Виды гормонотерапии в онкологии. Показания. Осложнения.

Эндокринотерапия(гормонотерапия)-метод лечения злокачественных опухолей посредством удаления источника гормонов,подавления их синтеза или блокирования их действия на органы-мишени. Виды гормонального воздействия:

1)    Хирургическое-удаление источника гормонов путем оперативного вмешательства(овариэктомия,адреналэктомия,гипофизэктомия)

2)    Лучевое- удаление источника гормонов путем лучевого воздействия (лучевая овариэктомия у больных раком молочной железы)

3)    Лекарственное-использование гормональных препаратов и антигормонов.

Задача гормонотерапии:подавление продукции гипофизарных и тканевых гормонов,стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток, и блокада передачи патологических сигналов; возможность стимуляции или торможения аутокринных и паракринных факторов роста,воздействия на гипоталамус и гипофиз.

Наиболее гормоночувствительные опухоли: рак молочной железы, предстательной железы, эндометрия.

Антиэстрогены:селективные модуляторы (тамоксифен,торемифен) и селективные супрессоры (фульвестрант) рецепторов эстрогенов- в адъювантном и паллиативном лечении больных раком молочной железы с «+» рецепторным статусом.

Ингибиторы ароматазы: нестероидные(анастрозол,летрозол)-обратимо, стероидные(экземестан)-необратимо ингибируют фермент,ответственный за превращение андрогенов в эстрогены – при рецепторположительном раке молочной железы в качестве адъювантной терапии или при метастатической форме заболевания.

Кортикостероиды: (преднизолон,метилпреднизолон,дексаметазон)прямое литическое действие на патологические лимфоидные клетки-при остром и хр.лейкозе,лимфомах,миеломной болезни. Включают в режимы полихимиотерапии,в качестве симптоматических средств при метастатическом поражении печени,отеке головного мозга,для профилактики тошноты и рвоты,обусловленной цитостатиками.

Андрогены: (метилтестостерон,флуоксиместерон)влияют на функцию гипофиза,подавляют пролиферацию опухолевых клеток – при метастатическом раке молочной железы когда исчерпаны возможности других видов гормонотерапии.

Антиандрогены: (бикалутамид,флутамид,нилутамид)-при раке предстательной железы.

Агонисты LH-RH- подавляют продукцию ЛГ и ФСГ- при раке предстательной и молочной желез.

Прогестины-рак эндометрия и молочной железы.

Осложнения:

остеопороз, гиперплазия эндометрия,надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия

46. Рак пищевода. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Эпидемиология рака пищевода

Наиболее часто встречающееся (70-90%)заболевание пищевода.Среди онкологических заболеваний 6 место в мире. В России 2,5% злокачественных новообразований у мужчин и 0,68% у женщин (11 и 18 места соответственно),в структуре смертности-7 место. Тенденция к снижению заболеваемости. Наиболее высокая заболеваемость у мужчин в Республике Саха,Бурятия,на Алтае и в Чеченской республике, у женщин-в Чукотском автономном округе.Низкая-в республиках Адыгея,Хакасия,Курганской области. Чаще мужчины в 2-3 раза. Чаще пожилого возраста(старше 60 лет 80%).Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении.Высокая заболеваемость в Средней Азии,Иране,Швейцарии,Бразилии,Японии.Редко на Кубе,в Мексике,Нигерии,южных штатах США.

Этиопатогенез.

Возникновению рака пищевода способствую разнообразные факторы. На территории с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками.

В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина.

Факторами риска развития рака пищевода признаются систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, рубцовое сужение пищевода после химических ожогов, его ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит,дивертикулы пищевода, лейкоплакия.

Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит в микротрав-мам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсиче-ского эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов, что нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. К предраковым заболеваниям относятся также пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона).

3 формы рака пищевода:

* язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) - растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

* узловой (грибовидный, папилломатозный) - имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;

 * инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) - развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

  Классификация рака пищевода по стадиям.

* I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.

* II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

* III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходи околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

* IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в1956г.).

Клинические симптомы: 3 группы: первичные или местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; и общие, обусловленные интоксикацией и нарушением питания.

К первичным: дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического про-цесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу. обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

Выделяют 5 степеней дисфагии:

I степень — проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль)

II степень — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой;

III степень — твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;

IV степень — по пищеводу проходить только жидкость;

V степень — полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптмом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация), но чаще оно встречается при ввыраженном стенозе. Гиперваливацию рассматрива-ют как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свиде-тельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за стенки пищевода. Вторичные симптомы — это охриплость голоса, триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм), увеличение местных лимфатических узлов, брадикардия, приступы кашля, изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Из общих симптомов, присущих злокачественым новообразованиям внутренних ор-ганов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

47. Рак пищевода. Диагностика.

«Сигналами тревоги». Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:

•     дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от механической, термической или химической травмы пищевода;

•     ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;

•     повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;

•     беспричинно появившаяся осиплость голоса;

•     мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется:

•     нарушение структуры рельефа слизистой;

•     обнаружение дефекта наполнения; наличие тени опухолевого узла;

•     отсутствие перистальтики пищевода.

Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрасти-ровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума. Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика.

Рак пищевода. Лечение.

Основными методами лечения рака пищевода являются:

* хирургический,

* лучевой,

* комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты),

* комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).

Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода..

При определении показании к хирургическому лечению необходимо учитывать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения операций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск оперативных вмешательств.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств:

* Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (безторакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.

* Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).

При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.

Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10%. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.

Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерентабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.

В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергнуты лучевой терапии.

Лучевое лечение - единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду сопутствующей патологии при преклонном возрасте больных, отказе от больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии). Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.