Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика.

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от характера, стадии развития и локализации опухоли. Выделяют клиническую картину рака правой половины ободочной кишки, поперечно-ободочной, левой половины ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. В целом в клинической картине рака ободочной кишки вы-деляют шесть основных синдромов.Синдром «малых признаков» — необычная слабость, недомогание, нарушение сна и снижение жизненных интересов,, снижение аппетита и др. Этот синдром является типичным для рака желудочно-кишечного тракта любой локализации.

Другим является синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств (боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, ощущение тяжести). Кишечные расстройства (запоры, поносы, урчание в животе, часто сопровождающееся усилением болей) нередко предшествуют появлению синдрома нарушения кишечной проходимости, который чаще возникает при левосторонней локализации опухоли и при расположении ее в местах физиологических сужений кишки. Появление синдрома нарушения кишечной проходимости может быть первым признаком заболевания. Тенезмы, нередко возникающие при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе, отсутствие чувства физиологического удовлетворения и облегчения после дефекации также могут быть ран-ними признаками рака ободочной кишки.Синдром патологических прямокишечных выделений, которые часто имеют слизисто-кровянистый характер. Слизисто-гнойные выделения наблюдаются значительно реже и главным образом в поздних стадиях развития заболевания. Кровянистые выделения обычно также сочетаются с выделением слизи и часто довольно скудны. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки примесь крови в испражнениях нередко может быть обнаружена лишь ла-бораторными методами, а при левосторонней локализации опухоли выделения могут быть в виде прожилок крови, накладывающихся на каловые массы или смешанных с ними. Массивные прямокишечные кровотечения при раке ободочной кишки наблюдаются довольно редко.

Общие расстройства — общая слабость, недомогание, субфебрильное повышение температуры тела, снижение массы тела, анемия, повышенная утомляемость — могут быть и в ранних стадиях заболевания, особенно при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки.У многих (до 30 %) больных при пальпации брюшной полости может быть обнаружена опухоль, что наиболее часто отмечается при раке слепой и восходящей кишки. Начальные клинические признаки рака правой половины ободоч-ной кишки включают главным образом общие симптомы и нарушения функций желудочно-кишечного тракта без кишечных расстройств, а при раке левой половины ободочной кишки начальные признаки заболевания характеризуются преимущественно кишечными расстройствами, нарушениями кишечной проходимости и патологическими выделениями из прямой кишки.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации.

Типы исследований

•     Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.

•     Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда – судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство важно еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

•     Эндоскопическое исследование, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, позволяет получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.

•     Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия, при которой возможно оценить состояние нижнего отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию.

Определение степени распространения опухолевого процесса

Программа обследования больного до операции, кроме уже перечисленных традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические и радиоизотопные исследования.

В основе гематогенного метастазирования лежит процесс эмболизации раковыми клетками путей венозного оттока из органа, пораженного опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Основная масса венозной крови у больных колоректальным раком по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену, что объясняет факт основной локализации отдаленных метастазов в печени.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей, отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование практически безвредный диагностический метод, позволяющий визуализировать опухолевые узлы размерами

0,5-2,0 см.

Анатомо-топографическое строение печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что УЗИ помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии получается послойное изображение внутренней структуры печени и выявляются патологические объемные образования или диффузные изменения. УЗИ печени возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного, что позволяет оценивать результаты проводимого лечения.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

•     представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;

•     обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;

•     представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа для дифференциальной диагностики патологических изменений;

•     имеет неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

По данным исследователей, при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные (изотопные) методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин.

Дифдиагностика проводится с доброкачественными опухолями, болезнью Крона, карциноидными опухолями, неспецифическим язвенным колитом, саркомой, первичной злокачественной лимфомой. Наиболее частыми осложнениями является обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, кровотечения и гнойно-септические осложнения, обусловленные в том числе и перифокальным воспалением.