хроническАЯ сердечнАЯ недостаточностЬ

Задачи:

– устранение симптомов ХСН

– замедление процессов прогрессирования заболевания

– уменьшение числа госпитализаций

– улучшение прогноза.

Пути достижения поставленных задач:

– режим

– диета

– режим физической активности

– психологическая реабилитация

– отказ от курения

– вакцинация против гриппа, гепатита В

– медикаментозное лечение

 

Диета:

– ограничение приема поваренной соли:

1. 1 ф.к. до 3 г/сут

2. 2 ф.к. до 1,5 г/сут

3. 3 ф.к. менее 1,0 г/сут

– максимум приема жидкости 1,5 л/сут

– пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка

– при ИМТ более 25 – ограничение калоража

– ограничение приема алкоголя, при алкогольной КМП – строгий запрет

– прирост веса более 1 кг за 1-3 дня свидетельствует, скорее всего, о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации

 

Режим физической активности:

6-минутный тест 100-150 м – дыхательные упражнения, упражнения сидя

6-минутный тест 300 м – режим малых нагрузок (ходьба)

6-минутный тест 300-500 м – комбинированные нагрузки

 

Препараты для лечения ХСН

Основные:

– иАПФ

– диуретики

– бета-блокаторы

– сердечные гликозиды

– антагонисты альдостерона

Дополнительные:

– АРА-2

– ингибиторы вазопептидаз

Вспомогательные:

1. периферические вазодилататоры (нитраты)

2. блокаторы медленных кальциевых каналов

3. антиаритмические препараты

4. стероиды

5. аспирин

6. непрямые антикоагулянты

7. статины

8. цитопротекторы

 

ИАПФ

Показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса!

Начинают лечение с малой дозы на ночь, с постепенным увеличением каждые 2-3 дня, а при системной гипотонии – не чаще 1раза в неделю до поддерживающей дозы под контролем АД. При гипотонии стартовая доза снижается вдвое. ИАПФ можно назначать всем больным при уровне САД выше 85 мм рт. ст. Во избежание гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем за 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

1. Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг) по 2,5-5 мг/сут.

1. Эналаприл (рениприл, ренитек) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 2 р/день, максимальная доза 40 мг/сут. в 2 приема

2. Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5 и 10 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день, максимальная доза – 40 мг/сут.

3. Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день, титруя дозу до 40 мг/сут.

4. Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 1 р/день, максимальная доза 40 мг/сут.

Противопоказания к иАПФ: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (стеноз артерий единственной почки), ангионевротический отек.

При непереносимости иАПФ  применяют АРА-2 –

Лозартан (козаар) начальная доза 6,25 мг 1 р/сут., затем дозу увеличивают до 25 мг, макс. доза 50 мг

Эпросартан (теветен) 75-600 мг/сут.

 

Бета-блокаторы

Снижают ЧСС, увеличивают переносимость физических нагрузок, антиаритмический эффект, уменьшают симпатический тонус. Назначаются дополнительно к иАПФ. Эффективность, безопасность, способность улучшать прогноз у больных с ХСН доказана у бисопролола, карведилола, соталола, метопролола (с медленным высвобождением препарата). Начинаем с малых доз (1/8 терапевтической дозы), титруем под контролем АД, ЧСС, дозу увеличиваем 1 раз в 2 недели (при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до оптимальной.

1. Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг). Начальная доза - 1,25, титруя до 10 мг 1 р/сут.

2. Метопролол (беталок) (табл. 25, 50 и 100 мг). Начальная доза 6,25 2 р/сут., титруя до 50 мг 2 р/сут.

При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь увеличиваем дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности этих мер – временно снижаем дозу бета-блокаторов. Бета-блокаторы не назначают при выраженной задержке жидкости и при необходимости инфузии инотропных средств.

Противопоказания к назначению бета-блокаторов:

1. Бронхиальная астма

2. ЧСС < 50 в минуту

3. САД < 85 мм рт. ст.

4. aV-блокады 2 и более степени

5. Тяжелый облитерирующий эндартериит

 

Диуретики

Диуретики устраняют отечный синдром, улучшают клиническую симптоматику, не замедляют прогрессирование ХСН, не улучшают прогноза больных. Лечение диуретиками начинают со 2 стадии (по Стражеско-Василенко) с препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам, и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков. Лечение начинают с малых доз с последующим повышением дозы до необходимой. Лечение проводят в 2 фазы – активная – устранение избыточно накопленной жидкости (диурез + 1 л) и поддерживающая (диурез + 200 мл).

Назначение диуретиков в зависимости от функционального класса ХСН:

1 ф.к. – не назначают

2 ф.к. – без застоя – не назначают, при застое - гипотиазид

3 ф.к. (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + верошпирон, в больших дозах

3 ф.к. (поддерживающее лечение) - тиазады (петлевые) + верошпирон, малые дозы

4 ф.к. тиазиды + вероршпирон + петлевые диуретики + ингибиторы карбангидразы (диакарб 0,5 г 3 р/сут 2-3 дня, 1 раз в 3 недели).

В ургентной ситуации (кардиальная астма, отек легких), при тяжелой ХСН, резистентной к таблетированным формам мочегонных используют внутривенные струйное введение лазикса ( амп. 1,0%-2 мл; 20 мг).

 

Тиазидные диуретики назначают больным с ХСН с небольшими отеками при нормальной или незначительно сниженной клубочковой фильтрации (30-50 мл/минуту).

Гидрохлортиазид (гипотиазид) (табл. 25 и 100 мг) начальная суточная доза 25 мг в течение нескольких дней. Поддерживающая – 25-50 мг/сут, максимальная – 75 мг-100 мг/сут.

Фиксированные комбинации – «Капозид 25» [каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг]; «Капозид 50» [каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг]; «Энап HL» [эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг]; «Энап Н» [эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг].

 

Петлевые диуретики – при умеренно и значительно выраженной СН.

Фуросемид (табл. 40 мг) – начальная разовая доза 20-80 мг утром, далее переходят к индивидуально подобранной поддерживающей дозе, макс. суточная доза – 500 мг. При необходимости – в/в введение фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг) по 1-2 амп., при неэффективности дозы повышают в 1,5-2 раза с интервалом 1-2 часа.

Урегит (табл. 50 мг) стартовая доза 25-50 мг, максимальная до 250 мг.

Спиронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг, капс. 50 и 100 мг) – калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. При обострении явлений декомпенсации верошпирон используется в высоких дозах (150-300 мг, назначаемых однократно утром или в два приема – утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. Критерии эффективного использования – увеличение диуреза, уменьшение жажды, сухости во рту, стабильная концентрация калия, магния в плазме. После этого доза препарата должна быть уменьшена. Поддерживающая доза 25-50 мг.

Приемы преодоления устойчивости к диуретикам:

– Применение диуретиков на фоне иАПФ и верошпирона

– Введение больших доз диуретиков только в/в (лазикс до 1000 мг/сут)

– Прием диуретиков только с альбумином или плазмой

– Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию допамин 2-5 мкг/кг, эуфиллин 2,4%-10 мл в/в кап.

– При гипотонии: диуретики + стероиды

– Сочетание диуретиков

– Использование механических способов удаления жидкости

 

Сердечные гликозиды

Применяют как дополнительную терапию к иАПФ и диуретикам при сочетании ХСН с тахисистолической формой ФП, при систолической дисфункции ЛЖ с низким сердечным выбросом (ФВ< 45%).

Дигоксин (табл. 0,25 мг) внутрь по 0,5-1 табл./сут.

Ингибиторы вазопептидаз

Омопатрилат - блокирует АПФ и нейропептидазу, отвечающую за распад натрийуретических пептидов. Безопасность этого вида лечения требует уточнения.

 

Антагонисты кальция

При противопоказаниях к b-адреноблокаторам. АК не следует применять при систолической дисфункции ЛЖ. Дигидропиридиновые производные АК 2 генерации применяют в качестве сопутствующей терапии при лечении АГ, стенокардии.

Амлодипин (норваск) (табл. 5 и 10 мг) внутрь по 5-10 мг/сут.

Нитраты

Благодаря способности уменьшать ишемию миокарда применяют при доказанной ИБС, стенокардии, проходящей только после приема нитратов.

Побочное действие – вызывают гипотонию, тахикардию.

Антиаритмические препараты

При опасных для жизни желудочковых аритмиях препараты 3 класса – амиодарон. Альтернативой амиодарону может быть соталол (табл. 80 и 160 мг) – стартовая доза 20 мг 2 р/сут, терапевтическая – 80 мг 2 р/сут.

 

Аспирин (табл. 0,5): принимать по 75 мг/сут – для вторичной профилактики после ОИМ, целесообразна комбинация с антиагрегантами с другим механизмом действия - клопидогрель (плавикс) (табл. 75 мг) по 1 табл. 1 р/сут.

 

Непрямые антикоагулянты

При риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с фибрилляцией предсердий, дилатацией предсердий, внутрисердечных тромбозах, после операций на клапанах сердца.

Варфарин (табл. 2,5 мг)

 

Кортикостероиды

Симптоматическое средство при упорной гипотонии

 

Цитопротекторы для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве ИБС.

Триметазидин (предуктал МВ) (табл. 35 мг) по 1 табл. 2 р/сут.

 

Хирургические методы лечения:

1. реваскуляризация миокарда

2. коррекция митральной регургитации

3. кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины

4. трансплантация сердца

5. использование аппаратов вспомогательного кровообращения

 

Элекрофизиологические методы лечения:

постановка кардиостимулятора

ресинхронизация работы сердца

постановка имплантируемого кардиовертера-дефибрилятора