Общая характеристика первичных опухолей Головного мозга (погм)

Этиология,  факторы риска

Термин «первичные опухоли ЦНС» объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки.

Под термином «глиомы» подразумевают часть первичных опухолей ЦНС, включающую опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.

У 5 % пациентов больных с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомальнодоминантный механизм наследования.

 В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически. Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга. В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (например, олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (например, глиобластома).

Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (например, медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краноифарингиома и др.).

Большое количество эпидемиологических исследований во всем мире посвящено изучению факторов риска в возникновении ОГМ, но, несмотря на их увеличивающееся с каждым годом количество, нет чётких данных о причинах и степени связи определённых факторов риска с возникновением ОГМ.

Это объясняется различными методиками изучения, недостаточным количеством пациентов для проведения статистически достоверных исследований, гистологическим разнообразием первичных церебральных новообразований, а также отсутствием единого компьютерного реестра ОГМ.

На основании опубликованных данных специальной литературы выделяют несколько основных факторов риска, связанных с возникновением ОГМ: некоторые производственные интоксикации, рентгеновское облучение головы в анамнезе, воздействие токов высокой частоты. Для опухолей нервной системы характерен половой диморфизм. Так, медуллобластомы и герминативные опухоли чаще поражают мужчин, а менингиомы и невриномы - женщин.

Факторы окружающей среды. В настоящее время многие исследования подтверждают, что одним из важнейших факторов риска в возникновении ОГМ является ионизирующая радиация. Так, ряд авторов указывают, что причиной развития глиальных опухолей служит воздействие ионизирующего излучения на организм в пренатальном периоде или в раннем детстве. Некоторые авторы сообщают о значительном росте ОГМ, особенно злокачественных форм, в районах, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Самыми показательными являются работы украинских авторов, исследовавших динамику частоты возникновения аномалий развития и церебральных новообразований у населения до и после Чернобыльской катастрофы.

Воздействие на людей электрических и магнитных поле й. У детей, проживающих вблизи от линий высоковольтных передач, риск возникновения ОГМ отмечен в 2-3 раза выше по сравнению с контрольной группой. Электромагнитные поля влияют на энзимную активность орнитиндекарбоксилазы, участвующей в инициации опухолевого роста. В своей работе «Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Санкт Петербурге» А.Ю. Улитин, рассмотрев частоту возникновения ОГМ в различных районах Санкт-Петербурга, заключил, что частота ОГМ в районах с неблагоприятной экологической обстановкой в 1,5 раза выше, чем в районах с хорошим состоянием окружающей среды.

Профессиональные вредности. По данным некоторых авторов, причиной возникновения ОГМ могут служить профессиональные факторы.

Одним из них был Y.C. Cole с соавт. (1989), который установил отчётливую зависимость между возникновением глиобластом и воздействием на организм N-нитрозоаминов у работников резинотехнической промышленности в Уэльсе. Была отмечена некая связь между возникновением ОГМ у детей, родители которых работали с амино-ароматическими веществами, особенно их матери во время беременности. Эта гипотеза была подтверждена группой исследователей, проводивших лабораторные работы на животных. А.Г. Алексеевым (2006) были отмечены некоторые различия в показателях заболеваемости у лиц различных отраслей экономики.

Так, этот показатель оказался выше у работников транспорта (14,44%) и электроэнергетики (14,96%). У работников химической (11,44%) и нефтехимической (11,23) промышленности они были несколько ниже. В Швеции было выявлено значительное увеличение смертности от ОГМ у рабочих стекольной промышленности. Также высокая смертность от ОГМ отмечалась у лиц, работающих в нефтехимических отраслях промышленности и у рабочих, подвергавшихся воздействию полихлорированных бифенилов на сборке электрических конденсаторов.

Генетические факторы. Предположение о том, что почти во всех злокачественных опухолях при их возникновении и последующей прогрессии возникают не единичные, а множественные генные изменения, получило экспериментальное подтверждение.

 R.O. Roberts (1991) привел данные математического анализа, при помощи которого было доказано, что большинство опухолей человека возникают в результате появления в структуре генома не менее 5-7 различных аномалий.

 В частности генетический фактор играет роль в патогенезе менингиом, так моносомия 22-й хромосомы или делеция длинного плеча этой же хромосомы обнаружена у 72% больных с менингиомами.

Исследования в области молекулярной генетики астроцитом позволили идентифицировать генетические факторы, которые играют важную роль в 38 онкогенезе. Тем не менее специфические генетические синдромы сочетаются с этим видом опухолей в очень небольшом проценте случаев, и злокачественные астроцитомы не принято считать, во всяком случае пока, наследственными заболеваниями.

Классификация

В основе клинической классификации опухолей головного мозга лежат несколько критериев.

1. По происхождению:

а) Первичные (доброкачественные, злокачественные, одиночные, множественные);

б) Метастатические.

2. По локализации:

а) Внемозговые (опухоли мозговых оболочек, корешков черепных нервов)

б) Внутримозговые (глиомы).

При этом и внемозговые, и внутримозговые опухоли по локализации делят на две большие группы:

· супратенториальные (полушарные) – составляют большинство внутричерепных новообразований (около 2/3). К ним относятся опухоли полушарий большого мозга, составляющие 52% всех опухолей головного мозга, а также опухоли гипофизарной области – 9-10% [10];

· субтенториальные (мозжечковые, стволовые) – составляют меньшую часть внутричерепных новообразований (около 1/3), лишь у детей они значительно преобладают над супратенториальными, достигая 2/3 от всех церебральных опухолей. В число опухолей задней черепной ямки входят опухоли мозжечка, мостомозжечкового угла, четвертого желудочка и ствола мозга [10];

3. По гистологии:

а) Нейроэктодермальные (глиомы-медуллобластомы, мультиформные спонгиобластомы, астроцитомы, эпендимомы, невриномы);

б) Оболочечно-сосудистые опухоли;

в) Смешанные опухоли;

г) Аденомы, аденокарциномы.

Первичная опухоль головного мозга обычно представлена одиночным узлом, но могут быть и первично-множественные опухоли (мультицентральные). Первично-множественными могут быть невринома, менингиома, ангиоретикулома

[9].

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения

· Диффузная астроцитомаWHO Grade II

Определение: Диффузная инфильтративно растущая астроцитома, характеризующаяся высокой степенью клеточной дифференцировки, медленным ростом, супратенториальной локализацией и способностью к озлокачествлению. Возникает преимущественно в молодом возрасте (до 30-40 лет), но встречается также и у людей зрелого возраста, и, реже, - у пожилых(старше60-ти).

Гистологические варианты диффузной астроцитомы WHO Grade II:

1. Фибриллярная астроцитома построена из фибриллярных опухолевых астроцитов и микрокист;

2. Гемистоцитарная астроцитома – количество гемистоцитов (тучных астроцитов) должно быть более 20 - 35% от клеточного состава опухоли;

3. Протоплазматическая астроцитома - редкий вариант, характеризующийся микрокистами и миксоидной дегенерацией.

· Анапластическая астроцитомаWHO Grade III

Определение: Диффузная инфильтративно растущая злокачественная астроцитома, возникающая у взрослых в больших полушариях и гистологически характеризующаяся ядерной атипией, повышением клеточности и значительной пролиферативной активностью.

· ГлиобластомаWHO Grade IV

Определение: Наиболее часто встречающаяся высоко злокачественная первичная опухоль головного мозга с астроцитарной дифференцировкой.

Гистологические критерии:

1. Ядерная атипия;

2. Клеточный полиморфизм;

3. Митотическая активность;

4. Тромбозы сосудов;

5. Микроваскулярная пролиферация;

6. Некрозы.

· ОлигодендроглиомаWHO Grade II

Определение: Диффузная инфильтративно растущая высокодифференцированная глиома, локализующаяся супратенториально, построенная из опухолевых клеток, морфологически сходных с олигодендроглией и часто показывающая делецию1p/19q.

Гистологические критерии:

1. Округлые ядра;

2. Перинуклеарный ободок;

3. Тонкие извитые сосуды в форме«куриной лапки»;

4. Микрокальцификаты.

· Анапластическая олигодендроглиомаWHO Grade III

Определение: Олигодендроглиома с очаговыми или диффузными гистологическими особенностями малигнизации и менее благоприятным прогнозом

Гистологические критерии:

1. Округлые гиперхромные ядра;

2. Перинуклеарный ободок;

3. Микрокальцификаты;

4. Большое количество митозов;

5. Минигемистоциты;

6. Микроваскулярная пролиферация;

7. Некрозы.

· ОлигоастроцитомаWHO Grade II

Определение: Диффузная инфильтративно растущая глиома, состоящая из двух различных типов опухолевых клеток, сходных с опухолевыми клетками в олигодендроглиомах и диффузных астроцитомах.

· Анапластическая олигоастроцитомаGrade III

Определение: Олигоастроцитома с гистологическими особенностями злокачественности, такими как ядерная атипия, клеточный полиморфизм, участки плотного расположения клеток и высокая митотическая активность. Анапластическая олигоастроцитома с некрозами с 2007 называется «глиобластома с олигодендроглиальным компонентом». Имеет благоприятное прогностическое значение у пациентов с анапластическими астроцитомами, которым проводится лучевая терапия и химиотерапия.

· ЭпендимомаWHO Grade II

Определение: Медленно растущая опухоль, образующаяся из стенки желудочков или спинномозгового канала и состоящая из опухолевых эпендимарных клеток. Встречается чаще у детей и людей молодого возраста.

Гистологические критерии:

1. Периваскулярные псевдорозетки;

2. Эпендимарные розетки.

· Анапластическая эпендимомаWHO Grade III

Определение: Злокачественная быстро растущая глиома с эпендимарной дифференцировкой и неблагоприятным прогнозом, особенно у детей.

Гистологические критерии:

1. Высокая митотическая активность;

2. Микроваскулярная пролиферация;

3. Некрозы с псевдопалисадными структурами;

4. Периваскулярные псевдорозетки;

5. Участки плотного расположения клеток;

6. Эмбриональные опухоли.

· МедуллобластомаWHO Grade IV

Определение: Злокачественная инвазивная эмбриональная опухоль мозжечка с преимущественной манифестацией процесса в детском возрасте, преимущественно нейрональной дифференцировкой и тенденцией к метастазированию по ликворным путям.

Гистологические варианты:

1. Десмопластическая/нодулярная медуллобластома;

2. Медуллобластома с экстенсивной нодулярностью;

3. Анапластическая медуллобластома;

4. Крупноклеточная медуллобластома.

· Атипическая тератоидно-рабдоидная опухольWHO Grade IV

Определение: Высокозлокачественная опухоль ЦНС, поражающая детей младшего возраста, обычно содержащая рабдоидные клетки, часто с примитивными нейроэктодермальными клетками и различной дифференцировкой с наличием мезенхимального, эпителиального, нейронального или глиального компонентов, связана делецией генаINI1.

· Первичная лимфома ЦНС

Определение: Экстранодальная злокачественная лимфома, возникающая в ЦНС при отсутствии лимфомы за пределами ЦНС (на момент диагноза). Наиболее частым вариантом является В-клеточная крупноклеточная лимфома.

Гистологические критерии:

1. Солидные поля низкодифференцированных клеток;

2. Периваскулярные короны;

3. Некрозы.

· Первичные герминативно-клеточные (герминогенные) опухоли ЦНС

Определение: Морфологические и иммунофенотипические гомологи гонадных и других экстраневральных герминативно-клеточных опухолей.

Классификация герминативно-клеточных опухолей:

1. Герминома:

− Чистая герминома;

− Герминома с синцитиотрофобластными гигантскими клетками;

2. Эмбриональная карцинома;

3.  Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса);

4. Хориокарцинома Grade IV;

5. Тератома:

− Зрелая;

− Незрелая;

− Тератома со злокачественной трансформацией;

6. Смешанная герминативно-клеточная опухоль [13].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем С70:

1. С70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек

2. С71 Злокачественное новообразование головного мозга

3. С72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы

4. D18 Гемангиома любой локализации

5. D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек

6. D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

7. D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

Кодирование первичных опухолей ЦНС по МКБ-10 осуществляют в соответствии с кодом МКБ в классификации.

Стадирование. Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (Grade I–IV в соответствии с классификацией ВОЗ, 2016) [14]. Для опухолей ЦНС с частым метастазированием (как правило, только в пределах ЦНС) используют классификацию Chang (для медуллобластомы, пинеобластомы) (Приложение 1).