Патофизиология острой диабетической декомпенсации метаболизма.

 

Абсолютный и выраженный относительный недостаток инсулина приводит к существенной  ГИПЕРГЛЮКАГОНЕМИИ. Поскольку инсулин больше не подавляет процессы, вызванные глюкагоном в печени, начинается ничем не сдерживаемая ПРОДУКЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ПЕЧЕНЬЮ. Вдобавок, в отсутствие инсулина резко снижается поглощение глюкозы на периферии, так что лишь очень небольшие количества глюкозы утилизируются печенью, мышцами и жировой тканью.

Если уровень глюкозы в крови превышает так называемый «почечный порог» (способность почек удерживать глюкозу в крови), который находится примерно на уровне 180 мг/(10 ммоль/л), глюкоза вместе с электролитами попадает в мочу. Следствием этого является ПОЛИУРИЯ (как результат осмотического диуреза). Потеря жидкости с мочой, которая может достигать 3-6 л в сутки, вызывает ВНУТРИКЛЕТОЧНУЮ ДЕГИДРАТАЦИЮ И ПОЛИДИПЕПСИЮ (ЖАЖДУ). При уменьшении внутрисосудистого объема крови снижается АД и увеличивается гематокрит.

Кроме того, недостаток инсулина приводит к нарушению БЕЛКОВОГО ОБМЕНА. Стимуляция глюконеогенеза глюкагоном (при дефиците инсулина) приводит к использованию аминокослот (аланина) для синтеза глюкозы в печени. Источником образования аминокислот является подвергающийся усиленному распаду тканей белок. Поскольку в процессе глюконеогенеза используется аминокислота АЛАНИН, то в крови повышается содержание аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин), утилизация которых мышцами для синтеза белка также снижается. Таким образом, у больных наряду с гиппергликемией возникает и АМИНОЦИДЕМИЯ. Повышенный расход тканевого белка и аминокислот сопровождается отрицательным азотистым балансом. Эти катаболические процессы обусловливают ПОВЫШЕННУЮ УТОМЛЯЕМОСТЬ, ПОХУДАНИЕ, МЫШЕЧНУЮ СЛАБОСТЬ.

В условиях дефицита инсулина основными энергетическими субстратами мышечной ткани являются СЖК, которые образуются в жировой ткани в результате усиления ЛИПОЛИЗА – ГИДРОЛИЗА ТГ. Стимуляция липолиза в результате активации гормоночувствительной липазы вызывает повышенное поступление в кровоток и печень СЖК и глицерина. Когда их количество превышает линосинтетическую способность печени, СЖК начинают включаться в кетогенез.

Образующиеся кетоновые тела частично утилизируются мышцами и клетками ЦНС, способствуя кетоацидозу, снижению рН и тканевой гипоксии. Частично СЖК в печени используются для синтеза ТГ, которые вызывают ЖИРОВУЮ ИНФИЛЬТРАЦИЮ ПЕЧЕНИ, а также поступают в кровь, чем объясняется часто наблюдаемая у больных гиперглицеридемия и повышение СЖК (гиперлипидемия).

В отличие от состояния голодания у здорового человека, при котором образование СЖК из жировых депо не превышает энергетической потребности мышечной ткани, во время острой тяжелой инсулиновой недостаточности происходит массивное неконтролируемое расщепление собственных жиров.

Под влиянием разблокированной секреции глюкагона возникает, с одной стороны, угнетение гликолиза (ингибирование фосфофруктокиназы) и, таким образом, поворот обмена веществ на путь глюконеогенеза, а с другой стороны, уменьшается количество конечных продуктов гликолиза, которых уже не хватает для синтеза жирных кислот. Снижение концентрации малонил-кофермента А стимулирует или разблокирует кетогенез в митохондриях, что ведет к усиленному образованию БЕТА-ОКСИБУТИРАТА, АЦЕТОАЦЕТАТА и АЦЕТОНА. Так как мышцы используют лишь часть кетоновых тел для покрытия потребности в энергии, то после истощения буферного резерва почек кислотно-основное равновесие нарушается, возникает метаболический ацидоз и гипервентиляция, то есть КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, сопровождающееся РЕЗКОЙ СЛ A БОСТЬЮ, ТОШНОТОЙ, РВОТОЙ и ЗАПАХОМ АЦЕТОНА, вплоть до КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА.

Гиперосмолярная кома встречается у 0,23% больных сахарным диабетом и сопровождается высокой летальностью, достигающей 50%, несмотря на проводимую терапию.

Этиология. Преморбидное состояние: недостаточная компенсация сахарного диабета, избыточное введение углеводов, неоптимальная или неадекватная медикаментозная терапия.

Провоцирующие факторы:

·  интеркуррентные инфекции, хирургические вмешательства, обширные травмы,

·  заболевания, приводящие к обезвоживанию (гастроэтериты, панкреатиты, дизентерия, дисбактериоз),

·  лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидами, диуретиками,

·  состояния, сопровождающиеся дегидратацией (ожоги, рвота, диарея).

Описаны случаи гиперосмолярной комы после гемодиализа, перитонеального диализа и реанимации при перегрузке солевыми и углеводными растворами.

Патогенез. Общепризнано, что кома является результатом экстра­целлюлярной гиперосмолярности, вызванной гипергликемией, гипернатриемией и клеточной дегидратацией.

 

При гиперосмолярной гипергликемической коме абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы тканями, активации процессов гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. Высокая гипергликемия вызывает экстрацеллюлярность и клеточную дегидратацию вследствие поступления жидкости из клеток в межклеточные пространства. Усилению дегидратации способствуют осмотический диурез, а также гипернатриемия – характерное проявление гиперосмолярной комы. Этот феномен обусловлен тем, что секреция инсулина хотя и сохраняется, но объем ее недостаточен для поддержания метаболизма на удовлетворительном уровне. Концентрации инсулина хватает на то, чтобы регулировать липолиз, не позволяя "наводнить" организм СЖК и не допуская развития кетоацидоза. Образования кетоновых тел, столь типичных для абсолютной инсулиновой недостаточности, не происходит, поэтому нет и таких классических клинических признаков как рвота, дыхание Куссмауля и запах ацетона.