Ведение экстрадуральной аналгезии

В любое время следует избегать возникновения кавальной окклюзии:

мать должна находиться в положе­нии на боку или в модифицирован­ном положении на спине; использу­ется клинок Crawford. Как было ска­зано выше, после первоначальной инъекции, а также после введения первой дозы через катетер необхо­дим тщательный мониторинг. Ино­гда развитие интенсивного сенсор­ного моторного и симпатического блоков после экстрадуральной инъ­екции наблюдается даже в отсутст­вие явных признаков пункции твер­дой мозговой оболочки.

 

Мониторинг

1. Следует избегать кавальной ок­клюзии.

2. Проверять артериальное давле­ние с 5-минутными интервалами при его удовлетворительном со­стоянии и более часто - в случае развития гипотензии.

3. Проверять правильность работы в/в инфузионного устройства.

4. Постоянно контролировать ча­стоту сердечных сокращений у плода.

5. Не оставлять роженицу без на­блюдения.

6. Анестезиолог всегда должен быть доступен.

 

Осложнения

 

Гипотензия. Ограниченный экст­радуральный блок, возникающий при введении описанных выше уме­ренных доз, сопровождается неболь­шой гипотензией примерно у 5% здоровых рожениц. Если снижение артериального давления составляет более 20 мм рт. ст. или систоличес­кое давление менее 90 мм рт. ст., следует предпринять активные меры для ограничения дальнейшего умень­шения давления. Необходимо устра­нить кавальную окклюзию, повер­нув роженицу на левый бок. Следует повысить скорость в/в инфузии. При дальнейшем снижении давле­ния должен быть вызван анестезио­лог. По прибытии анестезиолог дол­жен немедленно оценить протяжен­ность блока ввиду исключительной важности дифференциации необыч­ного ответа на экстрадуральную инъекцию и субарахноидального введения. Если роженица может шевелить руками и ногами, то суб­арахноидальное введение мало ве­роятно. Если слабость в руках от­сутствует, то вентиляция существен­но не ухудшится. Субарахноидаль­ное введение случается крайне ред­ко, но инъекция экстрадуральной дозы местного анестетика в субарах­ноидальное пространство вызывает тотальный спинальный блок. Раннее распознавание чрезвычайно важно и требует хорошей подготовленности сестринского и врачебного пер­сонала; быстрое и квалифицирован­ное ведение уменьшает инвалиди­зацию и летальность.

 

Тотальный спинальный блок. То­тальный спинальный блок возникает в том случае, когда доза местного анестетика, которая предназначена для введения в экстрадуральное про­странство, инъецируется в субарах­ноидальное пространство. Необхо­димо немедленно обеспечить кар­диоваскулярную поддержку при по­мощи в/в жидкостей и в/в эфедрина (5-10 мг), а также, если возможно, поддержание систолического арте­риального давления выше уровня 90 мм рт. ст. Развитие слабости в руках и нарастающая потеря чув­ствительности часто предваряют на­рушение дыхания. Прежде чем рес­пираторный дистресс станет выра­женным, следует провести стандарт­ную общую анестезию (описана ни­же); контролируемую вентиляцию продолжают до полного восстанов­ления, которое обычно наблюдается через 45-60 мин. Обязателен по­стоянный контакт с роженицей: ей объясняют происходящее, успокаи­вают ее. Последующее восстановле­ние может осложняться спинальной головной болью, которая в случае ее длительности и интенсивности тре­бует экстрадуральной кровяной пломбы (см. ниже).

 

Дуральная пункция. Она ослож­няет 1-2% экстрадуральных блоков. Частота спинальных головных бо­лей после дуральной пункции связа­на с диаметром используемой иглы. Экстрадуральные иглы имеют боль­шой диаметр (16-18-й калибр), и 75% дуральных пункций такими иг­лами сопровождается тяжелой го­ловной болью. Подобные головные боли «низкого давления» вначале обычно имеют затылочную локали­зацию. Эта характерная пульсирую­щая боль усиливается в положении стоя или сидя и ослабевает в поло­жении лежа. Если имеет место пунк­ция твердой мозговой оболочки, лучше произвести экстрадуральный блок в соседнем промежутке; дерматомное распространение блока сле­дует тщательно контролировать после каждой такой инъекции, ибо есть сообщения о возникновении распространенных блоков у пациен­ток с дуральной пункцией. После родоразрешения вводят 500 мл изо­тонического раствора хлорида нат­рия через экстрадуральный катетер; инфузия продолжается 24 ч. В тече­ние этого времени пациентка долж­на оставаться в постели, хотя польза постельного режима в отношении снижения риска возникновения го­ловной боли не доказана.

В случае слишком сильной го­ловной боли следует рассмотреть возможность лечения путем плом­бирования экстрадурального прост­ранства кровью. Как полагают, вве­дение в стерильных условиях 15-20 мл (или до появления жалоб ма­тери на дискомфорт) аутокрови в экстрадуральное пространство обу­словливает формирование фибрино­вой пробки, которая предотвращает дальнейшее истечение СМЖ. Голов­ная боль проходит у 90% пациенток в течение 4-5 ч.

 

Односторонний блок и неблокиро­ванный сегмент. Неблокированный сегмент определяется при наличии признаков блока выше и ниже нерв­ного корешка сегмента; блок опре­деляется как односторонний, если он более эффективен на одной стороне. В последнем случае более эффектив­ный и глубокий блок обычно наблю­дается на нижележащей стороне. Односторонний блок можно устра­нить с помощью дополнительной болюсной инъекции, предваритель­но повернув роженицу на другой бок. Неблокированные сегменты на­блюдаются относительно редко, и причина их возникновения не всегда ясна. Дополнительная инъекция или подтягивание катетера на 1-2 см обычно приносит облегчение. Одна­ко при недостаточном обезболива­нии катетер следует переместить в соседний межпозвоночный проме­жуток. В случае полной неэффектив­ности экстрадурального блока ане­стезиолог должен обследовать па­циентку и проверить карту потери сенсорной и моторной функции, по­скольку катетер может находиться вне экстрадурального пространства.

При возобновлении боли аналгезия может поддерживаться преры­вистыми инъекциями, постоянной инфузией или контролируемым па­циенткой экстрадуральным обезбо­ливанием. Преимущество болюсных инъекций состоит в том, что они могут производиться по требова­нию, причем объем и концентрация местного анестетика повышаются или понижаются по мере необхо­димости. Проведение каждой инъек­ции требует тщательного наблюде­ния за пациенткой. Такие инъекции должны производиться в раздель­ных дозах: сначала вводят 3 мл, а оставшуюся часть раствора- через 5-10 мин, когда будет исключено возможное введение в субарахнои­дальное пространство.

Постоянное введение с помощью инфузионного насоса представляет­ся весьма привлекательным вариан­том, поскольку при этом не требует­ся проведения повторных инъекций, а пациентам не приходится терпеть боль в ожидании очередной инъек­ции. Однако индивидуальные по­требности в аналгезии у рожениц различны, что затрудняет точное оп­ределение оптимальной концентра­ции и скорости инфузии местного анестетика, которые обеспечивали бы эффективное обезболивание, не вызывая слишком распространенно­го блока. Достижение удовлетвори­тельного блока, обеспечивающего достаточное обезболивание без до­полнительного вмешательства ме­дицинского персонала (врачебного или сестринского),- вполне реальная задача. Эффективен следующий ме­тод: вначале устанавливается пре­восходный блок при введении бо­люсной дозы простого 0,5% раство­ра бупивакаина, после чего осущест­вляется инфузия 0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-14 мл/ч. Контроль состояния матери относительно прост и заключается в наблюдении за артериальным дав­лением каждые 30 мин. Необходимо отметить Т8 и проверять сенсорный уровень при определении артериаль­ного давления: если блок распрост­раняется выше этой отметки или имеет место выраженный моторный блок, то инфузию прекращают и информируют анестезиолога.

Контролируемая пациенткой экстрадуральная аналгезия в послед­нее время утвердила себя в качестве не менее эффективного метода обес­печения хорошего обезболивания, который к тому же предоставляет роженице дополнительное удобство, позволяя ей контролировать введе­ние анальгетика; не все матери жела­ют полного обезболивания, особен­но если они знают, что интенсив­ность испытываемой боли может ими контролироваться. Блок вы­полняется, как было описано выше, при помощи простого раствора 0,5% бупивакаина, и прибор для контролируемой пациенткой экстра­дуральной аналгезии устанавлива­ется на подачу 3 мл простого раст­вора 0,25% бупивакаина с 5-минут­ными интервалами, во время кото­рых поступление анальгетика не­возможно. Доказано, что обеспечи­ваемая таким образом аналгезия столь же эффективна, как при двух других методах введения, требует меньшего анестезиологического вмешательства и меньшего объема вво­димого бупивакаина, чем при экс­традуральных инфузиях. После каж­дого самовведения осуществляется такой же контроль, как при введении акушеркой однократной лечебной дозы. На коже живота отмечается Т8, высота блока проверяется каж­дые 30 мин и в случае превышения этого уровня роженицу инструкти­руют в отношении прекращения вве­дения анальгетика. Иногда блок оказывается выше отмеченной гра­ницы или приближается к ней, не обеспечивая при этом адекватного обезболивания; в такой ситуации контроль распространенности блока еще более важен.

 

Вторичные осложнения

В ряде рандомизированных исследо­ваний повышения частоты инстру­ментального родоразрешения, кото­рое связано с эпидуральной аналгезией, это повышение частично объясняется применением эпидураль­ной аналгезии, а не только болезнен­ностью и трудностями родов у ма­терей, получающих эпидуральную аналгезию. Частота длительных бо­лей в спине, а также ректального и уретрального недержания, кото­рые не столь редки, как полагали раньше, в настоящее время относит­ся на счет способа родоразрешения и(или) выполнения эпидурального блока, однако это еще более проти­воречиво.

 

Субарахноидальный блок

Субарахноидальная блокада не яв­ляется подходящим методом обез­боливания родов, так как длитель­ность блока, вызываемого местным анестетиком, очень невелика. Внед­рение в практику тонких спинальных катетеров вселяет надежду на обес­печение с их помощью эффективной аналгезии небольшими дозами мест­ного анестетика. Однако в США имеются сообщения о синдроме кон­ского хвоста (длительная дисфунк­ция мочевого пузыря и кишечника), наблюдавшегося после применения этого метода, хотя, как полагают, причиной возникновения синдрома была слишком большая концентра­ция раствора местного анестетика. Тем не менее после этих сообщений катетеры были изъяты из продажи и в США больше не выпускаются.

Спинальная анестезия остается превосходной альтернативой при ке­саревом сечении, ручном удалении плаценты и инструментальном ро­доразрешении, требующем более распространенного и эффективного блока, чем это удается обеспечить при блокаде срамного нерва, если уже не установлен экстрадуральный блок.

Перед проведением спинальной анестезии соблюдаются те же предо­сторожности, что и при общей анес­тезии, так как предсказать эффек­тивность блока невозможно и об­щая анестезия может потребоваться в любой момент.

Если к моменту родоразрешения экстрадуральный блок еще не уста­новлен, нередко применяется суб­арахноидальный блок при использо­вании щипцов, когда акушер не уве­рен в том, что ему удастся извлечь ребенка вагинально и может потре­боваться кесарево сечение. Ввиду этого целесообразен блок, достаточ­ный для кесарева сечения (если оно потребуется), так как он предпочти­тельнее общей анестезии. Если же причиной инструментального родо­разрешения является дистресс плода и акушер рассчитывает на возмож­ное вагинальное родоразрешение, то вполне приемлем седельный блок;

инъекция осуществляется в положе­нии сидя, медленно вводятся 1,5 мл и 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

 

 

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ