с обеих сторон недалеко от маточной артерии и ве­нозного сплетения. В результате его близости к венозному сплетению аб­сорбция происходит быстро, и блок часто ассоциируется с глубокой бра­дикардией у плода. По этой причине он редко применяется в Великобри­тании.

 

Экстрадуральная аналгезия

Внедрение метода длительной люм­бальной экстрадуральной аналгезии позволило практически полностью избавить матерей от боли при ро­дах. Данные исследований эффек­тивности блока несколько варьиру­ют, но у 70-80% матерей отмеча­ется полное обезболивание во время родов при использовании 0,5% бу­пивакаина; ни один из существую­щих методов не достигает такого уровня успеха. Бупивакаин является местным анестетиком выбора, но его оптимальная концентрация оста­ется предметом споров. Введение 0,25% раствора препарата вызывает меньший моторный блок и обуслов­ливает снижение частоты инстру­ментального родоразрешения. Од­нако при этом обеспечивается менее эффективная аналгезия, чем в случае применения 0,5% раствора. Исполь­зование сниженной концентрации имеет дополнительное преимущест­во: уменьшение общего количества препарата, используемого во время родов. За исключением тех случаев, когда мать желает полного обезбо­ливания, вероятно, лучше начинать с 5-9 мл 0,25% бупивакаина; в слу­чае неадекватной аналгезии инъеци­руемый объем можно увеличить, а если аналгезия продолжает остава­ться неудовлетворительной, может использоваться более высокая кон­центрация. Если экстрадуральный блок неэффективен, то анестезиолог

должен провести картографирова­ние сенсорного и моторного дефи­цита с целью выяснения наличия какой-либо степени блокады, ведь нередко причиной неудачи является расположение катетера за преде­лами экстрадурального простран­ства.

 

Показания

Боль служит главным показанием к экстрадуральной аналгезии при нормальных родах. Если беремен­ность осложняется гипертензией или преэклампсией, то применение экст­радуральной аналгезии почти обя­зательно, так как возникающий при этом симпатический блок снижает артериальное давление и устраняет элемент гипертензии, который при­вносится болью и стрессом.

 

Противопоказания

1. Мать возражает против экстра­дуральной аналгезии.

2. Наличие коагулопатии.

3. Антикоагулянтная терапия.

4. Сепсис в люмбальной области.

5. Уже имеющийся неврологический дефицит.

 

Мать возражает против экстра­дуральной аналгезии. В этом случае мнение матери первостепенно; осто­рожная попытка уговоров с целью обеспечения информированности позиции матери может быть пред­принята, однако она не должна уси­ливать стресс роженицы.

 

Наличие коагулопатии. Эффек­тивность коагуляции почти прямо связана с количеством тромбоцитов; общепринято, что при количестве тромбоцитов менее 100 х 10⁹/л экс­традуральная или спинальная ане­стезия не должна применяться, если только другие факторы, например трудная эндотрахеальная интуба­ция, не изменят соотношения риск/ преимущества.

 

Терапия антикоагулянтами. Если пациентка полностью антикоагулирована, использование вертебраль­ных блоков недопустимо. Однако в случае получения матерью тера­пии низкими дозами гепарина по­ложение не столь определенно. В неакушерской практике существуют определенные свидетельства того, что экстрадуральная аналгезия у пациентов, получающих небольшие дозы гепарина, может быть безопас­ной. Низкие дозы гепарина (5000 ЕД 2 или 3 раза в день) не оказывают неблагоприятного влияния на коа­гуляционный каскад, так как резуль­таты рутинных тестов коагуляцион­ной функции обычно бывают нор­мальными. Реакция на небольшие дозы гепарина непредсказуема; при­близительно в 3% пациентов воз­можно возникновение кровотечения. Если предполагается проведение спинальной или экстрадуральной блокады, то необходимо предвари­тельно получить данные исследова­ния коагуляционного профиля; в случае обнаружения отклонений блок применяться не должен.

Аналогичное и не менее проти­воречивое положение занимает аце­тилсалициловая кислота. В низких дозах (75 мг в день) она широко применялась при антитромбоцитар­ной терапии в комплексе лечения преэклампсии. Результаты послед­него (CLASP) исследования у 9000 женщин идентифицировали роль ацетилсалициловой кислоты у мате­рей с очень недоношенными детьми и гипертензивным заболеванием. Введение однократной дозы аце­тилсалициловой кислоты изменяет тромбоцитарную функцию на весь период жизни тромбоцита, который составляет приблизительно 10 дней. Ацетилсалициловая кислота являет­ся ингибитором тромбоксана А, а следовательно, и дезагрегантом, увеличивающим время кровотече­ния. Увеличение времени кровотече­ния, хотя оно статистически досто­верно, весьма незначительно; в це­лом время кровотечения обычно ос­тается в пределах нормы. Опять-таки, если соотношение риск/преи­мущество имеет достаточный пере­вес в пользу преимущества, можно определить время кровотечения и, если оно в пределах нормы, - вы­полнить блок.

 

Техника

Введение иглы Tuohy в экстраду­ральное пространство является так­тильной техникой. Оптимальные ус­ловия для доступа очень важны, по­этому время и терпение, которые требуются для достижения полного взаимодействия с пациентом, не бу­дут потрачены зря. Перед проведе­нием блокады следует установить и закрепить в/в канюлю.

Пациентка может быть подгото­влена в сидячем или латеральном положении; положение сидя обеспе­чивает лучший доступ. Спину обра­батывают и накрывают пеленками, идентифицируют промежуток L2-L3. После локальной инфильтрации производят прокол кожи, через ко­торый вводят иглу Tuohy и продви­гают ее в надостистую связку. Не­обходимо идентифицировать над­остистую связку и убедиться в пра­вильности положения иглы. Шприц с легко перемещающимся поршнем наполняют стерильным солевым раствором и прикрепляют к экстра­дуральной игле. Удерживая шприц правой рукой, создают постоянное давление на поршень большим паль­цем (рис. 12.2). Левой рукой, упира­ющейся в спину пациентки, продви­гают иглу. Когда кончик иглы на­ходится в связке, введение солевого раствора невозможно. Если кончик выходит за пределы связки, в/м инъекция возможна, но имеется со­противление введению. В случае со­мнений иглу оттягивают в надости­стую связку, слегка репозиционируют и продвигают вновь. Желтая связка ощущается как повышение сопротивления продвижению иглы; при определении такого сопротив­ления положение левой руки изме­няют и иглу продвигают медленнее.

Экстрадуральное пространство идентифицируется по легкому толч­ку, ощущаемому левой рукой, и по одновременному и весьма характер­ному исчезновению сопротивления давлению на поршень шприца. Вво­димый объем должен быть мини­мальным; сразу же после инъекции шприц отсоединяют от иглы и про­веряют, не произошло ли случай­ной пункции твердой мозговой обо­лочки. В случае какого-либо под­текания из донца иглы каплю по­лученной таким образом жидкости помещают на тыл кисти в перчатке:

если жидкость холодная, то это, ве­роятнее всего, физиологический ра­створ.

Окончательная идентификация (в отсутствие какого-либо кровоте­чения) осуществляется с помощью Dextrostix (растворы хлорида нат­рия и местного анестетика не со­держат глюкозы). Для облегчения введения катетера целесообразна предварительная инъекция 5-7 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Затем через иглу проводят кате­тер и иглу удаляют. Часть катете­ра, оставляемая в экстрадуральном пространстве, должна иметь доста­точную длину во избежание смеще­ния катетера при движении во время родов. Рекомендуется введение на 4-5 см: такая длина вполне доста­точна для изменения положения в случае развития одностороннего блока, а также для предотвращения случайного выпадения катетера.

Если при введении иглы или ка­тетера возникает кровотечение, не­обходимо удостовериться в том, что катетер не прошел в вену, и крово­течение прекратилось до введения раствора местного анестетика. При продолжающемся кровотечении из катетера следует заподозрить в/в введение. Для его подтверждения ас­пирация не вполне надежна, так как отверстия катетера могут быть за­крыты стенками спавшихся вен. В сомнительных случаях наружный конец катетера следует опустить, что обеспечит свободный отток кро­ви по катетеру. Если отток происхо­дит, катетер можно продвигать впе­ред, пока он не пройдет вену, или оттянуть (при достаточной длине катетера в экстрадуральном прост­ранстве) до прекращения крово­течения. При выполнении этого приема катетер может быть очищен от крови осторожным промыванием солевым раствором; его конец опус­кают или осторожно производят аспирацию, с тем чтобы убедиться в отсутствии поступления крови в катетер.

 

Тест- дозы

Несмотря на тщательность уста­новки экстрадурального катетера, о точном местонахождении его кон­чика нельзя сказать с полной уве­ренностью; существует четыре воз­можных варианта:

1) правильное положение;

2) внутривенное расположение;

3) субарахноидальное местонахож­дение;

4) субдуральное положение.

 

Тест-доза призвана точно иден­тифицировать субарахноидальное или внутривенное введение. Как было показано на неакушерской по­пуляции пациентов, в/в введение 15 мкг адреналина вызывает тран­зиторную тахикардию не более чем через 30 с. Однако ценность этого теста в акушерской практике оспа­ривается, так как частота сердечных сокращений у матери во время ро­дов варьирует весьма широко, что часто приводит к ложнопозитивным результатам.

Применение тест- дозы чрезвы­чайно важно для исключения суб­арахноидальной инъекции. Инъек­ция местного анестетика в соответ­ствующем объеме и концентрации вызывает субарахноидальный блок, если катетер перфорирует твердую мозговую оболочку. Тест-доза, ис­пользуемая для идентификации суб­арахноидального расположения ка­тетера, всегда должна вводиться анестезиологом. Прежде чем при­ступить к приведению однократной инъекции, полученный блок оцени­вается с целью исключения попада­ния инъецируемого раствора в суб­арахноидальное пространство. Для этих целей пригоден бупивакаин: либо 3 мл 0,25% раствора, либо 2 мл 0,5%.

Субдуральный блок труден для выявления, но в некоторых случаях его возникновение обусловлено пер­форацией катетером твердой мозго­вой оболочки без повреждения пау­тинной оболочки. Развитие мозаич­ного и неожиданно высокого, но не интенсивного блока после однократ­ной лечебной инъекции должно вы­звать подозрение на субдуральное расположение катетера. Это обу­словлено введением катетера в суб­дуральное пространство или (в слу­чае использования типичного кате­тера с тремя отверстиями) располо­жением части катетера в субарах­ноидальном пространстве. Возни­кающий после однократной инъек­ции блок зависит от количества ка­тетерных отверстий, находящихся в экстрадуральном или субарахнои­дальном пространстве, а также от того, через какие именно отверстия вытекает основная часть объема местного анестетика.

 

Мониторинг

1. Следует избегать кавальной ок­клюзии.

2. Проверять артериальное давле­ние с 5-минутными интервалами при его удовлетворительном со­стоянии и более часто - в случае развития гипотензии.

3. Проверять правильность работы в/в инфузионного устройства.

4. Постоянно контролировать ча­стоту сердечных сокращений у плода.

5. Не оставлять роженицу без на­блюдения.

6. Анестезиолог всегда должен быть доступен.

 

Осложнения

 

Гипотензия. Ограниченный экст­радуральный блок, возникающий при введении описанных выше уме­ренных доз, сопровождается неболь­шой гипотензией примерно у 5% здоровых рожениц. Если снижение артериального давления составляет более 20 мм рт. ст. или систоличес­кое давление менее 90 мм рт. ст., следует предпринять активные меры для ограничения дальнейшего умень­шения давления. Необходимо устра­нить кавальную окклюзию, повер­нув роженицу на левый бок. Следует повысить скорость в/в инфузии. При дальнейшем снижении давле­ния должен быть вызван анестезио­лог. По прибытии анестезиолог дол­жен немедленно оценить протяжен­ность блока ввиду исключительной важности дифференциации необыч­ного ответа на экстрадуральную инъекцию и субарахноидального введения. Если роженица может шевелить руками и ногами, то суб­арахноидальное введение мало ве­роятно. Если слабость в руках от­сутствует, то вентиляция существен­но не ухудшится. Субарахноидаль­ное введение случается крайне ред­ко, но инъекция экстрадуральной дозы местного анестетика в субарах­ноидальное пространство вызывает тотальный спинальный блок. Раннее распознавание чрезвычайно важно и требует хорошей подготовленности сестринского и врачебного пер­сонала; быстрое и квалифицирован­ное ведение уменьшает инвалиди­зацию и летальность.

 

Тотальный спинальный блок. То­тальный спинальный блок возникает в том случае, когда доза местного анестетика, которая предназначена для введения в экстрадуральное про­странство, инъецируется в субарах­ноидальное пространство. Необхо­димо немедленно обеспечить кар­диоваскулярную поддержку при по­мощи в/в жидкостей и в/в эфедрина (5-10 мг), а также, если возможно, поддержание систолического арте­риального давления выше уровня 90 мм рт. ст. Развитие слабости в руках и нарастающая потеря чув­ствительности часто предваряют на­рушение дыхания. Прежде чем рес­пираторный дистресс станет выра­женным, следует провести стандарт­ную общую анестезию (описана ни­же); контролируемую вентиляцию продолжают до полного восстанов­ления, которое обычно наблюдается через 45-60 мин. Обязателен по­стоянный контакт с роженицей: ей объясняют происходящее, успокаи­вают ее. Последующее восстановле­ние может осложняться спинальной головной болью, которая в случае ее длительности и интенсивности тре­бует экстрадуральной кровяной пломбы (см. ниже).

 

Дуральная пункция. Она ослож­няет 1-2% экстрадуральных блоков. Частота спинальных головных бо­лей после дуральной пункции связа­на с диаметром используемой иглы. Экстрадуральные иглы имеют боль­шой диаметр (16-18-й калибр), и 75% дуральных пункций такими иг­лами сопровождается тяжелой го­ловной болью. Подобные головные боли «низкого давления» вначале обычно имеют затылочную локали­зацию. Эта характерная пульсирую­щая боль усиливается в положении стоя или сидя и ослабевает в поло­жении лежа. Если имеет место пунк­ция твердой мозговой оболочки, лучше произвести экстрадуральный блок в соседнем промежутке; дерматомное распространение блока сле­дует тщательно контролировать после каждой такой инъекции, ибо есть сообщения о возникновении распространенных блоков у пациен­ток с дуральной пункцией. После родоразрешения вводят 500 мл изо­тонического раствора хлорида нат­рия через экстрадуральный катетер; инфузия продолжается 24 ч. В тече­ние этого времени пациентка долж­на оставаться в постели, хотя польза постельного режима в отношении снижения риска возникновения го­ловной боли не доказана.

В случае слишком сильной го­ловной боли следует рассмотреть возможность лечения путем плом­бирования экстрадурального прост­ранства кровью. Как полагают, вве­дение в стерильных условиях 15-20 мл (или до появления жалоб ма­тери на дискомфорт) аутокрови в экстрадуральное пространство обу­словливает формирование фибрино­вой пробки, которая предотвращает дальнейшее истечение СМЖ. Голов­ная боль проходит у 90% пациенток в течение 4-5 ч.

 

Односторонний блок и неблокиро­ванный сегмент. Неблокированный сегмент определяется при наличии признаков блока выше и ниже нерв­ного корешка сегмента; блок опре­деляется как односторонний, если он более эффективен на одной стороне. В последнем случае более эффектив­ный и глубокий блок обычно наблю­дается на нижележащей стороне. Односторонний блок можно устра­нить с помощью дополнительной болюсной инъекции, предваритель­но повернув роженицу на другой бок. Неблокированные сегменты на­блюдаются относительно редко, и причина их возникновения не всегда ясна. Дополнительная инъекция или подтягивание катетера на 1-2 см обычно приносит облегчение. Одна­ко при недостаточном обезболива­нии катетер следует переместить в соседний межпозвоночный проме­жуток. В случае полной неэффектив­ности экстрадурального блока ане­стезиолог должен обследовать па­циентку и проверить карту потери сенсорной и моторной функции, по­скольку катетер может находиться вне экстрадурального пространства.

При возобновлении боли аналгезия может поддерживаться преры­вистыми инъекциями, постоянной инфузией или контролируемым па­циенткой экстрадуральным обезбо­ливанием. Преимущество болюсных инъекций состоит в том, что они могут производиться по требова­нию, причем объем и концентрация местного анестетика повышаются или понижаются по мере необхо­димости. Проведение каждой инъек­ции требует тщательного наблюде­ния за пациенткой. Такие инъекции должны производиться в раздель­ных дозах: сначала вводят 3 мл, а оставшуюся часть раствора- через 5-10 мин, когда будет исключено возможное введение в субарахнои­дальное пространство.

Постоянное введение с помощью инфузионного насоса представляет­ся весьма привлекательным вариан­том, поскольку при этом не требует­ся проведения повторных инъекций, а пациентам не приходится терпеть боль в ожидании очередной инъек­ции. Однако индивидуальные по­требности в аналгезии у рожениц различны, что затрудняет точное оп­ределение оптимальной концентра­ции и скорости инфузии местного анестетика, которые обеспечивали бы эффективное обезболивание, не вызывая слишком распространенно­го блока. Достижение удовлетвори­тельного блока, обеспечивающего достаточное обезболивание без до­полнительного вмешательства ме­дицинского персонала (врачебного или сестринского),- вполне реальная задача. Эффективен следующий ме­тод: вначале устанавливается пре­восходный блок при введении бо­люсной дозы простого 0,5% раство­ра бупивакаина, после чего осущест­вляется инфузия 0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-14 мл/ч. Контроль состояния матери относительно прост и заключается в наблюдении за артериальным дав­лением каждые 30 мин. Необходимо отметить Т8 и проверять сенсорный уровень при определении артериаль­ного давления: если блок распрост­раняется выше этой отметки или имеет место выраженный моторный блок, то инфузию прекращают и информируют анестезиолога.

Контролируемая пациенткой экстрадуральная аналгезия в послед­нее время утвердила себя в качестве не менее эффективного метода обес­печения хорошего обезболивания, который к тому же предоставляет роженице дополнительное удобство, позволяя ей контролировать введе­ние анальгетика; не все матери жела­ют полного обезболивания, особен­но если они знают, что интенсив­ность испытываемой боли может ими контролироваться. Блок вы­полняется, как было описано выше, при помощи простого раствора 0,5% бупивакаина, и прибор для контролируемой пациенткой экстра­дуральной аналгезии устанавлива­ется на подачу 3 мл простого раст­вора 0,25% бупивакаина с 5-минут­ными интервалами, во время кото­рых поступление анальгетика не­возможно. Доказано, что обеспечи­ваемая таким образом аналгезия столь же эффективна, как при двух других методах введения, требует меньшего анестезиологического вмешательства и меньшего объема вво­димого бупивакаина, чем при экс­традуральных инфузиях. После каж­дого самовведения осуществляется такой же контроль, как при введении акушеркой однократной лечебной дозы. На коже живота отмечается Т8, высота блока проверяется каж­дые 30 мин и в случае превышения этого уровня роженицу инструкти­руют в отношении прекращения вве­дения анальгетика. Иногда блок оказывается выше отмеченной гра­ницы или приближается к ней, не обеспечивая при этом адекватного обезболивания; в такой ситуации контроль распространенности блока еще более важен.

 

Вторичные осложнения

В ряде рандомизированных исследо­ваний повышения частоты инстру­ментального родоразрешения, кото­рое связано с эпидуральной аналгезией, это повышение частично объясняется применением эпидураль­ной аналгезии, а не только болезнен­ностью и трудностями родов у ма­терей, получающих эпидуральную аналгезию. Частота длительных бо­лей в спине, а также ректального и уретрального недержания, кото­рые не столь редки, как полагали раньше, в настоящее время относит­ся на счет способа родоразрешения и(или) выполнения эпидурального блока, однако это еще более проти­воречиво.

 

Субарахноидальный блок

Субарахноидальная блокада не яв­ляется подходящим методом обез­боливания родов, так как длитель­ность блока, вызываемого местным анестетиком, очень невелика. Внед­рение в практику тонких спинальных катетеров вселяет надежду на обес­печение с их помощью эффективной аналгезии небольшими дозами мест­ного анестетика. Однако в США имеются сообщения о синдроме кон­ского хвоста (длительная дисфунк­ция мочевого пузыря и кишечника), наблюдавшегося после применения этого метода, хотя, как полагают, причиной возникновения синдрома была слишком большая концентра­ция раствора местного анестетика. Тем не менее после этих сообщений катетеры были изъяты из продажи и в США больше не выпускаются.

Спинальная анестезия остается превосходной альтернативой при ке­саревом сечении, ручном удалении плаценты и инструментальном ро­доразрешении, требующем более распространенного и эффективного блока, чем это удается обеспечить при блокаде срамного нерва, если уже не установлен экстрадуральный блок.

Перед проведением спинальной анестезии соблюдаются те же предо­сторожности, что и при общей анес­тезии, так как предсказать эффек­тивность блока невозможно и об­щая анестезия может потребоваться в любой момент.

Если к моменту родоразрешения экстрадуральный блок еще не уста­новлен, нередко применяется суб­арахноидальный блок при использо­вании щипцов, когда акушер не уве­рен в том, что ему удастся извлечь ребенка вагинально и может потре­боваться кесарево сечение. Ввиду этого целесообразен блок, достаточ­ный для кесарева сечения (если оно потребуется), так как он предпочти­тельнее общей анестезии. Если же причиной инструментального родо­разрешения является дистресс плода и акушер рассчитывает на возмож­ное вагинальное родоразрешение, то вполне приемлем седельный блок;

инъекция осуществляется в положе­нии сидя, медленно вводятся 1,5 мл и 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

 

 

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Экстрадуральная аналгезия