Обґрунтувати ступінь важкості загострення бронхіальної астми

Задача №1

 До  відділення реанімації та інтенсивної терапії госпіталізовано хворого 25 років зі скаргами на експіраторну ядуху та сухий кашель.

     Страждає на бронхіальну астму впродовж 12 років. Останні 2 місяці напади ядухи виникають 2-3 рази на добу, в тому числі - вночі (3-4 рази на тиждень). Погіршення стану відмічає останні 12 годин. В домашніх умовах проводив інгаляції сальбутамолу (до 10 доз), прийняв 6 таблеток преднізолону. Стан хворого не покращився, наростала задишка та кашель. Бригадою швидкої медичної допомоги доставлений до стаціонару. 

     Загальний стан хворого тяжкий. Хворий збуджений, в зв'язку з задишкою не може промовити фразу повністю. Положення ортопное. Дихання гучне, на відстані чути гучні хрипи. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, вологі. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Пульс 122 ударів за 1 хвилину. Частота дихальних рухів 36 за 1 хвилину.

При перкусії над всією поверхнею легень визначається легеневий звук з коробковим відтінком. При аускультації дихання гучне, вислуховується маса сухих свистячих хрипів.

     Спірографія: (ОФВ₁ 40%).

Сатурація капілярної крові киснем - 89%.

 

Обґрунтувати ступінь важкості загострення бронхіальної астми

Які заходи необхідно застосувати на початковому етапі лікування

 

 

Завідувач кафедри

внутрішньої медицини №2  

член-кор. АМН України,

д.мед.н., професор                                                                           К.М. Амосова

 

Задача 1

У хворого має місце неконтрольований перебіг бронхіальної астми з загостренням тяжкого ступеня.

Тяжке загострення бронхіальної астми встановлено на підставі наявності:

· задишки в спокої;

· вимушеного положення хворого;

· збудження хворого (зумовлене гіперкапнією);

· частоти дихальних рухів більше 30 за 1 хвилину (тахіпное);

· участі у диханні допоміжної мускулатури;

· частоти пульсу більше 120 за хвилину;

· сатурації капілярної крові киснем менше 90%.

Лікування хворого необхідно проводити у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Терапію слід проводити поетапно:

1. Негайно розпочати інгаляцію зволоженого 100% кисню через назальну канюлю або маску зі швидкістю 2-6 л/хв до досягнення рівня сатурації капілярної крові киснем більше 90%.

2. З метою досягнення швидкого бронхолітичного ефекту при мінімальній кількості небажаних ефектів призначити:

· або інгаляційні ß₂-агонисти короткої дії (сальбутамол 100 мкг або фенотерол 100 мкг через спейсер до 10 доз за 1 годину);

· або розчин сальбутамолу сульфату 5 мл (або комбінацію ß₂-агониста короткої дії фенотерол та антихолінергічного препарату іпраторопію броміду 4 мл) в 2 мл фізіологічного розчину через небулайзер;

· додатково преднізолон 90-120 мг внутрішньовенно крапельно.

3. Оцінити стан хворого через 30-40 хвилин.

4. При задовільному стані (мова вільна, частота дихальних рухів менше 20 за 1 хвилину, частота серцевих скорочень менше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху 60-80%, сатурація капілярної крові киснем більше 90%) продовжити через спейсер інгаляції сальбутамолу (фенотеролу) 2-4 дози кожні 4-6 годин впродовж доби.

5. При відсутності ефекту від застосованих заходів (пункти 1 та 2) або при незначному ефекті терапії (частота дихальних рухів більше 25 за 1 хвилину, ЧСС більше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху менше 60% від належного, сатурація капілярної крові киснем менше 90%):

· Продовжити інгаляції зволоженого кисню 2-6 л/хв.;

· Продовжити інгаляції сальбутамолу/фенотеролу через небулайзер (див. вище) впродовж 2-4 годин;

· Продовжити внутрішньовенне введення преднізолону 90 мг кожні 6 годин;

· При відсутності ефекту – додатково внутрішньовенно розчин теофіліну (перша доза – 5-6 мг/кг, яку ввести за 30 хвилин, підтримуюча доза – 0,5-0,9 мг/кг/год).

6. Оцінити стан хворого через 2-4 години.

7. При неефективності терапії – перехід на штучну вентиляцію легень.

Задача №2

До терапевтичного відділення госпіталізовано хворого 19 років зі скаргами на експіраторну ядуху, що не знімається сальбутамолом.

Хворіє на бронхіальну астму з 7-річного віку. Напади ядухи виникають щоденно, їх виникнення провокують побутові алергени (домашній пил, шерсть тварин). Нічні симптоми астми - 2-3 рази на місяць. Загострення захворювання виникають 1-2 рази на рік. Погіршення стану відмічає впродовж останнього тижня, коли після перенесеної вірусної інфекції напади ядухи почастішали до 1-2 разів на добу, нічні симптоми стали щоденними. 

Загальний стан хворого тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, підвищеної вологості. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 100 за 1 хвилину, частота дихальних рухів 25 за 1 хвилину. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Грудна клітка нормостенічна. При перкусії над всією поверхнею легень коробковий легеневий звук. При аускультації дихання ослаблене, сухі свистячі хрипи над всією поверхнею легень, видох подовжений, утруднений.          

Сатурація капілярної крові киснем 92%

Задача №3

Хворий 25 років поступив до стаціонару зі скаргами на задишку в покої, яка наростає, сухий кашель, підвищення температури тіла до 39⁰С впродовж останніх двох діб.

Вважає себе хворим впродовж 4-х діб, коли з'явився сухий кашель, підвищена пітливість, загальна слабкість, температури тіла підвищилася до 38,5⁰С. Дільничий лікар призначив ампіцилін 500 мг 3 рази на добу, однак температура тіла не знизилась, з'явилась біль у грудній клітці при глибокому вдиху, наросла задишка. Бригадою швидкої медичної допомоги хворий доставлений до стаціонару.

Загальний стан тяжкий. Свідомість ясна. Артеріальний тиск 100/70 мм рт. ст. Пульс 100 за 1 хвилину, частота дихальних рухів 32 за 1 хвилину.

При огляді відмічається відставання лівої половини грудної клітки при диханні, міжреброві проміжки зліва згладжені. Голосове тремтіння та бронхофонія нище кута лівої легені відсутні. При перкусії в цій зоні перкуторний звук тупий, при аускультації дихальні шуми не прослуховуються.

Загальний аналіз крові. Гемоглобін 122 г/л, лейкоцити 18×10⁹/л (е. 1%, п. 11%, с. 70%, л. 16%, м. 2%). ШОЕ 33 мм/год.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини в нижній відділах лівої легені виявлене гомогенне затемнення з косою верхньою межею, яке досягає рівня ІV ребра. Органи середостіння зміщені праворуч.

Задача №4

Хвора 72 років поступила до терапевтичного стаціонару на 4-ту добу захворювання зі скаргами на підвищення температури тіла до 39⁰ С, задишку в спокої та при мінімальному фізичному навантаженні.

4 доби тому після переохолодження підвищилась температура тіла до 38⁰-38,5⁰ С, з'явився кашель з відходженням спочатку слизового, потім - слизово-гнійного харкотиння, загальна слабкість.

Загальний стан хворої тяжкий. Свідомість не порушена. Шкіра бліда, акроціаноз. Артеріальний тиск 95/60 мм рт. ст. Пульс 120 за 1 хвилину. Частота дихальних рухів 32 за 1 хвилину.

При перкусії над нижніми частками обох легень – притуплення перкуторного звуку. При аускультації у нижніх відділах обох легень на фоні бронхіального дихання вислуховується крепітація.

При обстеженні інших органів та систем патологічних змін не виявлено.

Загальний аналіз крові: гемоглобін 122 г/л, лейкоцити 18,8×10⁹/л (е. 0%, п. 12%, с. 70%, л. 16%, м. 2%). ШОЕ 22 мм/год.

В біохімічному аналізі крові: креатинін 92 мкмоль/л.

Сатурація капілярної крові киснем 87%.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини -  негомогенні вогнища інфільтрації в нижніх долях обох легень, що дозволило встановити діагноз негоспітальної пневмонії нижніх часток обох легень.

 

Призначити лікування

 

 

Завідувач кафедри

внутрішньої медицини №2  

член-кор. АМН України,

д.мед.н., професор                                                                           К.М. Амосова

 

Задача 1

У хворого має місце: Бронхіальна астма, персистуюча, тяжка, неконтрольований перебіг, загострення тяжкого ступеню. Легенева недостатність ІІ ст. за обструктивним типом.

Діагноз тяжкої персистуючої бронхіальної астми встановлено на основі наявності у хворого:

· постійних тривалих денних симптомів,

· частих нічних симптомів,

· вираженої обструкції дихальних шляхів зі значним зниженням ОФВ₁ (менше 60% від належного).

Бронхіальна астма має неконтрольований перебіг, про що свідчить:

· наявність більше 2 денних симптомів на тиждень,

· часті нічні симптоми,

· часті загострення захворювання.

Тяжке загострення бронхіальної астми встановлено на підставі наявності:

· задишки в спокої;

· вимушеного положення хворого;

· збудження хворого (зумовлене гіперкапнією);

· частоти дихальних рухів більше 30 за 1 хвилину (тахіпное);

· участі у диханні допоміжної мускулатури;

· частоти пульсу більше 120 за хвилину;

· РаО₂ менше 60 мм рт. ст, Ра СО₂ більше 45 мм рт. ст.,

· сатурації капілярної крові киснем менше 90%.

Висновок про наявність легеневої недостатності за обструктивним типом можна зробити, врахувавши вираженість гіперкапнії: рівень РаСО₂ 50 мм рт ст., відповідає ІІ ступеню легеневої недостатності.

Лікування хворого необхідно проводити у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Терапію слід проводити поетапно:

1. Негайно розпочати інгаляцію зволоженого 100% кисню через назальну канюлю зі швидкістю 2-6 л/хв до досягнення рівня сатурації капілярної крові киснем більше 90%.

2. З метою досягнення швидкого бронхолітичного ефекту при мінімальній кількості небажаних ефектів призначити:

· або інгаляційні ß₂-агонисти короткої дії (сальбутамол 100 мкг або фенотерол 100 мкг через спейсер до 10 доз за 1 годину);

· або розчин сальбутамолу сульфату 5 мл (або комбінацію ß₂-агониста короткої дії фенотерол та антихолінергічного препарату іпраторопію броміду 4 мл) в 2 мл фізіологічного розчину через небулайзер;

· Додатково преднізолон 90-120 мг внутрішньовенно крапельно.

3. Оцінити стан хворого через 30-40 хвилин.

4. При задовільному стані (мова вільна, частота дихальних рухів менше 20 за 1 хвилину, частота серцевих скорочень менше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху 60-80%, сатурація капілярної крові киснем більше 90%) продовжити через спейсер інгаляції сальбутамолу (фенотеролу) 2-4 дози кожні 4-6 годин впродовж доби.

5. При відсутності ефекту від застосованих заходів (пункти 1 та 2) або при незначному ефекті терапії (частота дихальних рухів більше 25 за 1 хвилину, ЧСС більше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху менше 60% від належного, сатурація капілярної крові киснем менше 90%):

· Продовжити інгаляції зволоженого кисню 2-6 л/хв.;

· Продовжити інгаляції сальбутамолу/фенотеролу через небулайзер (див. вище) впродовж 2-4 годин;

· Продовжити внутрішньовенне введення преднізолону 90 мг кожні 6 годин;

· При відсутності ефекту – додатково внутрішньовенно розчин теофіліну (перша доза – 5-6 мг/кг, яку ввести за 30 хвилин, підтримуюча доза – 0,5-0,9 мг/кг/год).

6. Оцінити стан хворого через 2-4 години.

7. При неефективності терапії – перехід на штучну вентиляцію легень.

Задача №2 (для інтернів)

До терапевтичного відділення госпіталізовано хворого 19 років зі скаргами на експіраторну ядуху, що не знімається сальбутамолом.

Хворіє на бронхіальну астму з 7-річного віку. Напади ядухи виникають щоденно, їх виникнення провокують побутові алергени (домашній пил, шерсть тварин). Нічні симптоми астми - 2-3 рази на місяць. Загострення захворювання виникають 1-2 рази на рік. Погіршення стану відмічає впродовж останнього тижня, коли після перенесеної вірусної інфекції напади ядухи почастішали до 1-2 разів на добу, нічні симптоми стали щоденними. 

Загальний стан хворого тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, підвищеної вологості. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 100 за 1 хвилину, частота дихальних рухів 25 за 1 хвилину. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Грудна клітка нормостенічна. При перкусії над всією поверхнею легень коробковий легеневий звук. При аускультації дихання ослаблене, сухі свистячі хрипи над всією поверхнею легень, видох подовжений, утруднений.          

При дослідженні артеріальної крові РаО₂ 65 мм рт. ст., РаСО₂ 40 мм рт. ст.

Сатурація капілярної крові киснем 92%

Задача №1

 До  відділення реанімації та інтенсивної терапії госпіталізовано хворого 25 років зі скаргами на експіраторну ядуху та сухий кашель.

     Страждає на бронхіальну астму впродовж 12 років. Останні 2 місяці напади ядухи виникають 2-3 рази на добу, в тому числі - вночі (3-4 рази на тиждень). Погіршення стану відмічає останні 12 годин. В домашніх умовах проводив інгаляції сальбутамолу (до 10 доз), прийняв 6 таблеток преднізолону. Стан хворого не покращився, наростала задишка та кашель. Бригадою швидкої медичної допомоги доставлений до стаціонару. 

     Загальний стан хворого тяжкий. Хворий збуджений, в зв'язку з задишкою не може промовити фразу повністю. Положення ортопное. Дихання гучне, на відстані чути гучні хрипи. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, вологі. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Пульс 122 ударів за 1 хвилину. Частота дихальних рухів 36 за 1 хвилину.

При перкусії над всією поверхнею легень визначається легеневий звук з коробковим відтінком. При аускультації дихання гучне, вислуховується маса сухих свистячих хрипів.

     Спірографія: (ОФВ₁ 40%).

Сатурація капілярної крові киснем - 89%.

 

Обґрунтувати ступінь важкості загострення бронхіальної астми