Вопрос. Нарушения восприятия. Агнозии и псевдоагнозии.

При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных болезнях, бывает возникают нарушения восприятия. Например, нарушение восприятия времени — невозможность ориентироваться в коротких (секунды, минуты, часы) и длинных (дни, месяцы, годы) промежутках времени. Восприятие нарушения пространства — трудности ориентировки во внешнем (зрительном, слуховом) и внутреннем (кожно-кинестетическом) пространстве. Существуют различные формы нарушения восприятия пространства:

 1. Нарушения, связанные с нарушением сознания и проявляющиеся в виде дезориентировки в окружающем пространстве.

 2. Невозможность ориентироваться во внешнем зрительном пространстве, в трудностях понимания право-левых и верхне-нижних координат, зрительного пространства (агнозия).

3. Трудности определения направления и удаленности звукового сигнала.

4, Трудность ориентировки во внутреннем пространстве (соматогнозия).

5. Трудности ориентировки в пальцах своей руки.

6. Нарушения, связанные с длительной сенсорной депривацией или искажением сенсорных сигналов.

Агнозия — нарушение различных видов восприятия. Возникает при определенных поражениях мозга. Различают: 1) зрительные агнозии, проявляющиеся в том, что человек при сохранении остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения; 2) тактильные агнозии, проявляются в виде расстройств опознания предметов наощупь — астереогнозия, а также в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления о схеме тела — соматоагнозия; 3) слуховые агнозии проявляются в нарушении способности различать звуки речи или знакомые мелодии, звуки, шумы при сохранении слуха.

Агнозии могут возникать при локальных поражениях коры головного мозга в результате сосудистых заболеваний, травм, опухолевого процесса и других патологических состояниях. Например, больные с предметной агнозией (нарушение узнавания предметов) не могут нарисовать на бумаге кувшин, говорят, что это треугольник или какой-нибудь другой предмет. Большие трудности представляют для больных с агнозией узнавание предметов с недостающими деталями. При предметной агнозии на первый план выступает нарушение обобщенного восприятия предметов.

У некоторых больных наблюдаются преимущественно нарушения зрительного индивидуализированного восприятия при относительно сохранном обобщенном восприятии предметов. У таких больных, например, нарушается способность узнавать знакомые лица. При выраженной глубине болезненных расстройств больные плохо различают мимику.

Например, при оптико-пространственной агнозии нарушается восприятие пространственного расположения отдельных предметов — расположение улиц в городе. Больные не могут найти дверь в палату, в свое отделение, койку в палате и т.д.

Больные с нарушениями высших форм осязательного восприятия не могут, ощупывая предмет, например, ключ, ручку, очки и т.д., определить его форму, узнать его, а с открытыми глазами легко узнают предмет.

При слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых звуков: шелеста бумаги, шума движущегося поезда, звуков, издаваемых различными животными и т.д.

При органических поражениях головного мозга, реже при интоксикациях и соматических заболеваниях, могут возникать расстройства восприятия типа дереализации. Это сложное патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение восприятия, сочетающееся, по-видимому, со своеобразным нарушением сознания. При этом больные узнают окружающую обстановку, но она кажется им «какой-то не такой». Привычные раздражители окружающей среды утрачивают остроту своего воздействия на органы чувств. Это болезненное состояние иногда сочетается с патологией самовосприятия — деперсонализацией.

Нарушение восприятия, при котором окружающее представляется нереальным, называется дереализация. При этом часто внешний мир воспринимается отдаленным, бесцветным. Может сопровождаться нарушениями памяти. Возникает состояние «уже виденного», когда незнакомые явления воспринимаются, как ранее встречающиеся. Возникает переживание воспринимаемого, как неясного, лишенного характера реальности. Дереализация может возникать как при поражениях мозга, так и при просоночных состояниях или при некоторых психических заболеваниях.

Существуют и другие термины, описывающие нарушения восприятия.

Иллюзии — искаженное, ошибочное восприятие реального объекта. Наибольшее число иллюзий наблюдается в области зрения. Часть иллюзий может быть связана со строением глаза, часть с особенностями восприятия предметов, форм и т.д. Кроме того, иллюзии могут наблюдаться у здоровых людей в состоянии тревожного ожидания, страха и т.д. Иллюзии или иллюзорные восприятия, при которых имеются конкретные раздражители. У больного в этом случае формируется искаженное восприятие. Иллюзии разделяются по органам чувств (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные и др.). Известна иллюзия тяжести А. Шерпанье — при подъеме одинаковых по весу и внешнему виду, но различных по объему предметов. Меньший по размеру предмет воспринимается, как более тяжелый, возникает контрастная иллюзия.

Иллюзии могут возникать под влиянием непосредственно предшествующих восприятий. Контрастные иллюзии наблюдаются в области температурных и вкусовых ощущений, например, после холодового раздражителя тепловой кажется горячим, после ощущения кислого и соленого усиливается чувствительность к сладкому и т.д.

К сложным иллюзиям относятся парэйдолии. Они могут возникать у больных с невротическими расстройствами и у здоровых людей при утомлении. Например: в рисунке ковра, орнаменте обоев и т.д., человек видит страшные головы, необычные узоры и т.п.

Галлюцинации—восприятие без объекта, ложные восприятия. Они различаются, как и иллюзии, по органам чувств. Больные видят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует.

Среди нарушений восприятия выделяют псевдогаллюцинации. Они проецируются не во внешнем пространстве, а во внутреннем, то есть голоса звучат как бы «внутри головы». Больные слышат голоса как бы внутренним ухом, говорят об особых видениях, голосах, но не идентифицируют их с реальными предметами и звуками.

Надо отметить особенности ухода среднего медицинского работника за больными с различными нарушениями восприятий, которые заключаются во внимательном выслушивании их жалоб. Никогда не следует разубеждать больных и спорить с ними. Если эти нарушения впервые выявлены сестрой, об этом необходимо доложить лечащему врачу; если же они наблюдались и раньше, необходимо действовать в соответствии с предписаниями врача. Появление галлюцинаций может быть связано и с развитием психического заболевания.

ПСЕВДОАГНОЗИИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ

Исследование зрительного восприятия у больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавлялась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выявляются у этой группы особенно четко при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют и ряд других, характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. Так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения. Г. В. Биренбаум описала в 1948 г. больного К., у которого на фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы. Она (назвала подобное нарушение "псевдоагнозией". При показе треугольника он говорит: "Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин- трехклинник". При экспозиции четырехугольника больной говорит: "Мне трудно сказать (обводит пальцем) — прямая, прямая, прямая и прямая". При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян: "здесь провал какой-то", в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: "Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно". Нередко больной воспринимает форму предмета, но тут же быстро наступает распад его структуры.

Подобный феномен можно трактовать как нарушение "оптического внимания" [62]. Например, при осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: "Вот колесо, а это мужчина стоит", показывая на лошадь. "А это птица какая-то". Экспериментатор: "Это ведь лошадь". Больной: "На лошадь плохо смахивает". Здесь отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают у больного впечатление, что это птица. При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неверно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как "сенильная агнозия", или как расстройство "симультанного восприятия". Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопические восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной говорит: "Памятник какой-то". Экспозиция того же рисунка в прямом положении: "Вот так памятник! Кошка- котик". Рисунок — "ботинок", из той же серии лото, дан в перевернутом виде. Больной: "Урна какая-то". В прямой экспозиции больной сразу узнает ботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных не сохранялась константность их величины.

Таким образом, нарушение восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.