Фармакотерапия в кардиологии

ФАРМАКОТЕРАПИЯ В КАРДИОЛОГИИ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Основные принципы:

Ø Фармакотерапия АГ проводится неопределенно долго (нет понятия «курсовое лечение»!)

Ø При фармакотерапии необходимо стремиться к достижению и поддержанию целевого уровня АД (нет понятия «возрастная норма АД»!)

Ø Подбор препаратов осуществляется методом титрования, начиная с малых доз и до оптимальных, в течение 1-3 мес.

Ø Фармакотерапия осуществляется на фоне коррекции факторов риска, соблюдая диетические рекомендации, контролируя физическую активность, при отказе от курения.

 

Основой лечения АГ является снижение АД до целевого уровня:

Ø целевым считается АД, не превышающее 140/90 мм рт. ст.

Ø при сахарном диабете целевой уровень АД – менее 130/85 мм рт. ст.

Ø при ХПН целевой уровень менее 125/75 мм рт. ст.

– комбинированная терапия двух и более препаратов в небольших, меньших, чем при монотерапии дозах позволяет достигнуть целевого уровня АГ с высокой безопасностью лечения.

 

Основные группы препаратов:

Диуретики –рекомендуют применять у пожилых людей, больных изолированной систолической гипертонией, наличии сердечной недостаточности.

Противопоказания: подагра, дислипидемия.

· Гидрохлортиазид (гипотиазид) (табл. 25 мг) по 12,5-25 мг ежедневно, при необходимости увеличить дозу до 50 мг/сут. 1 р/сут. утром до еды

· Индапамид МВ (табл. 1,5 мг) по 1 табл. однократно утром

· Арифон ретард (табл. 1,5 мг) по 1 табл. однократно утром

 

Ингибиторы АПФ – назначают больным с изолированной АГ и в сочетании с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, наличием диабета и нефропатии. Титрование дозы, начиная с минимальной каждые 1-2 недели – решение вопроса о повышении дозы, контроль.

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (стеноз артери единственной почки).

1. Эналаприл (рениприл табл. 10 и 20 мг, рениприл ГТ 10/12,5 мг, ренитек) (табл. 5, 10 и 20 мг) по 5-40 мг/сут. 1-2 р/сут.

2. Периндоприл (престариум) (табл. 2 и 4 мг) по 4-8 мг/сут. 1 р/сут.

3. Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг)по 2,5-5 мг/сут.

4. Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг) по 10-40 мг/сут. 1 р/сут.

5. Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг) по 5-20 мг 1 р/сут.

6. Трандолаприл (гоптен) (капс. 2 мг) по 2-4 мг 1 р/сут.

7. Моэксиприл (моэкс) (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5-15 мг 1-2 р/сут.

8. Беназиприл (лотензин) (табл. 5, 10 и 20 мг) по 2,5-10 мг 1-2 р/сут.

9. Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг) по 10-40 мг 1-2 р/сут.

10. Рамиприл (хартил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 1,25-10 мг 1 р/сут.

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Показания: АГ с СН или дисфункцией левого желудочка, АГ у больных, перенесших ИМ, при непереносимости ингибиторов АПФ, АГ сопутствующей диабетической нефропатией.

Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

· Вальсартан (диован) (табл. 80 и 160 мг) по 80-320 мг 1р/сут.

· Кандесартан (атаканд) (табл. 4, 8 и 16 мг) по 8-16 мг 1 р/сут.

· Ирбесартан (апровель) (табл. 150 и 300 мг) по 150-300 мг 1 р/сут.

 

Бета – адреноблокаторы – рекомендованы при изолированной АГ и сочетании АГ со стенокардией, инфарктом миокарда, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью. Противопоказания: обструктивные заболевания легких (ХОБЛ, БА), заболевания периферических сосудов, а-V блокада 2-3 ст., дислипидемия.

· Атенолол и (табл. 50 мг) по 25-100 мг 1-2 р/сут.

· Бетаксолол (локрен) (табл. 5 мг) по 10-20 мг 1 р/сут.

· Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг) по 2,5-5 мг 1 р/сут.

· Метопролол (эгилок, беталок зок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 100 мг 1 р/сут.

· Небиволол (небилет) (табл. 5 мг) по 5 мг 1 р/сут.

· Пиндолол (вискен) (табл. 5 мг) по 10-40 мг 2-3 р/сут.

 

Антагонисты кальция

Показания: АГ в сочетании с ИБС, АГ у пожилых, систолическая АГ, АГ с поражением периферических сосудов, АГ+ХОБЛ.

Противопоказания: aV блокада 2-3 ст., тяжелая сердечная недостаточность.

· Нифедипин-адалат (табл. 30 и 60 мг) по 30-120 мг 3 р/сут.

· Амлодипин (амлотоп) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 2,5-10 мг 1 р/сут.

· Исрадипин (ломир) (табл. 2,5 мг)по 2-10 мг/сут.

· Верапамил (табл. 40 и 80 мг) по 120-480 мг/сут. в 3 приема

· Верапамил-ретард (изоптин SR) (табл. 240 мг) по 120-480 мг 3 р/сут.

· Фелодипин (плендил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг)по 5-10 мг 1 р/сут.

· Дилтиазем-ретард (табл. 90-180 мг) по 180-360 мг 2 р/сут.

· Лацидипин (табл. 2 и 4 мг) по 2-6 мг 1р/сут.

Альфа - блокаторы

Показания: АГ при феохромоцитоме, нарушенной толерантности к глюкозе, на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у больных с дислипидемией, а также при резистентных АГ в комбинации с другими препаратами

Противопоказания: ортостатическая гипотония, застойная сердечная недостаточность.

· Доксазозин (табл. 2 и 4 мг)по 1-8 мг/сут.

· Теразозин (табл. 2 и 5 мг) по 1-10 мг/сут.

 

НарушениЯ липидного обмена

 

Цель лечения: снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов, повышение уровня ХС-ЛПВП.

 

Классы препаратов:

1. Статины (ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метил-глютарил КоА редуктазы)

2. Никотиновая кислота и ее производные

3. Секвестранты желчных кислот

4. Ингибиторы абсорбции холестерина

5. Фибраты

6. Антиоксиданты

 

1. Статины

Механизмы действия: обратимо ингибируют фермент ГМГ-КоА редуктазу, катализирующую превращение ГМГ-КоА в мевалонат в печени и кишечнике, что приводит к уменьшению внутриклеточного содержания ХС, повышению образования рецепторов к ЛПНП, повышению клиренса ЛПНП для восстановления внутриклеточного гомеостаза, стимулируют желчегенез и выведение холестерина из печеночной клетки, улучшают структурно-функциональные свойства клеточных мембран вследствие повышения активности мембранных ферментов 7-α-гидроксилаз.

Плеотропные (не связанные с влиянием на липидный обмен) эффекты:

Ø улучшение функции эндотелия

Ø противовоспалительное действие

Ø ослабление тромбообразования

Ø антитромбоцитарный эффект

Ø обратное развитие атеросклероза

Ø снижение прогрессирования ремоделирования сердца

Ø обратное развитие ГЛЖ

Показания – гиперлипидемия (ГЛП) IIА, IIБ, III.

Побочное действие – гепатотоксичность, миопатия, бессонница, увеличение уровня АСТ, АЛТ, билирубина, ЩФ.

Противопоказания – заболевания печени с нарушением функции, беременность, гиперчувствительность; назначение требует большой осторожности – комбинации с фибратами из-за повышенного риска развития рабдомиолиза.

Преимущества – снижают риск заболеваемости и смертности как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС, удобная схема приема, снижают риск общей смертности.

Недостатки – вызывают только умеренное снижение ТГ.

Принцип назначения – 3-6 мес. гипохолестериновая диета, при сохранении повышенного уровня ХС назначают статин с минимальной дозы, увеличивая при необходимости дозу с интервалом в 4 нед.

 

· Ловастатин (мевакор, медостатин, ровакор, холетар) (табл. 10 и 40 мг) начальная доза 10 мг на ночь, макс. доза 80 мг (40 мг в 2 приема).

· Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин) (табл. 10 и 20 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза – 40 мг 1 раз в день.

· Правастатин (липостат) (табл. 10, 20 и 40 мг) – от 10 до 40 мг на ночь.

· Флувастатин (лескол) (табл. 80 мг, капс. 20 и 40 мг) начальная доза 1 капс. на ночь, с последующей коррекцией дозы до 80 мг.

· Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 80 мг 1 р/день.

· Розувастатин (крестор) (табл. 10 мг)начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 40 мг 1 р/день.

Препаратом выбора следует считать крестор 10 мг 1 р/день, обладающий наиболее выраженной липиднормализующей и плеотропной активностью, оптимальным показателем цена-эффект. У больных ИБС назначается практически независимо от исходной концентрации липидов.

 

2. Никотиновая кислота и ее производные

Механизм действия – уменьшает субстрат для синтеза липидной части ЛП, снижая мобилизацию СЖК из жировых депо, тормозит секрецию печенью ЛПОНП, ЛПНП, повышает уровень ЛПВП. Снижает в большей степени уровень ТГ, в меньшей степени ХC-ЛПНП.

Показания – повышение уровня ТГ, умеренная гиперхолестеринемия в сочетании с гипертриглицеридемией, атеросклероз сосудов нижних конечностей, изолированное снижение уровня ХС-ЛПВП.

Побочное действие – тахикардия, покраснение кожи, нарушение толерантности к углеводам, повышение уровня мочевой кислоты.

Противопоказания – кровотечения в анамнезе, подагра, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени.

 

· Кислота никотиновая (ниацин) (табл. 0,05 г) – обычной продолжительности действия, по 1 табл. вечером, постепенно увеличивая дозу, макс. доза – 1 г/сут.

· Эндурацин (табл. 0,5 г)– пролонгированного действия – по 1 табл. 1 р/день, через неделю по1 табл. 2 р/сут., через неделю по1 табл. 3 р/сут., через неделю по 1 табл. 4 р/сут., макс. доза–6 г/сут.

Лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозу. Чувство жара, покраснения можно предупредить приемом ½ таблетки Аспирина за 30 минут до приема препарата никотиновой кислоты. Нельзя принимать натощак препараты никотиновой кислоты.

3. Секвестранты желчных кислот

Механизм действия – связывают желчные кислоты в кишечнике, выводят их наружу, нарушая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот стимулируют синтез желчных кислот из эндогенного холестерина, что приводит к истощению запасов ХС в печени, повышению биосинтеза ХС, увеличению числа рецепторов к ЛПНП, увеличению скорости катаболизма ЛПНП.

Показания – IIа, IIб типы ГЛП, общая «чистая» гиперхолестеринемия, рефрактерная к диетическим мероприятиям, гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия взрослых и детей.

Побочное действие – запор, повышение уровня ТГ, абдоминальные боли, рвота, редко желудочное кровотечение.

Противопоказания – обструкция ЖВП, гипертриглицеридемия 500 мг% и выше.

Преимущества – может применяться у детей, беременных, низкая системная токсичность, снижают риск ИБС.

Недостатки – повышают уровень ТГ, нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е, К. При значительном повышении ТГ доза снижается, либо комбинация с никотиновой кислотой или фибратами или статинами, либо отмена препарата.

· Холестирамин (пакеты по 4 г) нач. доза 4 г (1 пакет), макс. доза – 24 г/сутки (6 пакетов) в 1-6 приемов, предварительно размешав в соке. Прием до еды.

· Колестипол (табл. 1,0 г или гранулы 5,0 г в пакете). Прием перед едой по 6-10,0 г 2 раза в день в соке, молоке.

· Гуарем (пакеты по 5,0 г). Принимают, предварительно размешав препарат в соке, во время еды. Начинают с 2-3 г 3 р/день, через неделю – 5,0 г 3 р/день. Максимальная суточная доза 20 г.

Фибраты

Механизм действия – ускоряют переход ХС ЛПОНП в ЛПВП, повышают катаболизм ТГ, активируя липопротеидлипазу.

Показания – IIб,4 тип, 5 тип.

Побочное действие – образование камней в желчном пузыре, высокий риск развития панкреатита, диспепсия, абдоминальные боли, миалгии.

Противопоказания – ЖКБ, беременность, нарушение функции печени.

· Ципрофибрат (липанор) (капс. 100 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время приема пищи.

· Фенофибрат (липантил – 200 М) (капс. 200 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время еды.

 

Другие препараты

Антиоксиданты – тормозят окислениеЛП, активируют нерецепторные пути метаболизма ЛП. Относятся к гипохолестеринемическим средствам 2-ого ряда. Применяют при гомозиготной гиперхолестеринемии, часто в комбинации со статинами.

Побочное действие – возможно снижение ХС ЛПВП, удлинение интервала QT на ЭКГ.

· Пробукол (табл. 0,25) по 1-2 табл. 2 р/сут. во время еды.

Принципы назначения терапии

Рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2004) с учетом рекомендаций Рабочей группы по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III, 2004) и данных, полученных в исследовании PROVE-IT

 

1. Целевой уровень ХС-ЛПНП при ИБС <2,5 ммоль/л (альтернатива: <1,81 ммоль/л).

 

2. При ИБС или её эквивалентах (СД 2 типа, клинически значимые атеросклеротические сужения крупных артериальных сосудов) или 10-летний фатальный риск SCORE > 5% медикаментозную терапию на фоне диеты, изменения образа жизни следует назначить при уровне ХС-ЛПНП ³ 2,6 ммоль/л. Целевой уровень при этом – 1,81 - 1,6 ммоль/л (NCEP ATP III, 2004; Cannon C.P. et al., 2004: результаты исследования PROVE-IT).

 

3. У лиц без ИБС при наличии 2 и более ФР (SCORE < 5% – умеренно высокий риск) целевой уровень < 3,0 ммоль/л. Альтернативная цель по рекомендации NCEP ATP III (в соответствии с рекомендациями ВНОК) < 2,6 ммоль/л. Назначение лекарственных средств на фоне диеты целесообразно, начиная с уровня ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л. При концентрации ХС-ЛПНП 2,6-3,0 ммоль/л возможна и изолированная диетотерапия в течение 3-х месяцев. При неэффективности (ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л) к диете присоединяют медикаментозное лечение.

 

4. У лиц без ИБС при 0-1 ФР (SCORE < 5% - низкий риск) целевой уровень ХС-ЛПНП составляет < 3,0 ммоль/л. Немедикаментозную терапию проводят, начиная с уровня ХС-ЛПНП > 3,5 ммоль/л, при неэффективности её в течение 3-х месяцев к диете присоединяют медикаментозное лечение. При уровне ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л сразу назначают медикаменты в сочетании с диетой.

 

5. При недостаточной эффективности терапии назначают более высокую дозу или другое гиполипидемическое средство, комбинированную терапию.

 

6. Семейная гиперхолестеринемия – наиболее эффективны на фоне диеты статины, затем ингибиторы абсорбции холестерина изолированно или в сочетании со статинами и препаратами никотиновой кислоты.

 

7. IIа тип ГЛП – статины, ингибиторы абсорбции холестерина, секвестранты желчных кислот или их комбинация.

 

8. III тип ГЛП – фибраты, статины, возможна их комбинация.

 

9. Повышение ТГ – фибраты, никотиновая кислота.

 

10. Повышение ТГ+повышение ХС – при неэффективности монотерапии статинами, фибратами, никотиновой кислотой назначают комбинации статинов с фибратами или статинов с никотиновой кислотой, статинов с ингибиторами абсорбции холестерина и никотиновой кислотой.

 

11. При низком уровне ХС-ЛПВП – никотиновая кислота, фибраты, статины.

 

12. Фармакотерапия препаратами, нормализующими липидный обмен проводится в течение многих лет или неограниченно долго. Контроль уровня ХС-ЛПНП при выборе препарата, дозы – ежемесячный.

 

Примечание:

· комбинацию статинов с фибратами следует рассматривать как «терапию отчаяния» вследствие высокого риска развития рабдомиолиза

· идеальной комбинацией следует считать крестор и эзетимиб

НМГ

· Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или

· Фрагмин одноразовый шприц содержит 0,2 мл раствора 2500 или 5000 МЕ, вводят подкожно каждые 12 часов в течение 5-8 сут.

Побочные действия: тромбоцитопения, внутриспинальная гематома, повышение уровня печеночных ферментов.

Передозировка: кровоточивость, которая купируется протамином сульфата 1%-5 мл (50 мг) в/в медленно.

· Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или приходящие подъемы сегменты ST, возраст более 65 лет, ОСН, более двух приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, ХСН IIБ-III ст. и 4 ф.к. по NYHA) являются показанием для назначения:

· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

1. Мониторинг ЭКГ

2. Повторное определение тропонинов через 6 часов

 

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

· Ранняя постинфарктная стенокардия;

· Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);

· Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

· Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

· Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;

· Сахарный диабет.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

· Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.

· Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

· При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.

· У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

· При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)

· Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

· Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

· Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:

Аспирин (табл. 0,5 г) ½ таб. разжевать, затем по ¼ табл. 1 р/сут.

При отсутствии клинических противопоказаний:

· Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р/день, подбирая дозу до ЧСС 50-60 в мин. или

· Пропранолол (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 ч или

При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов назначают антагонисты кальция:

1. Верапамил (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 часа

2. Дилтиазем (табл. 60 мг) по 1 табл. 3 р/сут.

Нитроглицерин при повторной боли –0,15 мг, 1 таб. под язык или пролонгированные нитраты изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по1 табл. 1-2 р/день.

Спустя 12 часов наблюдения, во время которого отсутствуют изменения ЭКГ и не повышен уровень тропонина при повторном анализе крови, введение НФГ или НМГ может быть прекращено

У больных низкого риска на 3-7 сут. после приступа, при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс – теста (с физической нагрузкой или фармакологического) для подтверждения КБС и оценки риска развития неблагоприятных событий. При низкой толерантности к нагрузкам решить вопрос об инвазивном лечении.

После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:

· аспирин - 75-325 мг/сут. – неопределенно долго

· клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.

· b-блокаторы – неопределенно долго

· ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)

· иАПФ – при наличии АГ и ХСН

 

Система TIMI

ФибрилляциЯ предсердий

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий предусматривает две базовые стратегии: стратегию контроля ритма (восстановление синусового ритма или стратегию контроля ЧСС (урежение ритма до 80-90 уд. в 1 минуту).

В алгоритме действий при установлении ФП первым этапом является выбор одной из стратегий.

При выборе стратегии лечения ФП необходимо в первую очередь уточнить наличие противопоказаний к кардиоверсии. Абсолютным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрипредсердного тромба. Относительными противопоказаниями для купирования ФП, которые рассматриваются как маркеры низкой вероятности достижения и/или поддержания синусового ритма (СР) при кардиоверсии являются:

1. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 30%).

2. Значительная дилатация левого предсердия (больше 50 мм), кардиомегалия.

3. Длительность ФП более трех лет.

4. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции; малый срок после хирургической коррекции (менее 6 месяцев), острая ревматическая лихорадка.

5. Высокая артериальная гипертония (³180/110 мм рт.ст.).

6. Неустраненный тиреотоксикоз.

7. Возраст старше 65 лет у лиц с хронической ревматической болезнью сердца и 75 лет и более у больных с ИБС.

При отсутствии противопоказаний к кардиоверсии определяют степень срочности проведения ее, характер мероприятий для восстановления синусового ритма (медикаментозный, электроимпульсная терапия).

Показаниями для ургентной кардиоверсии, как правило, с использованием ЭИТ являются: нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП.

До начала кардиоверсии необходимо оценить наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба в левом предсердии, которые определяют необходимость введения гепарина 5 тыс. ЕД в/в, а после успешной кардиоверсии – антикоагулянтной терапии варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0.

Электроимпульсная терапия: энергия начального разряда составляет 100-200 Дж, при неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда до 360 Дж. Интервал между разрядами 1-2 минуты.

Для снижения риска рецидива ФП после успешной кардиоверсии перед ЭИТ целесообразно ввести кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг) по 150 мг в/в струйно в течение 10-20 мин.

Поддержание синусового ритма:

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

В выборе стратегии лечения ФП необходимо оценить форму фибрилляции предсердий:

Примечание:

ФибрилляциЯ желудочков

 

При фибрилляции желудочков требуется немедленное начало реанимационных мероприятий, включающих:

· Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж- 300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами, необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период зарядки дефибриллятора.

· При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.

· При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:

* продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать центральную вену; при невозможности обеспечения доступа лекарства в вену возможно его введение через интубационную трубку или путем пункции перстне-щитовидной мембраны (в двойной дозе в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида)

* внутривенно, струйно Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) после введения 1 мг Адреналина повторить 7-10раз цикл сердечно-легочной реанимации (5компрессий/1вдувание), затем дефибрилляция разрядом 360ДЖ трижды и вновь повторить 3 мероприятия (введение Адреналина– сердечно-легочная реанимация- дефибрилляция)

* при неэффективности проводимых мероприятий - Лидокаин (амп. 2% - 2 мл; 40 мг) вводить внутривенно струйно 1-2 мг/кг, повторяя через 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

* При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжить введение Лидокаина внутривенно капельно на 400 мл поляризующего раствора со скоростью введения 2мг/мин

* При неэффективности лидокаина целесообразно использовать Магния сульфат (амп. 25%-5 мл; 1250 мг) вводить 1-2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-2 минут

Примечание: Через 30-60 сек. после введения каждой дозы препарата проводится дефибрилляция с мощностью разряда 360 Дж, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство-дефибрилляция

* Введение 4,2% раствора Натрия гидрокарбоната в дозе 2 мг/кг показано, если:

-после 3-х циклов адреналин- сердечно-легочная реанимация- ЭИТ

-отмечалась исходно гиперкалиемия

-остановке сердца предшествовала передозировка трициклическими антидепрессантами

-восстановление кровообращения произошло после клинической смерти

*Кальция хлорид 2-4 мг/кг, внутривенно, медленно применяется в случае передозировки антагонистов кальция, гиперкалиемии, гипокальциемии

АсистолиЯ

1. Сердечно-легочная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, доступным способом (по возможности с подключением кислорода).

2. Интубация трахеи, катетеризация центральных вен

3. Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) вводитьвнутривенно, струйно по 1 мг через 3-5 минут до наступления эффекта (появление пульса или тонов сердца аускультативно), при неэффективности через 3-5 раз введений Адреналин вводят в возрастающих дозах – 1 мг- 3 мг- 5 мг с интервалом 3-5 минут

4. Чередование введения Адреналина с Атропином (амп. 0,1% - 1 мл; 1 мг) вводить внутривенно через 3-5 минут (до наступления эффекта или суммарной дозы 0,04 мг/кг)

5. Показания к введению натрия гидрокарбоната, кальция хлорида см. выше

6. При неэффективности проводимых мероприятий проводится временная электрокардиостимуляция (лучше эндокардиальная)

Сердечно-легочная реанимация прекращается примерно через 30 минут, когда проведенные правильно и в полном объеме мероприятия не привели к восстановлению деятельности сердца и при этом наблюдаются признаки биологической смерти

АтриовентрикулярнАЯ блокадА

 

· Атриовентрикулярная блокада I степени не требует экстренной терапии

 

· Атриовентрикулярная блокада II степени

Экстренная терапия показана при ЧСС 40 и менее в 1 минуту и/или наличия приступов МЭС:

*Атропин (амп 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл, каждые 4-6 ч до восстановления ритма или постановки ЭКС, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5- 1 мл/мин (10-20 кап./мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг), по 1 табл. под язык каждые 2-4 часа под контролем ЧСС

*при неэффективности – ЧПЭКС

Все пациенты с атриовентрикулярной блокадой II ст. Мобитц 2 нуждаются в обязательной электрокардиостимуляции

 

· Атриовентрикулярная блокада III степени

* неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), имплантация ЭКС

До постановки ЭКС:

*Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или 

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг)по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС

ТрепетаниЕ предсердий

 

Трепетание предсердий – очень частая, регулярная деятельность предсердий.

Классификация J.Wells et al., 1979:

1 тип – активация предсердий с частотой 240-339 в минуту, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией.

2 тип – с частотой от 340 до 430 в 1 минуту, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.

 

1. При остром нарушении гемодинамики показана неотложная электрическая кардиоверсия

2. В случае стабильной гемодинамики восстановление ритма проводят по следующим схемам:

 

*При трепетании предсердий 1-го типа можно прибегнуть к сверхчастой стимуляции предсердий. Кроме того, сверхчастая стимуляция предсердий имеет важное значение у больных, которым противопоказана электрическая кардиоверсия (например, при гликозидной интоксикации).

 

 *Медикаментозное лечение включает применение лекарственных средств, угнетающих АВ-проведение – для снижения частоты ритма желудочков:

Нибентан (амп. 1%-2 мл; 20 мг).Вводить в/в медленно в 20мл 0,9%раствора натрия хлорида в дозе 0,125мг/кг в течение 5-10мин в условиях палат интенсивной терапии, поскольку возможно развитие аритмогенного эффекта, брадикардии. Введение препарата проводят под контролем ЭКГ. При увеличении интервала QT более 0,5 секунд, возникновении желудочковых аритмий, брадикардии, восстановлении синусового ритма введение препарата прекращают. При отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторное введение препарата в той же дозе. Эффективность препарата сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии

Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5мг).Вводить в/в струйно медленно 2,5-5мг в течение 10 минут или

Пропранолол (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно по 1мг каждые 5-10 мин до общей дозы 0,15мг/кг

Перед купированием пароксизма трепетания предсердий вводится гепарин в/в болюсно 5000 ЕД, а после успешной кардиоверсии – проводится антикоагулянтная терапия варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0. При длительности пароксизма более 48ч из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий восстановление синусового ритма следует отложить на 3 нед антикоагулянтной терапии. Используют непрямые антикоагулянты (варфарин 5-10 мг/сут.) под контролем МНО. В этот период проводят мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений, применяя бета-блокаторы: Метопролол 50-100 мг 2 р/сут., блокаторы кальциевых каналов: Верапамил 40-80 мг 3-4 р/сут, Дилтиазем 60-180 мг 2 р/сут. После восстановления синусового ритма продолжают прием непрямых антикоагулянтов в течение 4 нед. под контролем МНО. У лиц моложе 65лет не имеющих факторов риска развития тромбоэмболий (тромбоэмболии в анамнезе, ишемический инсульт, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, кардиомегалия, снижение ФВ, застойная сердечная недостаточность, увеличение полости левого предсердия более 50мм по данным ЭХОКГ, тромбоз ушка левого предсердия), при противопоказаниях к использованию антикоагулянтов, используют ацетилсалициловую кислоту 100-325 мг/сут.

В случае нарастания сердечной недостаточности, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности, возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ

                                                                                                               Профилактика рецидивов:

1. Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца) или

2. Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1-2таб 1р/сут длительно (препарат выбора у больных с органическим поражением сердца) или

3. Соталол (табл. 80 мг) внутрь по 80-160мг 2р/сут, длительно (препарат выбора у больных ИБС, артериальной гипертензией)

СердечнАЯ астмА

При наличии признаков объемной перегрузки – ортопноэ/пароксизмальная ночная одышка, одышка при нагрузке/или укорочении дыхания, хрипы в легких, недавнее повышение массы тела, рентгенологические признаки застоя в легких показано

1. В/в введение петлевых диуретиков. У больных, принимавших диуретики дома, их следует вводить в/в, болюсно; при этом максимальная начальная доза должна быть эквивалентной 180 мг фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Если больные не принимали диуретики, доза фуросемида, вводимого в/в, болюсно, должна составлять 40 мг, при наличии почечной недостаточности для получения желаемого эффекта стартовая доза составляет 80мг фуросемида в/в, болюсно. Об эффективности диуретической терапии судят по достижении желаемого уровня выделения мочи. При нормальной функции почек этот уровень должен составлять > 500 мл в течение первых 2 часов, а при повышенной концентрации креатинина в крови (>2,5мг/дл) - >250мл. Терапия проводится под контролем показателей креатинина, мочевины, электролитов крови. Если после болюсного введения начальной дозы желаемый уровень диуреза не достигнут, дозу диуретика можно удвоить (максимальная доза 360мг). Ее следует вводить в течение 2-4ч после первой.

2. При недостаточном ответе на в/в введение диуретика, предшествующем амбулаторном приеме фуросемида в дозе более 100 мг/сут, при условии, что уровень систолического АД превышает 90 мм рт.ст., в/в введение диуретика сочетают с в/в введением вазодилататора. В/в введение вазодилататора позволяет быстро вывести больного из состояния декомпенсации за счет снижения давления заполнения желудочков, уменьшения потребления миокарда в кислороде, снижения общего периферического сопротивления, объема нагрузки левого желудочка, увеличения ударного объема, минутного объема сердца. Как правило, используют Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (где в 1мл содержится 100 мкг, 1мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с введения 10-20 мкг/мин (2-4 кап./мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата, увеличивая дозу препарата на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин, до достижения желаемого гемодинамического (снижение САД на 10-20 мм рт.ст.; ДАД - на 7-10мм рт.ст. или давления заклинивания легочной артерии) или клинического эффекта (уменьшение одышки, исчезновение влажных хрипов).

3. Больные без положительной ответной реакции на в/в введение диуретиков и/или вазодилататоров могут иметь так же низкий минутный объем сердца (МОС); в этих случаях для уменьшения выраженности симптомов может потребоваться примен