Тахисистолическая Брадисистолическая

(ЧСС ≥ 90в')                                                              (ЧСС ≤ 60 в')

                          

                                            Нормосистолическая

ПРИЧИНЫ ФП: ИБС, ПИКС, АГ, пороки сердца, гипертиреоз, алкогольное поражение сердца….

Есть множество гетеротропных очагов возбуждения, расположенных в различных участках миокарда, генерирующих 450-600 импульсов в минуту.

КЛИНИКА: сердцебиение, перебои в области сердца.

ПУЛЬС – аритмичный, пульсовые волны разного наполнения и напряжения. Считать за 1 минуту и подсчитать дефицит пульса (это разница между ЧСС и ПС)

ЭКГ: - отсутствие зубцов P (нет сокращения предсердий, как единого целого)

- на изолинии беспорядочные мелкие волны f – волны фибрилляции с частотой 450-600 в'.

- интервалы R-R имеют различную продолжительность – аритмичные.

 

 

 

Осложнения ФП – образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболические осложнения (инсульт, ИМ…)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показания к госпитализации:

- приступ ФП возник впервые

- приступ не купируется

- если тахисистолическая форма не переводится в нормосистолическую

- развитие тромбоэмболических осложнений

- ФП давностью до 2х суток (срок риска по тромбоэмболиям)

На все эти случаи вызывается БИТ.

- в\ в НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД) 10%- 10мл (вводить медленно)

- или ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН) 2-4 мл в/в.

- или КОРДАРОН 150-300мг (1 ампула=3 мл=150мг) за 5-10 минут.

- или ОБЗИДАН (метопролол) 5мг дробно.

- или ДИГОКСИН 0,025%- 1мл за 5-10минут с 20мл ПАНАНГИНА

 - капельно КМА (ГИК)- «поляризующая смесь».

- ЭИТ синхронно с зубцом R (кардиоверсия).

Если приступ длится ≥ 48часов – вводить гепарин (профилактика тромбоэмболий).

До 72часо в ритм восстанавливают экстренно – госпитализация, антиаритмические ЛС, если они без эффекта – ЭИТ.

Пациент с постоянной формой ФП получает антикоагулянт варфарин табл., под контролем МНО (международное нормализованное отношение).

 

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ -  

регулярное сокращение предсердий с частотой 250-300 в минуту.

Встречается реже, чем ФП. На ЭКГ: при трепетании предсердий изолиния имеет вид «зубьев пилы» - строчные зубцы Р. Через АВ – соединение проходят не все 250-300 импульсов, а, например, каждый пятый, поэтому частота возбуждения желудочков будет 5:1 и ритм QRS правильный, интервалы R-R одинаковые.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ТРЕПЕТАНИЕ, МЕРЦАНИЕ) –

это агональное состояние, несовместимое с жизнью нарушение сердечного ритма с прекращением эффективного кровообращения.

Идёт беспорядочное, нерегулярное, хаотичное сокращение отдельных мышечных волокон миокарда желудочков, что приводит к отсутствию систолы желудочков (асистолия).

Это одна из причин внезапной смерти (ВС) на фоне видимого здоровья.

ПРИЧИНЫ: ИБС, ПИКС, АГ, ТЭЛА, электротравма, операции на сердце, наркоз, миокардиты…

КЛИНИКА: все симптомы клинической смерти (abs. сознания, АД, PS, хриплое агональное дыхание или апноэ, судороги, расширение зрачков) - симптомы появляются через 45'' после прекращения кровообращения.

ЭКГ: крупноволновая или мелковолновая кривая, имеющая вид синусоиды. Изолиния отсутствует. Кривая переходит в прямую линию – асистолия.

Через 3-4 минуты наступают необратимые изменения в клетках мозга и сердца.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Ø Вызвать БИТ

Ø Оксигенация (мелковолновая фибрилляция – признак нарастающей гипоксии)

Ø Поднять нижние конечности

Ø   СЛР

Ø Дефибрилляция

Ø Госпитализация в ОРИТ.

Этим больным потом имплантируют ИКД (кардиовертер- дефибриллятор).

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ (блокады сердца) –

нарушение проведения импульсов по проводящей системе сердца.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (АВ-БЛОКАДА, AV-блокада) –

замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. ПРИЧИНЫ: ИБС, ПИКС, АГ, пороки сердца, миокардиты…

ЭКГ:

1 степень блокады: удлинение интервала PQ, т.е. синусовая брадикардия.

2 степень: выпадение желудочкового комплекса QRS – будет период длительной диастолы. Это неполная АВ-блокада.

3 степень: это полная блокада, когда предсердия получают импульсы из синусового узла, а желудочки из АВ-узла, автоматизм которого 40 в минуту.

Больные жалуются на приступы слабости, головокружение, потемнение в глазах, обморочные состояния, т.к. при ЧСС ≤ 40в'страдает мозговое кровообращение.

 

Если желудочкового комплекса нет ≥ 5'', то больной теряет сознание – это приступ Морганьи - Эдемса- Стокса (МЭС).

Приступ может проходить самостоятельно, как только восстановится сокращение желудочков, но может закончиться смертью, поэтому надо начинать реанимационные мероприятия:

• Удар в прекардиальную область
• Вызвать БИТ
• СЛР
• Госпитализация в ОРИТ, где подключат кардиостимулятор и будет решаться вопрос об имплантации ЭКС.

При блокадах нельзя вводить препараты калия, лидокаин, β-блокаторы, новокаинамид.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)

 аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Чаще болеют женщины.Возраст 20-50лет.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

К предраспологающим факторам относят наследственность и вирусные и бактериальные инфекции(чаще носоглоточная).Комплекс А+А (ЦИК) фиксируется на синовиальной оболочке сустава, разрушает её, затем разрушается суставной хрящ и околосуставные ткани, что ведёт к деформации суставов.

КЛИНИКА

- Боли в суставах при пальпации и движении поражаются вначале мелкие суставы кистей и стоп,затем лучезапястные,локтевые,коленные, в поздней стадии тазобедренные и позвоночник.Поражение суставов симметричное.

- Ослабление силы сжатия кисти

-Утренняя скованность (тугоподвижность в суставах) начинается с кистей рук.

(длительность зависит от выраженности синовита)

- Ревматоидные узелки

В развернутую стадию:

Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов

Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки»(сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах)

Деформация большого пальца стопы и др. деформации.

Суставы отечны, отёчность сустава определяется см-лентой, измеряя окружность симметричных суставов в сравнении.

Внесуставные проявления.

- Синдром гипертермии

- Слабость, недомогание

- Похудание

- Поражение ССС: перикардит, васкулит и др.

- Поражение легких: плеврит, бронхиолит

- Атрофия мышц на тыле кисти и др. мышц

- Поражение почек и др.

ДМО

v ОАК: лейкоцитоз, ≥ СОЭ до 30-45мм\час, анемия из-за интоксикации и приёма ЛС гр. НПВС (гастропатия)

v Rg суставов: - остеопороз (разрежение костной ткани)

                    - сужение суставной щели (разрушение сустава)

                      - эрозии на суставной поверхности (узуры)

v Ревматоидный фактор (РФ)- это тест на антитела

v Кровь на антицитрулиновые антитела (анти-ЦЦП)

v СРБ +++

v Сиаловые кислоты ≥

v Исследование синовиальной и плевральной жидкости

v УЗИ суставов

v МРТ

v Артроцентез(пункция сустава с диагностической и лечебной целью)

v Артроскопия (осмотр сустава,биопсия, промывание)

 

ЛЕЧЕНИЕ

• Социальную реабилитацию пациента
• Замедление темпов прогрессирования
• Профилактика осложнений

Лечение у врача ревматолога.

1. Диета: молочно-растительная, рыбные продукты – это противовоспалительная диета.Ограничить сладкое,мучное,животный жир.
2. Режим: физическая активность направлена на профилактику контрактур, поэтому строгий постельный режим противопоказан.
3. Гр. НПВС: Препаратами выбора являются вольтарен (диклофенак и др.),напроксен, кетонал.

+ НИМЕСУЛИД (МНН), НАЙЗ ТАБЛ.

МЕЛОКСИКАМ (мнн) АМП.,ТАБ.

КЕТОРОЛАК (мнн), КЕТОРОЛ АМП.,ТАБЛ.

1. Для подавления иммунной реакции ПРЕДНИЗОЛОН табл. по схеме и

внутрисуставное введение (кеналог,дексон,метипред)

   5. Базисный препарат - цитостатик метотрексат 1табл. в неделю.

   6.Другие базисные препараты: препараты золота (кризотерапия), сульфасалазин,  

       циклоспорин и другие.

   7. Биологические препараты: инфликсимаб (ремикейд), ритуксимаб (мабтера)

   8. Местно- раздражающие средства: это гели,  мази и растирания.

  Препараты выбора кетопрофен, ибупрофен,диклофенак. Гелевая форма проникает   

  глубже.

  9.Физиолечение,массаж, ЛФК.

10.Хирургическое лечение (артропластика, эндопротезирование)

 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: у ревматолога.

Обязательна ФГДС 2раза в год (риск гастропатии из-за приёма НПВС и ГКС).

Нельзя инсоляции,перегревания,переохлаждения.