Структура исследования дипломной работы

Министерства здравоохранения Российской Федерации

колледж

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: Особенности сестринского ухода и реабилитации пациентов при хирургическом лечении первичных опухолей головного мозга

Обучающийся группы 31Тамазян Дианна Арсеновна                          /                 /

Специальность: 34.02.01. Сестринское дело                                                     

   

Руководитель: Узунян Стелла Аркадьевна                                          /                 /

Допустить к защите:

 

Зам. директора по УР: Крутянская Ольга Юрьевна                              /                 /

 

Оценка_________________                                                 Дата 17.06.20200

Председатель Государственной

экзаменационной комиссии Акимова Наира Николаевна                    /                 /                       

 

 

Ростов-на-Дону

2020

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………..3

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПОГМ) 8

1.1. Этиология, факторы риска. 8

1.2. Классификация. 11

1.3. Клинические проявления и диагностика. 17

1.4. Лечение. 25

1.5. Профилактика ПОГМ и диспансеризация. 29

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. 32

2.1. База исследования, характеристика кадровых, материально-технических ресурсов нейрохирургического отделения клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (г. Ростова-на-Дону) 32

2.2. Статистическая характеристика базы данных пациентов с опухолями головного мозга нейрохирургического отделения клиники РостГМУ.. 34

2.3. Организация сестринского ухода за пациентами с ПОГМ в периоперативном периоде в нейрохирургическом отделении клиники РостГМУ.. 37

3.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.. 44

3.1. Анализ проблем пациентов в периоперативном периоде. 44

3.2. Участие медицинской сестры в реабилитации больных после операции на головном мозге. 49

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 65

СПИСОК ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ.. 68

ПРИЛОЖЕНИЯ.. 71

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Опухоли головного мозга - гетерогенная группа различных внутричерепных новообразований, доброкачественных или злокачественных, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, первичной локализацией которых являются структуры головного мозга.

Тип опухоли определяется клетками, её формирующими. В зависимости от локализации и гистологического варианта формируется симптоматика заболевания.

По данным межконтинентального ракового регистра, объединяющего данные из 86 раковых регистров 5 континентов, заболеваемость первичными опухолями головного мозга (включая менингиомы) составляет 6-19 случаев на 100 тысяч мужского и 4-18 случаев на 100 тысяч женского населения. Данная мировая статистика собирается Международным агентством по изучению рака (International Agency for research on cancer) при участии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).  

По результатам проводимых в мире исследований удельный вес первичных опухолей головного мозга (ПОГМ) в общей онкологии невелик и составляет 0,7-2,3%. Глиобластома (злокачественная глиома) — самая распространенная из них. На нее приходится 52% всех первичных опухолей мозга.   Пятилетняя выживаемость пациентов с раком мозга за последние 40 лет выросла с 22,4% до 35%.

По данным последнего статистического обзора, в США ежегодно регистрируется около 71372 новых случаев заболевания опухолями ЦНС, при этом средний показатель заболеваемости составляет 21,9 случаев на 100 тыс. населения в год. По оценкам CBTRUS (2017), в США общая пятилетняя выживаемость для пациентов со всеми ОГМ (вне зависимости от гистологического типа опухоли и ее степени злокачественности) составила 33,8%.

В Европе 5-летняя выживаемость у взрослых пациентов с первичными злокачественными новообразованиями ЦНС составила 17% для мужчин и 19% для женщин с некоторыми незначительными различиями между регионами.

Показатели заболеваемости ПОГМ в России в зависимости от региона составляют 4,1-13,9 случаев на 100 тыс. населения [17]. Такой неравномерный уровень заболеваемости зависит от региона проживания, структуры населения, климатических и географических условий, уровня и характера техногенного загрязнения среды, миграционных процессов, медико-демографической ситуации в регионе и многих других факторов.

По данным государственной медицинской статистики, представленной Российским Центром информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена «Злокачественные новообразования в России в 2018 году», абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественных новообразований мозга и других отделов ЦНС (С70-72 МКБ) в 2018 году составило 8924 человек (4613 женщин и 4311 мужчин) [11].

Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования центральной нервной системы в России в 2018 году составил 54,7 лет (в 2008 году –50,1 год) [11].

Высокая смертность, инвалидизация трудоспособного населения и низкая продолжительность жизни больных с данной патологией обуславливают медицинскую и социальную значимость проблемы.

Объект исследования – больные первичными опухолями головного мозга отделения нейрохирургического ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России города Ростова-на-Дону.

Предмет исследования –карты стационарных больных с опухолями головного мозга; проблемы пациентов, прошедших лечение в нейрохирургическом отделении клиники РостГМУ; основные мероприятия организации сестринского ухода и реабилитации пациентов при хирургическом лечении пациентов с ПОГМ.

Цель исследования – обобщение мероприятий сестринского ухода и реабилитации пациентов с ПОГМ на стационарном этапе лечения; анализ базы данных и проблем пациентов с ПОГМ, проходивших лечение в отделении нейрохирургическом  ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России города Ростова-на-Дону.

Задачи исследования:

1. Рассмотреть классификацию ПОГМ, этиологию, патогенез, факторы риска, клинику, диагностику, принципы лечения и реабилитации.

2. Изучить регламентирующую документацию, стандарты оказания медицинской помощи больным опухолями мозга, методические рекомендации по теме, стандарты сестринской деятельности.

3. Обобщить мероприятия сестринского ухода в послеоперационном периоде.

4. Провести анализ базы данных больных ПОГМ нейрохирургического отделения клиники РостГМУ.

5. Исследовать проблемы пациентов ПОГМ в периоперативном периоде.

6. Обобщить мероприятия реабилитации пациентов в послеоперационном периоде на стационарном и реабилитационном этапах лечения.

7. Составить методические рекомендации и памятки для пациентов по подготовке к диагностическим исследованиям, реабилитации, диете и режиму питания.

Основные методы исследования: научно-теоретический анализ медицинской литературы и ресурсов Интернета по теме; изучение       нормативно-правовой документации по теме; статистический анализ базы данных пациентов с ПОГМ; сравнение и сопоставление статистических данных; моделирование диаграмм и таблиц; анализ проблем больных в послеоперационном периоде отделения нейрохирургического ФГБОУ РостГМУ МЗ РФ и факторов риска развития заболевания; обобщение мероприятий отечественной практики по организации сестринского ухода и реабилитации при ПОГМ в периоперативном периоде на стационарном этапе лечения.

Этиология,  факторы риска

Термин «первичные опухоли ЦНС» объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки.

Под термином «глиомы» подразумевают часть первичных опухолей ЦНС, включающую опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.

У 5 % пациентов больных с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомальнодоминантный механизм наследования.

 В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически. Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга. В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (например, олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (например, глиобластома).

Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (например, медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краноифарингиома и др.).

Большое количество эпидемиологических исследований во всем мире посвящено изучению факторов риска в возникновении ОГМ, но, несмотря на их увеличивающееся с каждым годом количество, нет чётких данных о причинах и степени связи определённых факторов риска с возникновением ОГМ.

Это объясняется различными методиками изучения, недостаточным количеством пациентов для проведения статистически достоверных исследований, гистологическим разнообразием первичных церебральных новообразований, а также отсутствием единого компьютерного реестра ОГМ.

На основании опубликованных данных специальной литературы выделяют несколько основных факторов риска, связанных с возникновением ОГМ: некоторые производственные интоксикации, рентгеновское облучение головы в анамнезе, воздействие токов высокой частоты. Для опухолей нервной системы характерен половой диморфизм. Так, медуллобластомы и герминативные опухоли чаще поражают мужчин, а менингиомы и невриномы - женщин.

Факторы окружающей среды. В настоящее время многие исследования подтверждают, что одним из важнейших факторов риска в возникновении ОГМ является ионизирующая радиация. Так, ряд авторов указывают, что причиной развития глиальных опухолей служит воздействие ионизирующего излучения на организм в пренатальном периоде или в раннем детстве. Некоторые авторы сообщают о значительном росте ОГМ, особенно злокачественных форм, в районах, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Самыми показательными являются работы украинских авторов, исследовавших динамику частоты возникновения аномалий развития и церебральных новообразований у населения до и после Чернобыльской катастрофы.

Воздействие на людей электрических и магнитных поле й. У детей, проживающих вблизи от линий высоковольтных передач, риск возникновения ОГМ отмечен в 2-3 раза выше по сравнению с контрольной группой. Электромагнитные поля влияют на энзимную активность орнитиндекарбоксилазы, участвующей в инициации опухолевого роста. В своей работе «Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Санкт Петербурге» А.Ю. Улитин, рассмотрев частоту возникновения ОГМ в различных районах Санкт-Петербурга, заключил, что частота ОГМ в районах с неблагоприятной экологической обстановкой в 1,5 раза выше, чем в районах с хорошим состоянием окружающей среды.

Профессиональные вредности. По данным некоторых авторов, причиной возникновения ОГМ могут служить профессиональные факторы.

Одним из них был Y.C. Cole с соавт. (1989), который установил отчётливую зависимость между возникновением глиобластом и воздействием на организм N-нитрозоаминов у работников резинотехнической промышленности в Уэльсе. Была отмечена некая связь между возникновением ОГМ у детей, родители которых работали с амино-ароматическими веществами, особенно их матери во время беременности. Эта гипотеза была подтверждена группой исследователей, проводивших лабораторные работы на животных. А.Г. Алексеевым (2006) были отмечены некоторые различия в показателях заболеваемости у лиц различных отраслей экономики.

Так, этот показатель оказался выше у работников транспорта (14,44%) и электроэнергетики (14,96%). У работников химической (11,44%) и нефтехимической (11,23) промышленности они были несколько ниже. В Швеции было выявлено значительное увеличение смертности от ОГМ у рабочих стекольной промышленности. Также высокая смертность от ОГМ отмечалась у лиц, работающих в нефтехимических отраслях промышленности и у рабочих, подвергавшихся воздействию полихлорированных бифенилов на сборке электрических конденсаторов.

Генетические факторы. Предположение о том, что почти во всех злокачественных опухолях при их возникновении и последующей прогрессии возникают не единичные, а множественные генные изменения, получило экспериментальное подтверждение.

 R.O. Roberts (1991) привел данные математического анализа, при помощи которого было доказано, что большинство опухолей человека возникают в результате появления в структуре генома не менее 5-7 различных аномалий.

 В частности генетический фактор играет роль в патогенезе менингиом, так моносомия 22-й хромосомы или делеция длинного плеча этой же хромосомы обнаружена у 72% больных с менингиомами.

Исследования в области молекулярной генетики астроцитом позволили идентифицировать генетические факторы, которые играют важную роль в 38 онкогенезе. Тем не менее специфические генетические синдромы сочетаются с этим видом опухолей в очень небольшом проценте случаев, и злокачественные астроцитомы не принято считать, во всяком случае пока, наследственными заболеваниями.

Классификация

В основе клинической классификации опухолей головного мозга лежат несколько критериев.

1. По происхождению:

а) Первичные (доброкачественные, злокачественные, одиночные, множественные);

б) Метастатические.

2. По локализации:

а) Внемозговые (опухоли мозговых оболочек, корешков черепных нервов)

б) Внутримозговые (глиомы).

При этом и внемозговые, и внутримозговые опухоли по локализации делят на две большие группы:

· супратенториальные (полушарные) – составляют большинство внутричерепных новообразований (около 2/3). К ним относятся опухоли полушарий большого мозга, составляющие 52% всех опухолей головного мозга, а также опухоли гипофизарной области – 9-10% [10];

· субтенториальные (мозжечковые, стволовые) – составляют меньшую часть внутричерепных новообразований (около 1/3), лишь у детей они значительно преобладают над супратенториальными, достигая 2/3 от всех церебральных опухолей. В число опухолей задней черепной ямки входят опухоли мозжечка, мостомозжечкового угла, четвертого желудочка и ствола мозга [10];

3. По гистологии:

а) Нейроэктодермальные (глиомы-медуллобластомы, мультиформные спонгиобластомы, астроцитомы, эпендимомы, невриномы);

б) Оболочечно-сосудистые опухоли;

в) Смешанные опухоли;

г) Аденомы, аденокарциномы.

Первичная опухоль головного мозга обычно представлена одиночным узлом, но могут быть и первично-множественные опухоли (мультицентральные). Первично-множественными могут быть невринома, менингиома, ангиоретикулома

[9].

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения

· Диффузная астроцитомаWHO Grade II

Определение: Диффузная инфильтративно растущая астроцитома, характеризующаяся высокой степенью клеточной дифференцировки, медленным ростом, супратенториальной локализацией и способностью к озлокачествлению. Возникает преимущественно в молодом возрасте (до 30-40 лет), но встречается также и у людей зрелого возраста, и, реже, - у пожилых(старше60-ти).

Гистологические варианты диффузной астроцитомы WHO Grade II:

1. Фибриллярная астроцитома построена из фибриллярных опухолевых астроцитов и микрокист;

2. Гемистоцитарная астроцитома – количество гемистоцитов (тучных астроцитов) должно быть более 20 - 35% от клеточного состава опухоли;

3. Протоплазматическая астроцитома - редкий вариант, характеризующийся микрокистами и миксоидной дегенерацией.

· Анапластическая астроцитомаWHO Grade III

Определение: Диффузная инфильтративно растущая злокачественная астроцитома, возникающая у взрослых в больших полушариях и гистологически характеризующаяся ядерной атипией, повышением клеточности и значительной пролиферативной активностью.

· ГлиобластомаWHO Grade IV

Определение: Наиболее часто встречающаяся высоко злокачественная первичная опухоль головного мозга с астроцитарной дифференцировкой.

Гистологические критерии:

1. Ядерная атипия;

2. Клеточный полиморфизм;

3. Митотическая активность;

4. Тромбозы сосудов;

5. Микроваскулярная пролиферация;

6. Некрозы.

· ОлигодендроглиомаWHO Grade II

Определение: Диффузная инфильтративно растущая высокодифференцированная глиома, локализующаяся супратенториально, построенная из опухолевых клеток, морфологически сходных с олигодендроглией и часто показывающая делецию1p/19q.

Гистологические критерии:

1. Округлые ядра;

2. Перинуклеарный ободок;

3. Тонкие извитые сосуды в форме«куриной лапки»;

4. Микрокальцификаты.

· Анапластическая олигодендроглиомаWHO Grade III

Определение: Олигодендроглиома с очаговыми или диффузными гистологическими особенностями малигнизации и менее благоприятным прогнозом

Гистологические критерии:

1. Округлые гиперхромные ядра;

2. Перинуклеарный ободок;

3. Микрокальцификаты;

4. Большое количество митозов;

5. Минигемистоциты;

6. Микроваскулярная пролиферация;

7. Некрозы.

· ОлигоастроцитомаWHO Grade II

Определение: Диффузная инфильтративно растущая глиома, состоящая из двух различных типов опухолевых клеток, сходных с опухолевыми клетками в олигодендроглиомах и диффузных астроцитомах.

· Анапластическая олигоастроцитомаGrade III

Определение: Олигоастроцитома с гистологическими особенностями злокачественности, такими как ядерная атипия, клеточный полиморфизм, участки плотного расположения клеток и высокая митотическая активность. Анапластическая олигоастроцитома с некрозами с 2007 называется «глиобластома с олигодендроглиальным компонентом». Имеет благоприятное прогностическое значение у пациентов с анапластическими астроцитомами, которым проводится лучевая терапия и химиотерапия.

· ЭпендимомаWHO Grade II

Определение: Медленно растущая опухоль, образующаяся из стенки желудочков или спинномозгового канала и состоящая из опухолевых эпендимарных клеток. Встречается чаще у детей и людей молодого возраста.

Гистологические критерии:

1. Периваскулярные псевдорозетки;

2. Эпендимарные розетки.

· Анапластическая эпендимомаWHO Grade III

Определение: Злокачественная быстро растущая глиома с эпендимарной дифференцировкой и неблагоприятным прогнозом, особенно у детей.

Гистологические критерии:

1. Высокая митотическая активность;

2. Микроваскулярная пролиферация;

3. Некрозы с псевдопалисадными структурами;

4. Периваскулярные псевдорозетки;

5. Участки плотного расположения клеток;

6. Эмбриональные опухоли.

· МедуллобластомаWHO Grade IV

Определение: Злокачественная инвазивная эмбриональная опухоль мозжечка с преимущественной манифестацией процесса в детском возрасте, преимущественно нейрональной дифференцировкой и тенденцией к метастазированию по ликворным путям.

Гистологические варианты:

1. Десмопластическая/нодулярная медуллобластома;

2. Медуллобластома с экстенсивной нодулярностью;

3. Анапластическая медуллобластома;

4. Крупноклеточная медуллобластома.

· Атипическая тератоидно-рабдоидная опухольWHO Grade IV

Определение: Высокозлокачественная опухоль ЦНС, поражающая детей младшего возраста, обычно содержащая рабдоидные клетки, часто с примитивными нейроэктодермальными клетками и различной дифференцировкой с наличием мезенхимального, эпителиального, нейронального или глиального компонентов, связана делецией генаINI1.

· Первичная лимфома ЦНС

Определение: Экстранодальная злокачественная лимфома, возникающая в ЦНС при отсутствии лимфомы за пределами ЦНС (на момент диагноза). Наиболее частым вариантом является В-клеточная крупноклеточная лимфома.

Гистологические критерии:

1. Солидные поля низкодифференцированных клеток;

2. Периваскулярные короны;

3. Некрозы.

· Первичные герминативно-клеточные (герминогенные) опухоли ЦНС

Определение: Морфологические и иммунофенотипические гомологи гонадных и других экстраневральных герминативно-клеточных опухолей.

Классификация герминативно-клеточных опухолей:

1. Герминома:

− Чистая герминома;

− Герминома с синцитиотрофобластными гигантскими клетками;

2. Эмбриональная карцинома;

3.  Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса);

4. Хориокарцинома Grade IV;

5. Тератома:

− Зрелая;

− Незрелая;

− Тератома со злокачественной трансформацией;

6. Смешанная герминативно-клеточная опухоль [13].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем С70:

1. С70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек

2. С71 Злокачественное новообразование головного мозга

3. С72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы

4. D18 Гемангиома любой локализации

5. D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек

6. D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

7. D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

Кодирование первичных опухолей ЦНС по МКБ-10 осуществляют в соответствии с кодом МКБ в классификации.

Стадирование. Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (Grade I–IV в соответствии с классификацией ВОЗ, 2016) [14]. Для опухолей ЦНС с частым метастазированием (как правило, только в пределах ЦНС) используют классификацию Chang (для медуллобластомы, пинеобластомы) (Приложение 1).

 

Лечение

Составление плана лечебных мероприятий осуществляется консилиумом с участием нейрохирургов, врачей рентгенодиагностики, и, при необходимости, с привлечением специалистов смежных специальностей (неврологов, врачей-радиологов, онкологов, офтальмологов и др.).

Основанием для конкретизации плана лечебных мероприятий является необходимое сочетание верифицированных данных: 

- рентгенодиагностические данные по критериям локализации и гистологической структуры; 

- возраст пациента; 

- общесоматический статус;

- наличие сопутствующих заболеваний;

- избирательная гипо- и гиперчувствительность к фармакологическим препаратам.

Добиться удовлетворительных результатов в лечении пациентов с ОГМ (как, впрочем, и любых новообразований) можно только на основе комплексного воздействия на опухоль, включающее хирургическое пособие, лучевую терапию, химиотерапию, а также иммунотерапию и поддерживающую терапию [14].

Хирургическое лечение. Основным этапом в комплексном лечении ОГМ является хирургическое удаление опухоли. Цель операции – улучшение качества и продолжительности жизни пациента, устранение неврологического дефицита и препятствование развитию новых выпадений, обеспечение проведения следующих этапов комплексного лечения опухолевого процесса.

Второй и немаловажной задачей хирургического лечения является получение опухолевого материала для патогистологического исследования, определяющего в совокупности с рядом других факторов (возраст, локализация, динамика опухолевого процесса и др.) весь дальнейший спектр взаимодополняющего комплексного лечения [13].

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.

В послеоперационном периоде после удаления опухоли рекомендовано выполнение КТ с контрастированием и без него и/или МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов [15].

Лучевая терапия ( ЛТ). Уже в течение более 50-ти лет является обязательным стандартом в лечении злокачественных опухолей головного мозга. В большинстве случаев радиолечение увеличивает общую и дорецидивную выживаемость пациентов. Лучевая терапия также эффективно может быть использована при лечении рецидивов у пациентов, получивших первоначально изолированное хирургическое лечение. Анализ рандомизированных исследований, в которых адъювантная лучевая терапия сравнивалась с хирургическим лечением в изолированном варианте, показал, что послеоперационная дистанционная гамма-терапия по стандартной методике статистически значимо повышает выживаемость больных со злокачественными астроцитарными опухолями.

Дистанционные методы лучевого лечения, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями головного мозга. Лучевое лечение используется как самостоятельный метод лечения, либо после хирургического удаления  опухоли, при возникновении рецидива опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например – краниоспинальное облучение в лечении медуллобластомы).

Золотым стандартом лучевого лечения является применение стереотаксической техники облучения, которая позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально-возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани [15].

Противоопухолевая лекарственная терапия. В последние десятилетия все большее значение в лечении злокачественных опухолей, помимо лучевой терапии, приобретает химиотерапия. При ряде опухолей (глиобластома, анапластическая астроцитома, олигодендроглиома, медуллобластома, лимфомы, герминогенные опухоли) химиотерапия является важнейшим лечебным компонентом, который позволяет повысить одно- и 30 двухлетнюю выживаемость у пациентов с опухолями данной группы [15].

К числу основных химиопрепаратов, получивших широкое применение во всем мире, можно отнести производные нитрозомочевины BCNU (кармустин) и CCNU (ломустин). Анализ результатов исследований показал, что применение данных химиопрепаратов пациентам со злокачественными новообразованиями после курса лучевой терапии увеличивает однолетнюю выживаемость на 10,1%, а двухлетнюю – на 8,6%. Недостатком их применения является возникновение таких серьезных побочных эффектов, как миелосупрессия и легочный фиброз. Также в последнее десятилетие в комплексном лечении глиом активно используется темодал (темозоломид).

Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др.

Сопроводительная терапия.

1. Кортикостероидная терапия. При наличии нарастающего неврологического дефицита и признаках отека мозга (головная боль, спутанность сознания) рекомендовано назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон и др.).

2. В случае подозрения на лимфому использование кортикостероидов не желательно до гистологической верификации, за исключением ситуаций, когда отек и дислокация головного мозга угрожают жизни больного.

3. Дегидратационная терапия. Салуретики (фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) используются при выраженном отеке и дислокации мозга в комплексе с кортикостероидами в условиях отделений интенсивной терапии.

4. Противосудорожная терапия. В случаях наличия у пациентов судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ рекомендовано назначение антиконвульсантов, не индуцирующих ферменты печени (вальпроевая кислота, ламотриджин, леветирацетам). Использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала и др. не рекомендуется.

5. Обезболивающая терапия. Головную боль у пациентов с опухолями мозга рекомендовано купировать преимущественно стероидной терапией. При нейропатических болях рекомендуется консультация невролога и психиатра. В остальных случаях используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол. Рекомендуется отмена НПВП за 5–7 суток до операции для снижения риска периоперационного кровотечения или же контроль гемостаза с использованием тромбоэластограммы.

6. Коррекция гемостаза. В периоперационном периоде для предупреждения тромбоэмболических осложнений, начиная с третьих суток после операции, рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия и др.). При выявлении в процессе лекарственной терапии тромбозов вен нижних конечностей, рекомендована терапия прямыми антикоагулянтами [15].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичные опухоли головного мозга  -  одна из актуальных проблем онкологии. Необходимо создание четкой классификации сестринских услуг, оказываемых пациентам с ПОГМ с определением их частоты и кратности, причем дифференцированно в зависимости от тяжести состояния пациентов. Кроме того, в результате работы со статистическими данными можно сделать вывод о том, что в настоящее время ПОГМ являются одним из опасных с точки зрения инвалидизации заболеванием. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности определяется сочетанием своевременных и полноценных общих и специфических мероприятий, особенно в первые дни после операции. Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе образования ПОГМ, является именно тем ключом, с помощью которого возможно подобрать обоснованное и эффективное лечение от начала развития поражения мозга, обеспечить наиболее благоприятный прогноз.

Участие медсестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах у больных с ПОГМ является актуальной проблемой в сестринском деле в онкологии. У пациентов, перенесших операцию на головном мозге, ухудшается качество жизни, возможны нарушения психологического состояния больного, которое проявляется депрессией. В этом аспекте в реабилитации больного особенно важна роль медсестры. Роль медсестры неотъемлема как в помощи больному: принимать пищу, передвигаться, соблюдать гигиену, так и с психологической точки зрения. Кроме того, именно в обязанности медицинской сестры входит обучение родственников больного обращению с ним, физической помощи и моральной поддержке. 

Желание самого больного восстановиться как можно скорее, а также поддержка его близких и родственников помогает сократить время восстановления привычной жизни больного.

Выводы:

1) В процессе написания выпускной квалификационной работы мною были изучены классификация ПОГМ, этиология, факторы риска, клиника, диагностика, профилактика и диспансеризация, принципы лечения пациентов с ПОГМ и их реабилитация.

2) На основании изучения регламентирующей документации, стандартов оказания медицинской помощи больным с ПОГМ  и методических рекомендаций по теме, были составлены памятки для пациентов с ПОГМ и их родственников по максимальному улучшению качества жизни больных после операции на головном мозге.

3) В выпускной квалификационной работе были раскрыты особенности и обобщены мероприятия сестринского ухода за пациентами с ПОГМ, подробно показана роль медицинской сестры в процессе реабилитации больных с ПОГМ в периоперативном периоде, на стационарном и реабилитационном этапах лечения.

4) Изучив статистические данные пациентов с ПОГМ нейрохирургического отделения РостГМУ за период 2017-2019 гг., установлено, что всего за данный период было пролечено 140 пациентов с ПОГМ; частота госпитализаций пациентов с данной патологией за исследуемый период ежегодно увеличивалась;  пик заболеваемости приходился на возраст 51-60 лет, а соотношение госпитализированных мужчин и женщин составило 1:1,3; супратенториальное расположение ПОГМ встречалось в 2,4 раза чаще, чем субтенториальное.  

5) Проведен анализ проблем пациентов с ПОГМ нейрохирургического отделения клиники РостГМУ, который выявил необходимость осуществления независимых сестринских вмешательств (обучение родственников и пациентов приемам ухода и самоухода, ранняя вертикализация, занятия дыхательной гимнастикой, осуществление помощи при кормлении и др.) для разрешения выявленных, в ходе исследования, проблем.

 

6) По результатам исследования,  которое было направлено на выявление основных проблем пациентов с ПОГМ на стационарном этапе лечения, были составлены рекомендации и памятки для пациентов: по подготовке пациента к МРТ-исследованию (Приложение 4), по питанию после операции по удалению опухоли головного мозга (Приложение 5), по реабилитации после хирургического лечения пациентов с ПОГМ (Приложение 6).

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

 

Классификация медуллобластом по Chang

 

Обозначение	Характеристика
Т1	Опухоль менее 3 см в диаметре, располагается в пределах червя мозжечка и крыши IV желудочка
Т2	Опухоль более 3 см в диаметре, прорастает в соседние структуры или частично заполняет IV желудочек головного мозга
Т3А	Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием либо в область водопровода мозга, либо в отверстия Люшка и Мажанди, что вызывает развитие гидроцефалии
Т3В	Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием в ствол мозга
Т4	Опухоль более 3 см в диаметре, которая вызывает гидроцефалию за счёт перекрытия путей оттока ликвора (либо водопровода мозга, либо отверстий Люшка и Мажанди) и прорастает в ствол мозга
М0	Нет метастазирования
М1	В ликворе при проведении микроскопических исследований определяются опухолевые клетки
М2	Метастазы в пределах субарахноидального пространства III и IV желудочков головного мозга
М3	Метастазы в субарахноидальном пространстве спинного мозга
М4	Метастазы за пределы центральной нервной системы

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.

№ 715н

"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек"

 

 

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек согласно приложению.

 

Министр: В.И. Скворцова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 января 2013 г.

Регистрационный № 26621

 

 

 

Приложение

К приказу Минздрава России

От 9 ноября 2012 г. № 715н

Стандарт

 специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мо