Рак поджелудочной железы. Принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.

Лечение рака поджелудочной железы - один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения прежде всего связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы - это лица пожилого и старческого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов. Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим в лечении рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию. Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; "бескровное желчеотведение".

Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.

Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет:o без операции - около 6 мес;o после радикальной операции - 1,5-2 года (в зависимости от стадии опухоли);o после паллиативной операции - 6-12 мес. Рентгенохирургическое лечение ("бескровное желчеотведение") -

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства.

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа - трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно, а также как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

1) дистанционная гамма-терапия;

2) облучение тормозным излучением;

3) облучение быстрыми электронами.

Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, в комбинации с паллиативными операциями - около 16 мес. Внутри и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, ПХТ - 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

  62.Рак печени. Этиопатогенез. Клиника. Классификация.

Факторы риска. 1. Вирусоносительство антигена гепатита В. Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска, способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Таким образом, профилактика ГЦР печени включает меры по снижению заболеваемости гепатитом В и С, а именно вакцинацию групп повышенного риска. 2. Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу печени (ЦП). При ЦП в печени происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоцитах наблюдаются признаки клеточной атипии. 3. Описторхозная инвазия. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой талой или мороженой рыбы (строганина), недостаточно термически обработанной, в основном карповых пород. Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ, 1983)

Согласно гистологической классификации опухолей печени, разработанной экспертами ВОЗ, выделяют следующие гистологические формы.

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.  1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома). 2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.

3. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.4. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

 Б. Злокачественные.1. ГЦР (печеночно-клеточный рак).2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).3. Цистаденокарцинома желчных протоков.

4Смешанный гепатохолангиоцеллюлярныйрак.5Гепатобластома. 6Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.A. Гемангиома.Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома.

B. Гемангиосаркома.Г. Эмбриональная саркома.Д. Другие.

III. Различные другие типы опухолей.A. Тератома.Б. Карциносаркома.B. Другие.

IV. Неклассифицируемые опухоли.

V. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. VI. Метастатические опухоли.

VII. Аномалии эпителия.

А. Дисплазия печеночных клеток. Б. Аномалии желчного протока.

VIII. Опухолеподобные процессы.A. Гамартомы.1. Мезенхимальная гамартома.2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга).

Б. Врожденные билиарные кисты.B. Очаговая узловая гиперплазия.

Г. Компенсаторная долевая гиперплазия. Д. Пурпурная печень. Е. Гетеротопия. Ж. Другие.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ

1. Узловая форма - встречается наиболее часто. Почти всегда сопровождается ЦП. В толще увеличенной в размерах печени содержатся многочисленные опухолевые очаги - как микроскопические, так и диаметром до нескольких сантиметров.

2. Массивная форма Опухоль обычно располагается в правой доле печени и иногда достигает огромных размеров

3. Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (2002)

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Т1 - одиночная опухоль без поражения сосудов.

Т2 - одиночная опухоль с поражением сосудов либо множественные опухоли диаметром не более 5 см. Т3 - множественные опухоли диаметром более 5 см либо опухоль с поражением крупных ветвей воротной или печеночной вены.

Т4 - опухоль с непосредственным распространением на прилегающие органы и ткани за исключением желчного пузыря либо опухоль с проникновением через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.М0 - отдаленных метастазов нет.М1 - наличие отдаленных метастазов. Клиника.Особенностями клинической картины первичного рака печени являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливают в запущенной стадии заболевания.

Больные обращаются к врачу впервые в среднем через 3 мес с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются на похудение, отсутствие аппетита, боли в животе. Жалобы на выраженную общую слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения.

Основным объективным симптомом заболевания служит гепатомегалия.

При пальпации печень очень плотная (каменистой консистенции), иногда с гладкой поверхностью и твердым и острым передним краем. Увеличение печени сопровождается ощущением распирания в эпигастральной области. Более чем у половины больных поверхность печени и передний ее край - с множеством узелков различной величины, чаще плотной консистенции. В более редких случаях наблюдается очаговое увеличение печени, при этом пальпаторно удается определить нечетко отграниченную опухоль в правой или левой половине печени. Увеличивающаяся в размерах опухоль сдавливает ветви воротной вены. Следствием этого являются портальная гипертензия, увеличение размеров селезенки, иногда - расширение вен пищевода.

На боль в правом подреберье, эпигастрии или поясничной области жалуются около 70 % больных. Боль вызывается быстрым ростом опухоли и растяжением вследствие этого глиссоновой капсулы печени, иногда - сопутствующим перигепатитом. Болевой симптом вначале периодический, возникает при ходьбе и физическом напряжении. Позже боль может стать постоянной, умеренно интенсивного характера, обычно проявляется ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Из диспепсических расстройств у больных наблюдаются метеоризм, тошнота, рвота, понос, что приводит к выраженному похудению. Желтуха - симптом непостоянный. При первичном раке печени желтуха механическая. Интоксикация также приводит к недостаточности печени вследствие дегенеративных изменений ее клеточных структур. Асцит наблюдается у половины госпитализированных больных. Часто асцит бывает геморрагического характера. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых клеток.Температура тела повышена у большинства больных - субфебрильная, обусловлена раковой интоксикацией. Иногда температура обусловлена инфицированием некротических очагов или развитием холангита.Признаками, сопутствующими ЦП, на фоне которого возник первичный рак, являются развитие коллатерального кровообращения, увеличение селезенки, сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия и др.

Паранеопластические синдромы, наблюдающиеся примерно у 10-15 % больных, сопровождаются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией, гиперхолестеринемией. Наиболее часто встречается гипогликемический паранеопластический синдром, который проявляется нарастающей сонливостью, прогрессирующей слабостью и спутанностью сознания. Реже возникает внезапно, в виде гипогликемического криза, и заканчивается развитием гипогликемической комы.

Различают следующие клинические формы рака печени:o гепатомегалическая;o форма, симулирующая абсцесс печени;o цирротическая;o форма с механической желтухой;

o внутрибрюшная геморрагическая;o гипогликемическая;o литиазная (симулирующая желчнокаменную болезнь);o форма хронического гепатита (симулирующая гепатит);

o интраабдоминальная кистозная;o диффузная карциноматозная;o лейкемоидная;

o параплегическая (при метастазах в позвоночник).

63. Рак печени. Диагностика. Лечение.

В клиническом анализе крови больного первичным раком печени выявляются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда - эритроцитоз.

Лабораторная диагностика рака печени основана на обнаружении в сыворотке крови зародышевого белка?-фетопротеина.

 

Радиоизотопное сканирование печени с 131I, 198Au позволяет обнаружить "холодные" очаги в печени, соответствующие локализации опухоли. Сосудистый характер опухоли печени выявляется с помощью эмиссионной КТ с использованием меченых эритроцитов.

УЗИ позволяет визуализировать опухолевый очаг, увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатическое поражение печени.

Одним из методов топической диагностики новообразований печени является КТ.МРТ также применяется с целью диагностики первичного рака печени; ее преимуществом является возможность получения изображения печени в различных срезах, вследствие чего повышается информативность метода в отношении уточнения локализации опухоли и внутри- и внепеченочного ее распространения.

Селективная целиакография - специальный метод исследования, позволяющий установить точную локализацию опухоли печени. ГПЦ на снимке выглядит как очаг гиперваскуляризации, образованный расширенными сосудами с неравномерным просветом, формирующими густую сеть в толще опухоли.

Методом морфологической диагностики первичного рака печени является тонкоигольная пункционная биопсия, которую выполняют под контролем УЗИ и лапароскопии.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливают при лапароскопии с биопсией опухоли. Опухоль - плотной, хрящевой консистенции, с неровной, бугристой поверхностью, иногда с кратерообразным углублением в центре. При оптическом увеличении в зоне опухоли визуализируется сеть мелких кровеносных сосудов.

В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапаротомию.

ЛЕЧЕНИЕ "золотой стандарт"- хирургическое лечение.

Методы нехирургического лечения можно условно разделить на лекарственные (системная/регионарная химиотерапия, химиоэмболизация), местно-деструирующие способы воздействия (аблация, радиоэмболизация) и лучевую терапию. В ряде случаев эффективной оказывается комбинация нескольких методов.

Химиотерапия в лечении метастатического рака печени.

Препаратоы для таргетной терапии, - таких, как бевацизумаб (авастин), целекоксиб - ингибитор циклоок- сигеназы-2 Результаты химиотерапевтического лечения неоперабельного ГЦР остаются более чем скромными: одногодичная выживаемость не превышает 15 %, а медиана выживаемости - 18 мес.

Для снижения общей токсичности и повышения концентрации химиопрепарата в опухолевой ткани применяют методику регионарной внутриартериальной инфузии препаратов в общую печеночную артерию

Химиоэмболизация применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения. При эмболизации ветвей печеночной артерии создается зона ишемии, к которой высокочувствительны опухолевые клетки. В этой зоне развивается ишемический некроз. Чувствительность опухоли к химиопрепарату напрямую зависит от его концентрации. При регионарном артериальном введении концентрация препарата в ткани печени выше в 10-100 раз, чем при системном введении, а общетоксическое влияние, напротив, ниже. Наибольшее распространение получила так называемая масляная эмболизация, когда используется смесь раствора химиопрепарата и масляного контрастного вещества. Показанием к химиоэмболизации служит наличие первичной или метастатической опухоли (опухолей) печени у пациентов, которым возможно выполнить селективную катетеризацию. К противопоказаниям относят недостаточный портальный кровоток, печеночную недостаточность, билиарную гипертензию, объем опухолевого узла более 50 % объема печени, а также сердечную и почечную недостаточность.

Лучевая терапия. Дистанционная не эффективна. Внутрипротоковая лучевая терапия, как показали эффективна при холангиоцеллюлярном раке печени и позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни до 19-29 мес.

метод лечения опухолей печени - аблация опухолей, т.е. локальное деструктивное воздействие, приводящее к развитию некроза с последующей организацией. Важно отметить, что метод может применяться как во время полостных операций, так и чрескожно. Это существенно расширяет контингент больных, подлежащих лечению.

Аблация (от лат. ablation) - методика прямого направленного умертвления ткани. Выделяют термическую аблацию и химическую (введение этилового спирта либо уксусной кислоты в опухоль) деструкцию, электрохимический лизис.

Химическая аблация заключается во введении химически активного соединения (этиловый спирт, уксусная кислота, др.) в опухолевую ткань под лучевым (УЗКТ, РКТ) наведением и контролем. Под действием химического агента (раствор спирта, кислоты) происходит дегидратация опухолевых клеток с развитием коагуляционного некроза и фиброза. Кроме того, развивается некроз эндотелиоцитов и активируется агрегация тромбоцитов, что приводит к тромбозу и ишемии.

Метод применяется, как правило, у больных ГЦР на фоне ЦП. При этом опухоль не должна превышать 30 % объема печени. Противопоказаниями являются тяжелая форма печеночной недостаточности, глубокая тромбоцитопения, тромбоз портальной вены.

При первичных опухолях диаметром менее 5 см полная деструкция наблюдается в 70-75 % случаев, при размерах опухоли от 5 до 8 см - приблизительно в 60 %.

Электрохимический лизис заключается в деструкции (лизисе) опухолевой ткани между парой электродов за счет литического действия щелочи (гидроксид натрия) и кислоты (соляная кислота), образующихся соответственно в зоне катода и анода. Кроме того, деструкция усиливается прямым воздействием постоянного электрического тока. Зона воздействия может существенно возрастать (до 20 см за 1 сеанс) за счет увеличения количества вводимых в опухоль электродов.

Термоаблация - гипотермическое воздействие (криодеструкция) и группа методов гипертермического воздействия (микроволновая, лазерная, радиочастотная и УЗ-деструкция).

Криоаблация (криодеструкция) Для его проведения требуется специальная установка. В нее помещают криогенный материал (жидкий азот либо аргон), который, циркулируя по системе через криозонд или через криоаппликатор, подведенные к опухоли, создает необходимую пониженную температуру в очаге (180-190 °С ниже нуля).

Для локального повышения температуры созданы и успешно применяются системы гипертермической аблации: радиочастотная, микроволновая и лазерная, причем электроды (световоды) могут вводиться как непосредственно в орган (после лапаротомии), так и чрескожно под лучевым контролем. Зона воздействия микроволнового и лазерного аппаратов имеет веретенообразную форму и не

превышает в диаметре 1,8-2 см, поэтому часто требуются дополнительные аппликации. Кроме того, высокоинтенсивная сфокусированная УЗ-установка также позволяет локально повышать температуру ткани до 70 °С.

Сфокусированный высокоинтенсивный УЗ - это методика гипертермической деструкции тканей, использующая УЗ-энергию, которая сфокусирована в точке приложения на определенной глубине в теле человека. При этом поверхностные и глубокие структуры и органы, находящиеся на пути луча, остаются интактными.

Эффект достигается посредством двух механизмов: сначала температура повышается из-за поглощения энергии звуковых волн, что приводит к выраженному в различной степени термическому повреждению ткани. Второй механизм - это явление переходной или инерционной кавитации.

Безусловным преимуществом метода (даже при сравнении с радиочастотной аблацией) является его практическая неинвазивность, поскольку технология не требует никакого прокола кожи, так как отсутствует собственно зонд (электрод).

Радиочастотная термоаблация, являясь одним из молодых методов воздействия на опухоль, находит все более широкое применение в лечении онкологических больных. Полученные результаты позволяют рассматривать данную технологию в ряде случаев как самостоятельный метод лечения в онкологии. Безусловными достоинствами рассматриваемого метода являются его малая инвазивность и реальный клинический эффект. Сегодня метод радиочастотной аблации

органично вплетается в схему комбинированного и комплексного лечения опухолей печени.

ПРОГНОЗ

Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения первичного рака печени, по разным данным, составляет от 10 до 30 %. По данным American Cancer Society, 5-летняя выживаемость при раке печени в 1975-1977 гг. составляла 4%, в 1984-1986 гг. - 6 %,

64. Рак легкого. Эпидемиология. Этиопатогенез. Клиника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак легкого (РЛ) - широко распространенное заболевание, занимающее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России 1-е место. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами. Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой оболочки бронхиального дерева, приводя к его гибели. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака.

Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного РЛ: в результате указанных выше отрицательных воздействий и хронического воспаления происходят атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой оболочки фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в многослойный плоский. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее - в инвазивный рак.

Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (МРЛ) развивается из клеток Кульчицкого и нейросекреторных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. МРЛ относят к опухолям АПУД-системы с некоторыми особенностями клинического течения вследствие выделения ими биологически активных веществ (соматотропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).

При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма.

В свете современных данных становление опухолей легкого - канцерогенез - рассматривается на генетическом уровне. К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты, поликистоз,доброкачественные опухоли легких. Патолого-анатомическая характеристика

Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком - 52 %, реже в левом - 48 %. Злокачественные опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев), в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно в 30 и 10 % случаев).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОбращаем внимание на 2 положения:

1) РЛ развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез;

2) легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль как симптом болезни появится тогда, когда в процесс будут вовлечены плевра или нервные стволы.

В течении РЛ выделяют 2 периода: доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.

Клиническую картину РЛ можно представить следующим образом.

При ЦРЛ опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.ПРЛ в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление ВПВ, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативном плеврите нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Общие симптомы - интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря массы тела. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела - нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные РЛ не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при "толковом" лечении - снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии - больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в массе тела. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари-Бамбергера), появлении кожной сыпи, дерматита, изменении концов пальцев по типу "барабанных палочек", что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

 

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани - печень, кости, головной мозг и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ в основном связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений