Яку антибактеріальну терапію необхідно призначити хворій та які критерії ефективності лікування

 

Завідувач кафедри

внутрішньої медицини №2  

член-кор. АМН України,

д.мед.н., професор                                                                         К.М. Амосова

 

Задача 4

 У хворої має місце Негоспітальна пневмонія нижніх часток обох легень, тяжкий перебіг, IV група. ЛН  ІІІ ст.

Тяжкість негоспітальної пневмонії встановлюють на підставі «малих» та «великих» критеріїв перебігу пневмонії. У хворої мають місце 3 малих критерію, які дозволяють встановити тяжкий перебіг захворювання: частота дихальних рухів більше 30 за 1 хвилину, сатурація капілярної крові киснем нижче за 92%, двобічне ураження легень.

Хвора з важким перебігом пневмонії належить до IV групи та потребує госпіталізації до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Хвора потребує негайного призначення антибактеріальних препарат ів через те, що затримка введення першої дози антибіотика на 4 години і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих. Рекомендовано призначення емпіричної антибіотикотерапії, оскільки етіологічної експрес-діагностики пневмонії на сьогоднішній день не існує.

 Хворі IV групи повинні отримувати 2 антибактеріальні препарати з парентеральним шляхом введення:

· або захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 1200 мг внутрішньовенно струйно 3 рази на день з інтервалом 8 годин) у поєднанні з макролідом (азитроміцин 500 мг 1 раз на день внутрішньовенно крапельно),

· або цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим 1000 мг 2 рази на добу з інтервалом 12 годин внутрішньовенно струйно повільно; цефтріаксон 1000 мг 2 рази на добу з інтервалом 12 годин внутрішньовенно струйно) у поєднанні з макролідом (азитроміцин 500 мг 1 раз на добу внутрішньовенно крапельно).

Тривалість антибактеріальної терапії у хворих з тяжким перебігом пневмонії складає в середньому 10 діб. Ефективність антибактеріальної терапії оцінюють через 48 годин від початку лікування. Основні критерії ефективності лікування:

· зменшення ознак інтоксикації,

· зниження температури тіла,

· відсутність ознак легеневої недостатності,

· позитивна динаміка показників загального аналізу крові - кількості лейкоцитів та ШОЕ.

 

 

Задача №1 (для інтернів або олімпіади)

 У відділення реанімації та інтенсивної терапії госпіталізовано хворого 25 років зі скаргами на експіраторну ядуху та сухий кашель.

     Страждає на бронхіальну астму впродовж 12 років. Останні 2 місяці напади ядухи виникають 2-3 рази на добу, в тому числі - вночі (3-4 рази на тиждень). Отримує сальметерол та флутиказон пропіонат у фіксованій комбінації 25/250 мкг 1 доза 2 рази на добу. Погіршення стану відмічає останні 12 годин. В домашніх умовах проводив інгаляції сальбутамолу (до 10 доз), прийняв 6 таблеток преднізолону. Стан хворого не покращився, наростала задишка та кашель. Бригадою швидкої медичної допомоги доставлений до стаціонару. 

     Загальний стан хворого тяжкий. Хворий збуджений, в зв'язку з задишкою не може промовити фразу повністю. Положення ортопное. Дихання гучне, на відстані чути гучні хрипи. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, вологі. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Пульс 122 ударів за 1 хвилину. Частота дихальних рухів 36 за 1 хвилину.

При перкусії над всією поверхнею легень визначається легеневий звук з коробковим відтінком. При аускультації дихання гучне, вислуховується маса сухих свистячих хрипів.

     При дослідженні артеріальної крові РаО₂ 55 мм рт. ст., РаСО₂ 50 мм рт. ст.

Спірографія: (ОФВ₁ 40%).

Сатурація капілярної крові киснем - 89%.

 

Встановити діагноз, ступінь тяжкості захворювання у цього хворого, визначити ступінь важкості загострення

Призначити лікування

 

 

Завідувач кафедри

внутрішньої медицини №2  

член-кор. АМН України,

д.мед.н., професор                                                                           К.М. Амосова

 

Задача 1

У хворого має місце: Бронхіальна астма, персистуюча, тяжка, неконтрольований перебіг, загострення тяжкого ступеню. Легенева недостатність ІІ ст. за обструктивним типом.

Діагноз тяжкої персистуючої бронхіальної астми встановлено на основі наявності у хворого:

· постійних тривалих денних симптомів,

· частих нічних симптомів,

· вираженої обструкції дихальних шляхів зі значним зниженням ОФВ₁ (менше 60% від належного).

Бронхіальна астма має неконтрольований перебіг, про що свідчить:

· наявність більше 2 денних симптомів на тиждень,

· часті нічні симптоми,

· часті загострення захворювання.

Тяжке загострення бронхіальної астми встановлено на підставі наявності:

· задишки в спокої;

· вимушеного положення хворого;

· збудження хворого (зумовлене гіперкапнією);

· частоти дихальних рухів більше 30 за 1 хвилину (тахіпное);

· участі у диханні допоміжної мускулатури;

· частоти пульсу більше 120 за хвилину;

· РаО₂ менше 60 мм рт. ст, Ра СО₂ більше 45 мм рт. ст.,

· сатурації капілярної крові киснем менше 90%.

Висновок про наявність легеневої недостатності за обструктивним типом можна зробити, врахувавши вираженість гіперкапнії: рівень РаСО₂ 50 мм рт ст., відповідає ІІ ступеню легеневої недостатності.

Лікування хворого необхідно проводити у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Терапію слід проводити поетапно:

1. Негайно розпочати інгаляцію зволоженого 100% кисню через назальну канюлю зі швидкістю 2-6 л/хв до досягнення рівня сатурації капілярної крові киснем більше 90%.

2. З метою досягнення швидкого бронхолітичного ефекту при мінімальній кількості небажаних ефектів призначити:

· або інгаляційні ß₂-агонисти короткої дії (сальбутамол 100 мкг або фенотерол 100 мкг через спейсер до 10 доз за 1 годину);

· або розчин сальбутамолу сульфату 5 мл (або комбінацію ß₂-агониста короткої дії фенотерол та антихолінергічного препарату іпраторопію броміду 4 мл) в 2 мл фізіологічного розчину через небулайзер;

· Додатково преднізолон 90-120 мг внутрішньовенно крапельно.

3. Оцінити стан хворого через 30-40 хвилин.

4. При задовільному стані (мова вільна, частота дихальних рухів менше 20 за 1 хвилину, частота серцевих скорочень менше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху 60-80%, сатурація капілярної крові киснем більше 90%) продовжити через спейсер інгаляції сальбутамолу (фенотеролу) 2-4 дози кожні 4-6 годин впродовж доби.

5. При відсутності ефекту від застосованих заходів (пункти 1 та 2) або при незначному ефекті терапії (частота дихальних рухів більше 25 за 1 хвилину, ЧСС більше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху менше 60% від належного, сатурація капілярної крові киснем менше 90%):

· Продовжити інгаляції зволоженого кисню 2-6 л/хв.;

· Продовжити інгаляції сальбутамолу/фенотеролу через небулайзер (див. вище) впродовж 2-4 годин;

· Продовжити внутрішньовенне введення преднізолону 90 мг кожні 6 годин;

· При відсутності ефекту – додатково внутрішньовенно розчин теофіліну (перша доза – 5-6 мг/кг, яку ввести за 30 хвилин, підтримуюча доза – 0,5-0,9 мг/кг/год).

6. Оцінити стан хворого через 2-4 години.

7. При неефективності терапії – перехід на штучну вентиляцію легень.

Задача №2 (для інтернів)

До терапевтичного відділення госпіталізовано хворого 19 років зі скаргами на експіраторну ядуху, що не знімається сальбутамолом.

Хворіє на бронхіальну астму з 7-річного віку. Напади ядухи виникають щоденно, їх виникнення провокують побутові алергени (домашній пил, шерсть тварин). Нічні симптоми астми - 2-3 рази на місяць. Загострення захворювання виникають 1-2 рази на рік. Погіршення стану відмічає впродовж останнього тижня, коли після перенесеної вірусної інфекції напади ядухи почастішали до 1-2 разів на добу, нічні симптоми стали щоденними. 

Загальний стан хворого тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, підвищеної вологості. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 100 за 1 хвилину, частота дихальних рухів 25 за 1 хвилину. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Грудна клітка нормостенічна. При перкусії над всією поверхнею легень коробковий легеневий звук. При аускультації дихання ослаблене, сухі свистячі хрипи над всією поверхнею легень, видох подовжений, утруднений.          

При дослідженні артеріальної крові РаО₂ 65 мм рт. ст., РаСО₂ 40 мм рт. ст.

Сатурація капілярної крові киснем 92%