Вопрос. Лечение расстройств питания.

В настоящее время, пытаясь восстановить у пациента нарушенную систему питания, врачи ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильную систему питания, угрожающую здоровью человека. Затем пытаются установить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться от расстройства.

При лечении нервной анорексии первоочередная задача - помочь человеку восстановить потерянный вес и начать правильно питаться. Затем врачи должны помочь пациенту произвести изменения в своей психике и, возможно, в семье, чтобы закрепить достигнутое.

Для того чтобы помочь пациентам с анорексией быстро набрать вес и вернуть здоровье в течение недели, используются различные методы. Раньше лечение почти всегда проходило в больнице, но сейчас можно обойтись и без этого.

В случаях, когда существует угроза для жизни, врачи могут обеспечить кормление пациента прямо через зонд и внутривенно. Так как такой внутривенный метод часто используется без согласия пациента, это может породить недоверие и вызвать сопротивление.

При другом подходе пациенту дают антидепрессанты.

И, наконец, при бихевиоралъном подходе врачи позитивно подкрепляют пациентов, когда те правильно питаются и начинают набирать вес, и не подкрепляют, когда те питаются неправильно и не набирают вес.

Каждый из этих подходов может помочь быстро набрать вес, но это решение не долгосрочное.

В настоящее время наиболее популярным методом восстановления веса стал уход с поддерживающим питанием в комбинации с высококалорийной диетой. При этом подходе высококвалифицированные медсестры в течение нескольких недель постепенно увеличивают количество пищи, потребляемой больными, в итоге доводя её до 2500 калорий в день. Медсестры знакомят пациентов с программой, сообщают о достигнутых успехах, подбадривают, дают понять, что вес набирается по заданной программе, что всё находится под контролем и что в результате они отнюдь не станут тучными (было установлено, что пациенты, излечивающиеся от анорексии в таких условиях, как правило, набирают нужный вес в течение 8- 12 недель.

Практикующие врачи утверждают: для того чтобы достигнуть продолжительного улучшения, страдающие анорексией должны преодолеть свои насущие проблемы. Врачи обычно предлагают терапию и одновременно обучают своих пациентов тому, как добиться большего. При этом они часто прибегают к комбинации индивидуальной, групповой и семейной терапии. Во многих случаях это приводит к продолжительным положительным изменениям.

На этой фазе излечивания врачи стараются помочь пациентам с анорексией осознать потребность в независимости и учат их, как устанавливать самоконтроль более приемлемыми способами. Врачи также помогают пациентам понять, каковы их внутренние импульсы, и учат доверять им.

Лечащие врачи добьются более обширных изменений, если помогут людям с анорексией изменить их ошибочные концепции и установки о питании и весе. Использую когнитивный подход, они могут помочь пациентам избавиться от таких мыслей, как: «Я должен всегда быть совершенным» или «Мой вес и фигура определяют мою ценность». Врачи могут также убедить пациентов, что те имеют искажённые представления о своей фигуре, что обычно такие ошибочные оценки выносят себе люди, страдающие анорексией.

Нередко используется семейная терапия. Семейный врач встречается одновременно со всеми членами семьи, указывает на слабые места в семе и помогает произвести соответствующие изменения. В частности семейный врач может постараться помочь человеку с анорексией отделить свои чувства и потребности от чувств и потребностей других членов семьи.

Около 75% людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако несколько позже возможны рецидивы, многие продолжают беспокоиться о своём весе и внешнем виде, у половины пациентов многие эмоциональные и семейные проблемы остаются нерешёнными. И всё же большинство излечившихся впоследствии обнаруживают, что они с радостью идут на работу и эффективно работают. Они женятся и завязывают близкие взаимоотношения не реже, чем другие люди.

Программа лечения от булимии разработана не так давно, но она быстро становится популярной. В первую очередь врачи помогают людям, страдающим булимией, избавиться от порочной схемы «обжорство- очищение желудка» и установить правильный режим питания. Затем ставится цель - работать над разрешением проблем, лежащих в основе формирования неправильной схемы питания. При этом применяются не только терапевтические методы, но и ведётся разъяснительная работа. Многие программы комбинируют несколько стратегий излечения, включая индивидуальную инсайт-терапию, групповую и бихевиоральную терапию и применение антидепрессантов.

Антидепрессанты. В последние десятилетия страдающим от булимии начали прописывать антидепрессанты, например, такие, как прозак. Исследования установили, что антидепрессанты помогают примерно 25-40% пациентам остановить переедание и очищение желудка. Такие препараты снижают переедание в среднем на 67% и вызов рвоты - на 56%. Они особенно эффективны в комбинации с другими видами терапии.

Групповая терапия. В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию: людям дают возможность поделиться с другими свои мыслями, тревогами и переживаниями. Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не отвратительно. Они находят взаимную поддержку и понимание - причём тут работает и обратная связь и интуиция. В группе они могут избавиться от своих страхов быть неприятными для окружающих и ими раскритикованными. Исследователи полагают, что групповая терапия оказывается полезной, по меньшей мере, в 75% случаев булимии. Но она приносит ещё больший успех в комбинации с индивидуальной инсайт-терапией.

Индивидуальная инсайт-терапия. Психодинамический и когнитивный подходы - наиболее распространённые формы индивидуальной инсайт-терапии для людей с булимией. Психодинамическая терапия использует свободные ассоциации и ненавязчивые интерпретации для того, чтобы помочь пациентам обнаружить и преодолеть разочарование, недоверие к себе, потребность в контроле и чувство собственного бессилия. Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить их плохо приспособленные к жизни установки относительно питания, веса и фигуры. Как и при лечении анорексии, врачи, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к обжорству: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т.д. Врачи также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить свою самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всём совершенными. Исследование показало, что когнитивная терапия достаточно эффективна: у 65% страдающих булимией был остановлен процесс обжорства и последующей очистки желудка. Полезны также подходы, в которых комбинируются когнитивные и психодинамические методы. В последние годы успешно применяются два других индивидуальных подхода: межличностная психотерапия - этот метод лечения весьма эффективно используется в случаях депрессии, и обучение заботе о себе, при котором пациентов активно обучают стратегиям борьбы с возникающими у них проблемами.

Поведенческая терапия. Бихевиористские методы используются в случаях булимии вместе с индивидуальной инсайт-терапией или групповой терапией. Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания более объективно и распознать, какие эмоции служат у них «переключателями» расстройства (например. больных могут попросить вести ежедневный дневник наблюдений своего поведения, касающегося вопросов питания, фиксировать моменты ощущения голода и сытости и пр).

Специалисты по поведенческой терапии также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «обжорство - очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения принудительных действий, убеждая, что ситуации действительно безопасные и в принудительных действиях нет необходимости. Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определённое количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, что от неё не нужно избавляться. Исследования обнаружили, что такой метод часто избавляет от тревог, связанных с приёмом пищи, сокращает случаи обжорства и рвоты.

Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: они практически вообще прекращают переедать, вызывать рвоту и начинают прибавлять в весе. Ещё 40% демонстрируют умеренные результаты: ограничивают число случаев переедания и очистки желудка. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в режиме питания. Лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем, люди реже впадают в депрессию, налаживаются взаимоотношения дома, на работе и в общественной жизни. Но, рецидивы могут быть проблемой даже среди людей, которые успешно отреагировали на лечение.

 

29 вопрос. Нарушение смыслообразования.

НАРУШЕНИЕ СМЫСЛООБРАЗОВАНИЯ

 

В данном параграфе патология мотивов будет рассмотрена в аспекте взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Дело в том, что выделяемые А. Н. Леонтьевым побудительная и смыслообразующая функции мотивов не всегда поддаются различению. Нередко бывает так, что человек осознает мотив, ради которого действие должно совершиться, но этот мотив остается "знаемым" и не побуждает действия. Л. И. Божович и ее сотрудники показали, что такое явление часто встречается у детей младшего школьного возраста. Например, ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточно побудительной силы, и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы. Л. И. Божович отмечает, что и "знаемые" мотивы играют какую-то роль хотя бы в том, что они "соотносятся" с дополнительными, но их смыслообразующая и побудительная функции недостаточны.

Однако при определенных условиях "знаемые" мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход "знаемых" мотивов в "побуждение" связан с формированием мировоззрения подростка. По механизму действия мотивы в старшем возрасте являются "не непосредственно действующими", а возникающими на основе сознательно поставленной цели и сознательно принятого намерения. С. Л. Рубинштейн тоже подчеркивает, что в своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь.

Именно это слияние обеих функций мотива — побуждающей и смыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Ослабление и искажение этих функций — смыслообразующей и побудительной — приводят к нарушениям деятельности.

Это выражается в одних случаях в том, что смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в только знаемый. Так, больной знает, что к близким надо хорошо относиться, но при этом он оскорбляет и избивает свою мать.

В других случаях выступало сужение круга смысловых образований. Это выражалось в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придавал смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его. В результате теряется и побудительная сила мотива.

Для исследования механизмов измененного смыслообразования больных шизофренией М. М. Коченовым было проведено специальное экспериментально-психологическое исследование, которое заключалось в следующем: испытуемый должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затратив на это не более 7 мин. Предлагалось нарисовать сто крестиков, выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону), восемь строчек счета (по Крепелину), сложить один из орнаментов методики Кооса, построить "колодец" из спичек, сделать "цепочку" из канцелярских скрепок, решить три различные головоломки. Таким образом, испытуемый оказался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели.

Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). Активность поисков наиболее целесообразных действий, наиболее "выигрышных" заданий отражает процесс переосмысления, происходящий в сознании испытуемого.

Этот ориентировочный этап был четко выражен у здоровых испытуемых. Помимо того что каждый испытуемый выбирал не менее трех заданий (когда он не укладывался в отведенное время, ему прибавляли еще несколько минут, давая возможность сделать третью пробу), он выполнял еще несколько ориентировочных проб.

Все испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой степени их сложности, стараясь выбирать те, выполнение которых займет меньше времени. Все испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенные 7 мин.

Таким образом, в результате апробации было установлено, что у здоровых испытуемых в ситуации эксперимента происходит структурирование отдельных действий в целенаправленное поведение.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, прогредиентная форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали "выигрышных" заданий, часто брались за явно невыполнимые в 7 мин. Иногда больные проявляли интерес не к исследованию в целом, а к отдельным заданиям, которые они выполняли очень тщательно, не считаясь, что время истекло. Количество дополнительных проб у больных было сведено до минимума. Распределение частоты выбора отдельных заданий показывает, что отношение к ним менее дифференцировано, чем у здоровых испытуемых.

Следует отметить, что все больные знали, что им надо уложиться в 7 мин, но это знание не служило регулятором их поведения. Они часто даже спонтанно высказывались: "Я должен в 7 мин уложиться", но не меняли способов своей работы. Таким образом, исследования М. М, Коченова показали, что нарушение деятельности данной группы больных определялось изменением мотивационной сферы. Самое главное в структуре изменения мотивационной сферы было то, что больные знали, что им надо делать, они могли привести доказательства, как надо поступать в том или ином случае, но, становясь просто "знаемым", мотив потерял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию. Это и служит причиной многих странных, неадекватных поступков, суждений, дающих возможность говорить о парадоксальности шизофренической психики, о нарушении селективности деятельности больных.

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов. отщепление действенной функции от "знаемой" нарушало деятельность больных и было причиной деградации их поведения личности.

С полным правом автор отмечает, что редукция мотивов приводит к оскудению деятельности больных. Оскудение деятельности оказывает и "обратное" влияние: не формируются новые мотивы.

Анализ данных историй болезни также выявил ослабление побудительной функции мотивов и превращение их в знаемые. Эти изменения не носят однослойного характера. М М Коченову удалось выявить несколько видов подобных смысловых нарушений.

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. отказался получить зарплату, так как "пренебрегал земными благами", больной М. годами не работал и жил на иждивении старой матери, к которой при этом "хорошо относился". Этот механизм наглядно обнаружился при общем и контрольном экспериментально-психологическом исследовании больных, когда больной оставался "нейтральным" по отношению к исследованию.

2. Сужение круга смысловых образований. Выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его.

Подобные больные не оказываются включенными в общую систему взаимосвязей людей. Поэтому одной из важнейших мер психокоррекции является включение больных в трудовую деятельность. Работами Д. Е. Мелехова, Э. А. Коробковой, Т. С. Кабаченко, А. Б. Халфиной, С. Я. Рубинштейн показано, что именно включение больных с нарушением смысловых образований в реальную трудовую деятельность помогает восстановлению их социального статуса. Исследования В. Э. Реньге и О. И. Болдыревой, посвященные трудовым установкам, больных шизофренией, показали роль социального окружения при их формировании. Именно общение в трудовой деятельности позволяет восстановить нарушенную коммуникативную функцию больного, расширяет круг его интересов, способствует дальнейшему расширению целеполагания.