Автор раздела – кандидат медицинских наук Наместников В.В.

Общая физиотерапия. ВПТ»

Раздел дисциплины (модуль)

«Болезни органов дыхания»

Автор раздела – кандидат медицинских наук Наместников В.В.

 

 

Тема 1. Пневмония (П).

 I. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики пневмонии, освоить разделы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики заболевания и основные методы лечения и профилактики.

 

II. Ключевые положения.

Пневмония – острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически и не связанное с другими известными причинами,

- основной метод диагностики – рентгенологический,

- оценка степени тяжести определяется комплексно: выраженностью клинической картины, степенью интоксикации, рентгенологической картиной (величиной вовлечения в воспалительный процесс: доли, сегмента, нескольких сегментов, всей ткани легкого),

- основной метод лечения: своевременное и адекватное назначение антибиотиков.

 

III. Определение заболевания (см. раздел – Ключевые положения).

IV. Эпидемиология заболевания.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (1999 г.) в России среди лиц в возрасте ≥ 18 лет было зарегистрировано 3,9 % случаев пневмонии. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость пневмоний у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1-11,6 %, в старших возрастных группах – от 25-44 %.

Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний этот показатель достигает 15-30 %.

 

V. Этиология и патогенез.

При внебольничных пневмониях (ВП) в 80-90 % возбудителями является пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, марокселла.

Для внутрибольничных пневмоний характерна и грамотрицательная флора (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацидотобактер).

Пневмонии у больных с иммунодефицитом часто вызывают пневмоциста 120 карини, вирусы в том числе мегаловирусы, грибы, микобактерии.

Основными возбудителями атипичных пневмоний является: микоплазмы, хламидия, легионелла.

В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусо-бактериальных ассоциаций, а также условно-патогенных организмов.

Имеет значение также длительное и интенсивное курение, неблагоприятные социальные условия, вредные профессии, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний.

Патогенез.

Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно вместе со вдыхаемым воздухом и аспирационно из носа или ротоглотки. Таким образом, бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.

Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях: при сепсисе, инфекционных заболеваниях, при тромботическом генезе пневмонии.

Лимфогенное распространение инфекции наблюдается лишь при ранении в грудную клетку.

Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева. Следующим этапом развития воспаления является колонизация микроорганизмов в эпителиальных клетках.

В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо и экзотоксинов. В патогенезе пневмонии определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям.

 

VI. Классификация.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения).

2. Нозокомиальная (приобретенная в больничном учреждении)

3. Аспирационная.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

 

VII. Клиническая картина.

Для пневмонии характерны следующие основные синдромы:

- интоксикационный: общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита;

- синдром общих воспалительных изменений: чувство жара, озноб, повышение температуры тела, лейкоциотоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, фибриногена, с-реактивный белок;

- синдром воспалительных изменений легочной ткани: кашель с мокротой, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, увеличение частоты дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения;

- синдром вовлечения других органов и систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного тракта, почек, нервной системы.

 

IX. Лечение и профилактика.

Общие принципы:

1. Лечебный режим и рациональное питание.

2. Лекарственная терапия: а) этиотропная б) патогенетическая в) симптоматическая.

3. Физиотерапевтическое воздействие.

4. Диспансерное наблюдение.

1. Лечебный режим: постельный в течение всего периода лихорадки, обильное питье, питание богатое белками и витаминами.

2. Лекарственная терапия – комплексная.

Этиотропная – назначают антибиотики с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. Так препараты полусинтетических пенициллинов лучше назначать вместе с ингибиторами β-лактамаз (амоксиклав, аугментин).

Использовать также антибиотики широкого спектра действия – макролиды: азитромицин, рокситромицин; фторхинолоны: ципрофлоксацин, лефофлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспориды III поколения: цефатаксим, цефтриабол.

В патогенетическое лечение включены дезинтоксикационная, иммунокорректирующая, муколитическая, бронходилятирующяя терапия, а в симптоматическую терапию – назначение витаминов, общеукрепляющих средств, противокашлевых и отхаркивающих препаратов.

3. Физиотерапевтическое воздействие.

После снижения температуры тела назначают: индуктотерапию, УВЧ, СВЧ, массаж грудной клетки и ЛФК.

4. Диспансерное наблюдение врача-терапевта в течение года, после чего переводят в группу здоровых.

Профилактика.

Личная – включает закаливание организма, занятие физкультурой и спортом, полноценное питание, санация хронических очагов инфекций.

 

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. В течение типичной бактериальной пневмонии патоморфологически выделяют фазы:

а) инфильтрации, распада, обсеменения

б) некроза и кальцинации

в) экссудации, транссудации, отложение фибрина

г) обструкции, рестрикции, деструкции

д) серого и красного опеченения

2. Под термином «атипичная пневмония» принято подразумевать

а) пневмококовую пневмонию верхнедолевой локализации

б) вирусную бронхопневмонию

в) эозинофильный инфильтрат

г) пневмонию, вызванную легионеллами, хламидиями или микоплазмами

д) пневмонию, вызванную грам-отрицательной флорой

3. Нозокомиальной принято называть пневмонию, возникающую:

а) у ранее не леченого человека

б) ранее 48 часов после госпитализации пациента

в) у беременной женщины после 20 нед. беременности

г) позднее 48 часов после госпитализации пациента

д) у больного, лечившегося в домашних условиях от другого заболевания.

 

 

Ситуационная задача.

Больной Н. 27 лет после переохлаждения (попал под дождь) поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле и дыхании, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела до 38˚ с ознобом.

При объективном обследовании пульс – 100 ударов/мин, АД 110/70, чд 22-24 в 1 минуту, перкуторно в области верхней доли правого легкого укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Содержание в крови лейкоцитов 11,8*10⁹, СОЭ – 28 мм/час. На рентгенограмме выявлена инфильтрация в верхних сегментах правого легкого.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз заболевания?

2. Какие клинические и инструментальные методы нужно назначить данному больному?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифдиагностику? (выберите один или несколько правильных ответов)

а)Туберкулез легких

б) Рак легких

в) ТЭЛА

г)Межреберная невралгия

д) Эмфизема легких

е)Остеохондрондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

4. Назначьте лечение данному больному

а) Этиологическое

б) Патогенетическое

в) Симптоматическое

 

Вопросы для самостоятельной работы.

1. Дайте определение понятию пневмония

2. Какова современная классификация пневмоний?

3. Какова этиология и патогенез данного заболевания?

4. Перечислите основные клинические симптомы и осложнения, характерные для пневмоний

5. Каковы современные методы лечения пневмоний?

 

Рекомендуемая литература:

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. - М, 2005 г, «Болезни органов дыхания», раздел «Пневмония», стр. 16-33

2. Внутренние болезни. - М, под ред. В.Т. Ивашкина, С.Д. Подымовой, «Болезни органов дыхания. Пневмонии», стр. 110-121.

3. Внутренние болезни. Том 1. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, стр. 363-372.

4. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – М., 2003 г.

 

IV. Эпидемиология.

По данным национального исследования, проведенного в США (1988-1994 гг.), распространенность ХОБЛ у людей в возрасте от 25 до 75 лет составляет: ХОБЛ легкой степени – 6,9 %, средней степени тяжести – 6,6%.

Точных данных по распространению ХОБЛ в Российской Федерации не получено.

 

V. Этиология и патогенез.

1. Внутренние факторы

- генетический фактор – тяжелый наследственный дефицит α1-антитрипсина

- гиперреактивность дыхательных путей – также фактор риска ХОБЛ

- ХОБЛ более распространен среди мужчин, чем у женщин

2. Внешние факторы

- курение табака является наиболее важным фактором риска в развитии ХОБЛ

- загрязнение воздуха в жилище или атмосфере (воздействие летучих полютантов)

- воздействие вредных профессиональных факторов.

Патогенез ХОБЛ.

- Вредное воздействие курения и других ингаляционных патогенных частиц или газов вызывает воспалительный процесс в бронхо-легочной системе. При этом увеличивается количество нейтрофилов, макрофагов, и Т-лимфоцитов в различных участках легких, последние способны высвобождать различные медиаторы воспаления.

- При ХОБЛ также наблюдается дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в результате увеличения продукции (или активности) протеиназ или инактивации (или сниженной продукции) антипротеиназ.

- Гиперсекреция слизи и цилиарная дисфункция.

- Ограничение скорости воздушного потока в легких.

- Расстройства газообмена.

- Возникновение легочной гипертензии на поздних стадиях заболевания.

 

VII. Клиническая картина.

1. Жалобы:

- кашель – обычно бывает продуктивный и чаще всего к нему относятся как к ожидаемому последствию курения;

- мокрота – в начале выделяется только утром, позднее начинает отходить весь день. Выделение мокроты ≥ 3 месяцев в течение каждого из двух последующих лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита;

- одышка – обычно является прогрессирующей и с течением времени становится постоянной. Необходимо отмечать наличие влияния факторов риска, таких как: курение или профессиональных или атмосферных вредоносных факторов.

2. Физикальный осмотр.

Оценивается наличие бочкообразной грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, наличие цианоза, увеличение числа дыхательных движений в минуту, набухание шейных вен.

При перкуссии наличие коробочного оттенка, низкого стояния диафрагмы, ограничения подвижности легочного края.

При аускультации непостоянные влажные и сухие хрипы, ослабление дыхательных движений в нижнебоковых отделах грудной клетки. При аускультации сердца возможно выявление признаков легочного сердца, таких как: акцент второго тона над легочной артерией, шумы при недостаточности клапанов аорты или трикуспидального клапана.

 

IX. Лечение и профилактика.

1. Бронхолитики:

- короткодейсвующие ингаляционные препараты: сальбутамол, беротек, атровент, беродуал;

- пролонгированные β2–агонисты: сальмотерол, формотерол;

- комбинация короткодействующих и пролонгированных β2–агонистов;

- холиинолитики: тиотропия бромид (спирива);

- небулайзерная терапия с короткодействующими β2–агонистами.

Высокие дозы β2–агонистов и холинолитиков, применяемые с помощью небулайзера могут использоваться при обострении тяжелого заболевания, когда простота доставки стоит на первом месте.

- метилксантины – пролонгированные таблетированные формы могут назначаться 2 раза в день (теопек, теодур, теотард).

2.    Глюкокортикостероиды.

- препараты для ингаляций: беклометазон, будесонид, триамцинолон, флютиказон, флунизомид.

- таблетированные глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны при ХОБЛ стабильного течения, но могут применяться во время обострений.

- комбинированная терапия: соединение в одном ингаляторе β2–агониста и ИГС является наиболее удобным и эффективным способом осуществления лечения ХОБЛ (серетид: формотерол и флютикозон).

3.    Плановая антибактериальная терапия.

Только в случаях обострения заболевания отдается предпочтение защищенным аминопеницилинам (амоксиклав) или макролидам (азитромицин) и фторхинолонам (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин).

4.    Отхаркивающие и муколитики: бромгексин, мукалтин, амброксол, отвары и настои из трав термопсиса, солодки, алтея, комбинированные отхаркивающие сборы.

5.    Кислородотерапия – наиболее эффективный метод доставки кислорода – это носовые канюли с непрерывным потоком.

6.    Вакцинация.

Противогриппозная вакцина может уменьшить тяжесть обострения и смертность от ХОБЛ до 50 %.

Профилактика:

- отказ от курения

- санация хронических очагов инфекции

- выявление ХОБЛ на ранних стадиях развития заболевания

- регулярное наблюдение и обследование лиц, связанных с вредными условиями труда (профвредности)

Вторичная профилактика: лечение обострений ХОБЛ и диспансерное наблюдение в течение всей последующей жизни.

 

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. При нарушении проходимости крупных бронхов чаще возникает:

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) смешанная одышка

г) ортопноэ

д) одышка после еды

2. Регистрацию объемных скоростей при форсированном выдохе называют:

а) спирометрией

б) оксигемометрией

в) пневмополиграфией

г) пневмотахографией

д) манометрией

3. Тяжесть хронического обструктивного бронхита определяют объективно на основании:

а) аускультации легких

б) перкуссии легких

в) исследовании функции внешнего дыхания

г) ЭКГ

д) бронхографии

 

Ситуационная задача.

Больной А. 38 лет, обратился к врачу с жалобами: на кашель, временами со слизисто-гнойной мокротой в течение последних двух лет. Курит с 15 лет. Последние 3 месяца появилась экспираторная одышка при беге и подъеме на 3 этаж. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком в нижнебоковых отелах легких. При аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы. Индекс Тиффно равен 55 %, ОФВ1 меньше 70 %.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Определите степень тяжести и факторы риска данного заболевания?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

5. Какие осложнения могут быть при данном заболевании?

6. Назовите лечение на данном этапе развития болезни?

Вопросы для самостоятельной работы.

1. Дайте определение ХОБЛ и ее распространенность в общей популяции.

2. Классификация болезни по степени тяжести и какими параметрами они определяются?

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Клиническая картина (жалобы больных и объективные методы обследования).

5. Дополнительные методы исследования. Выделите наиболее информативные для постановки диагноза.

6. Проведите дифдиагностику ХОБЛ с бронхиальной астмой.

7. Лечение в стадии обострения ХОБЛ. Лекарственная терапия:

а) Бронхорасширяющие средства

б) Муколитические и отхаркивающие препараты

в) Глюкокортикоиды

г) Антибактериальные средства

д) Хирургические методы лечения

8. Осложнения в течение заболевания: прогноз, профилактика, диспансеризация.

 

Рекомендуемая литература.

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. - М, 2005 г. Раздел: Болезни органов дыхания. С. 44-66.

2. Внутренние болезни. Том I.- М, 2001 г. Раздел: Заболевания органов дыхания. Хроническая обструктивная болезнь легких. С. 363-372.

3. Стандарты по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. – М, 2005 г.

4. Всероссийское научное общество пульмонологов. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. Академика РАМН А.Г. Чучалина. Издательство «Атмосфера», 2005 г.

 

Эмфизема легких (ЭЛ).

 

 I. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики ЭЛ, хорошо ориентироваться в этиологии и патогенезе заболевания, в клинических проявлениях болезни, освоить основные методы диагностики, лечения и профилактики.

 

IV. Эпидемиология.

В общей популяции больных ЭЛ составляет более 4 %. Частота заболевания повышается с возрастом. У лиц старше 60 лет. Она становится одной из ведущих клинических проблем.

 

 

V. Этиология и патогенез.

1. Курение – ведет к вялотекущему воспалению в дыхательных путях, способствует рецидивирующему или постоянному высвобождению протеолитических ферментов из лейкоцитов.

2. Профессиональные вредности.

Это пневмокониоз шахтеров, полютанты окружающей среды, инфекционные заболевания дыхательных путей, длительный прием некоторых лекарственных средств.

3. Недостаточность антитрипсина.

По-видимому, недостаточность α1-антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к аутолизу собственными протеазами, курение значительно ускоряет процесс.

Патогенез.

Основа патогенеза эмфиземы легких – деструкция эластических волокон легочной ткани вследствие дисбаланса в системах «протеолиз – антипротеолиз».

При недостаточности α1-антитрипсина повышается активность эластазы нейтрофилов, расщепляющих коллаген и эластин, что приводит к деструкции респираторной ткани и ее эластических волокон, ведет к образованию расширенных воздушных пространств. Это снижает диффузионную способность легких за счет уменьшения площади дыхательной поверхности легких.

 

VI. Классификация.

1. Анатомическая (по локализации поражения в дыхательных путях) – проксимальная ацинарная, панацинарная, дистальная, иррегулярная (неправильная, неравномерная), буллезная ЭЛ.

2. По патогенезу: первичная (врожденная, наследственная), вторичная (вследствие хронических заболеваний легких).

VII. Клиническая картина.

1. Одышка чаще проявляется к 50-60 годам, усиливается при присоединении или обострении респираторных инфекций.

2. Мокрота – скудная, слизистая, кашель непостоянный, интенсивность его зависит от наличия или отсутствия хронического бронхита.

3. Похудение, часто связанное с напряженной работой дыхательных мышц.

Объективное обследование.

1. Часто обнаруживают бочкообразную форму грудной клетки, ограничение ее подвижности при дыхании, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

2. Перкуторный звук под всей поверхностью грудной клетки имеет коробочный оттенок. Нижние перкуторные границы легких смещены книзу на 1-2 ребра, подвижность их ограничена.

3. Аускультивно дыхание ослаблено, хрипы не характерны, чаще появляются при сопутствующем хроническом бронхите.

4. Перкуссия и аускультация сердца затруднены вследствие приглушения звука избыточно воздушной тканью легких. Тоны сердца также приглушены.

 

IX. Лечение и профилактика.

Специфического лечения эмфиземы легких не разработано. Необходимо устранение факторов, приводящих к формированию эмфиземы (курения, загрязненного воздуха, хронического инфекционного процесса в дыхательных путях).

Лекарственная терапия.

1. Бронхорасширяющие средства: м-холиноблокаторы (атровент), β2–адреномиметики короткого действия (сальбутомол, беротек), длительного действия (сальмотерол, сальтос, формотерол), препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, ретафил) пожизненно.

2. Глюкокортикоиды – назначают при тяжелом течении. Короткие курсы преднизолона 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы препарата в течение 7-12 дней. Эффективность лечения контролируется спирограммой и кривой «поток-объем». При положительном эффекте системных глюкокортикоидов следует продолжить терапию ингаляционными глюкортикоидами, например, будесонидом или флунизомидом по 400-500 мкг 2 раза в сутки.

3. α1-антитрипсин – терапия человеческим α1-антитрипсином рассматривается как перспективная, особенно при генетической предрасположенности к эмфиземе.

4. Оперативное лечение. Метод заключается в резекции периферических участков легких, что приводит к «декомпрессии» остальных участков и согласно наблюдениям за больными в течение 2-х лет, достоверному улучшению функционального состояния легких.

Прогноз и профилактика.

Если у больного молодого возраста возрастает дефицит α1-антитрипсина и ОФВ1 > 50%, прогноз благоприятен. Для профилактики заболевания важны меры, направленные на прекращение курения и предупреждения курения подростков и молодежи. Также необходимо предупреждать хронические воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей, вакцинопрофилактика, адекватное лечение и наблюдение пульмонологом больных с хроническими заболеваниями органов дыхания.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. При первом обследовании больного с эмфиземой легких наиболее надежным методом считают:

а) рентгенологический

б) бронхографию

в) ККГ

г) МРТ

д) УЗИ

2. Хирургические методы лечения при эмфиземе легких:

а) противопоказаны

б) направлены на снижение объема легкого

в) направлены на снятие удушья

г) ограничены эндобронхиальными манипуляциями

д) ограничены экзобронхиальными манипуляциями

3. Глюкокортикоиды при эмфиземе легких:

а) назначают в дозе 20-30 мг короткими курсами

б) назначают по 50-60 мг в сутки внутрь постоянно

в) не показаны

г) назначают регулярно по 100 мг в/в кап.

д) назначают в виде пульс-терапии

 

Ситуационная задача.

Больной Н. 58 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку при быстрой ходьбе, при подъеме на 3 этаж, кашель временами непродуктивный, тяжесть в грудной клетке. Курит с 15 лет. Кашель в течение около 10 лет. Одышка появилась в последние 2-3 года. При осмотре цианоз губ, чд 22 в 1 минуту. Отмечается участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, нижние края легких опущены, при аускультации выдох удлинен, в нижних отделах легких дыхание ослаблено. Единичные сухие свистящие хрипы. PS-86 ударов в минуту, ритмичный, АД 150/90. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Анализ крови ЭР 5,8*10¹², Hb 170 г/л, цп 0,9, L - 76*10⁹, СОЭ 2 мм/ч.

ФВД: ОФВ1 < 60 %, прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутомола < 12 %.

Вопросы:

1.    Поставьте диагноз.

2.    Какие дополнительные методы исследования нужно провести больному?

3.    С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику? (выберите один или несколько правильных ответов)

а) хронический обструктивный бронхит

б) бронхиальная астма

в) ТЭЛА

г) пневмоторакс

д) пневмония

4.    Какие осложнения могут быть при данном заболевании? (выберите один или несколько правильных ответов)

а) пневмония

б) ТЭЛА

в) хроническое легочное сердца

г) пневмоторакс

д) ОДН

5.    Назначьте лечение больному.

 

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое эмфизема легких и ее распространение в общей популяции?

2. Классификация болезни.

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Клиническая картина и осложнения в течении заболевания.

5. Дополнительные методы исследования.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Лечение и профилактика.

 

Рекомендуемая литература.

1. Внутренние болезни. Под ред. В.Т. Ивашкина и С.Д. Подымовой. – М., 2004 г. Болезни органов дыхания. Эмфизема легких. Стр. 135-137.

2. Внутренние болезни. Том 1.- М., 2001 г. Заболевания органов дыхания. Эмфизема легких. Стр. 356-363.

 

Тема 3. Бронхиальная астма (БА).

 I. Цель и задачи модуля:

Научить студентов методам диагностики БА, определиться с понятиями этиологии и патогенеза заболевания, освоить основные клинические проявления, методы диагностики, лечения и профилактики БА.

 

II. Ключевые положения.

1. В основе БА – хроническое персистирующее, преимущественно аллергическое воспаление бронхов вне зависимости от тяжести течения.

2. Возникновение БА связано с наследственной предрасположенностью к БА и другим аллергическим заболеваниям.

3. У предрасположенных лиц воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и появлению респираторных симптомов (повторные эпизоды кашля, хрипов, затрудненного дыхания и в особенности ночью и/или ранним утром).

4. Для больных БА характерна распространенная разной степени выраженности обструкция, для которой характерна полная или частичная обратимость, спонтанная или под действием лечения.

 

IV. Эпидемиология.

БА – одно из наиболее распространенных заболеваний общества. Среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев, у детей еще чаще – до 10 %. Чаще болеют мальчики, чем девочки, однако с наступлением пубертатного периода распространенность заболевания становится одинаковой у обеих полов. БА чаще болеют городские жители, чем сельские (7,1% против 5,7%).

 

V. Этиология и патогенез.

Выделяют факторы риска, предопределяющие возможность развития БА и провокаторы (триггеры), реализующие эту предопределенность.

1. Факторы риска:

- наследственность – JgE-зависимая (атопическая) БА, обычно сочетается с аллергическим ринитом и конъюнктивитом

- контакт с аллергенами – воздействие аллергенов: продуктов жизнедеятельности клещей, домашней пыли, спор плесневых грибков, пыльцы растений, перхоти, компонентов слюны и мочи некоторых животных, птичьего пуха, аллергенов тараканов, пищевых и лекарственных аллергенов.

2.    Триггеры (провокаторы) – инфекции дыхательных путей, прием β-адреноблокаторов, воздушные полютанты (SO2, NO2 и др.), холодный воздух, физические нагрузки, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, психологические факторы, резкие запахи, курение, сопутствующие заболевания.

Патогенез.

- для БА характерна особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности, ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам;

- воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящих к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющееся в виде приступа одышки или удушья.

 

VI. Классификация.

1. Аллергические и неаллергические формы БА.

2. Смешанная БА.

3. Неуточненная форма БА.

Степень тяжести.

Критерии – клинические (количество ночных приступов в неделю и дневных приступов в день и в неделю, кратность применения β-адреномиметиков короткого действия, выраженность нарушения физической активности), показатели проходимости бронхов (ОФВ1 и ПСВ, а также разница между показателями ПСВ утром и вечером).

Ступень 1.

Легкая интермиттирующая (эпизодическая) БА.

Симптомы отмечаются реже 1 раза в неделю – ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 и ПСВ более 80 % от должных, суточные колебания ПСВ менее 20 %.

Ступень 2.

Легкая персистирующая астма.

Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2-х раз в месяц. ОФВ1 и ПСВ вне приступа > 80 % от должных величин, суточные колебания ПСВ 20-30 % свидетельствуют о возрастающей реактивности бронхов.

Ступень 3.

БА средней степени тяжести.

Симптомы БА возникают ежедневно, обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю.

Ступень 4.

Тяжелая БА.

 

VII. Клиническая картина.

Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке.

При объективном обследовании обращает на себя внимание вынужденное положение больного (сидит нагнувшись вперед, опираясь руками на колени или спинку кровати, края стула), экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, дистанционные сухие хрипы. При перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации на фоне удлиненного вдоха чаще всего выслушиваются сухие хрипы.

 

IX. Лечение и профилактика.

Ключевые компоненты лечения БА: обучение пациента в рамках образовательных программ, самоконтроль за течением заболевания, изоляция больного от воздействия триггеров.

Базовая лекарственная терапия:

- ингаляционные глюкокортикоиды (бекпометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон, триамсинолон) оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие

- системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамционол, дексаметазон) назначают при тяжелом течении БА в минимальных дозах или по короткой схеме

- стабилизаторы мембран тучных клеток предотвращают дегрануляцию тучных клеток бронхиального дерева и высвобождение из них гистамина

- антагонисты лейкотриеновых рецепторов – уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики БА.

Бронхорасширяющие препараты:

- β2-адреномиметики короткого действия (сальбутомол, фенотерол, тербутелин). Средства выбора для купирования приступов БА. Препараты выпускают в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов.

- β2-адреномиметики длительного действия (формотерол, сальмотерол, сальтос). Длительность их действия около 12 часов.

- М-холиноблокаторы (атровент – ипратропия бромид). Способ введения – ингаляционный.

- Комбинированные бронхораспирающие препараты: беродуал, комбивент, дуавент.

- Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин).

- Препараты теофиллина пролонгиролванного действия (теопек, ретофил, теотард).

Прогноз течения БА зависит от своевременного выявления, устранения по возможности провоцирующих факторов и своевременного обращения за медицинской помощью.

Диспансеризация. Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (1 раз в 3 месяца) и при частых обострениях наблюдаться у пульмонолога.

 

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. При нарушении проходимости крупных бронхов чаще возникает:

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) смешанная одышка

г) ортопноэ

д) одышка после еды

2. Ступень 1 бронхиальной астмы:

а) предастма

б) астматический бронхит

в) БА физического усилия

г) БА легкого интермитирующего течения

д) персистирующая БА легкого течения

3. Больному БА для самоконтроля состояния внешнего дыхания необходимо иметь собственный:

а) бодиплетизмограф

б) спирограф

в) пневмотахограф

г) пикфлуометр

д) анализатор газового состава крови.

 

Ситуационная задача.

Больная Н. 35 лет, обратилась к пульмонологу с жалобами на нарушение сна вследствие сухого мучительного кашля по ночам, ощущение свистящего дыхания, с отхождением небольшого количества светлой мокроты в конце приступа. При обследовании в легких перкуторно в нижних боковых отделах легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации выслушивались сухие рассеянные хрипы, в анализе крови эозинофилы – 14 %.

Вопросы:

1.    Поставьте диагноз заболевания.

2.    Какие дополнительные методы исследования следует назначить больной?

3.    Какими клиническими симптомами характеризуется данное заболевание?

4.    Какие осложнения могут быть при тяжелом течении заболевания?

5.    Определите базисную терапию бронхиальной астмы (выберите один или несколько правильных ответов):

а) аминофиллин, астмонент, бронхолитин

б) сальбутомол, беротек, сальбен

в) атровент, беродуал

г) бенокорт, флунизолид, интал

д) солутан, теофедрин

 

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте определение БА и ее распространенность в общей популяции.

2. Классификация болезни по степени тяжести и какими показателями определяется?

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Клинические проявления БА.

5. Перечислите дополнительные методы исследования и выделите наиболее информативные для постановки диагноза БА.

6. Проведите дифдиагностику БА и ХОБЛ.

7. Какое лечение поводится больным БА в стадии обострения?

 

Рекомендуемая литература.

1. Внутренние болезни. Том 1. Под ред. А.И Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. – М, 2001 г. Раздел «Заболевания органов дыхания – Бронхиальная астма», стр.328-356.

2. В.И. Маколкин, С.И Овчаренко. Внутренние болезни. – М, 2005 г. Раздел: Бронхиальная астма, стр.66-85.

3. Внутренние болезни. Под ред. В.Т Ивашкина, С.Д Подымовой. Болезни органов дыхания. Бронхиальная астма. Стр. 127-135.

4. Г.И. Труфанова. Бронхиальная астма: критерии диагностики и принципы лечения. – Тверь, 2006 г.

5. Л.С Намазова, Л.М. Огородникова, Н.А. Геппе, Ю.Г. Левина, К.Е Эфендиева. Ф.И. Петровский. «Бронхиальная астма». Симпозиум. // Леч. врач, апрель, 2006 г.

 

Бронхоэктатическая болезнь.

 I. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики бронхоэктатической болезни (ББ), знать этиологию, патогенез, клинику, освоить основные методы диагностики и лечения.

 

III. Этиология и пат