Частная психиатрия . Занятие №1

Аффективное расстройство

Аффективное расстройство – это группа эндогенных психических заболеваний, основное проявление - нарушение настроения.

Циклическая смена фаз.Маниакальные и депрессивные состояния. Не возникает негативная симптоматика. У детей практически нет, у подростков редко, чаще развивается в молодом возрасте (30-35лет). Отличие от шизофрении: нет исхода.

Фазы:

1. Маниакальная

2. Депрессивная

3. Интермиссия- отсутствие симптоматики (год и больше)

Типы течения:

·Биполярный тип – это те состояния, при которых развивается как депрессия, так и мания, со светлыми промежутками – интермиссиями.

·Монополярный тип – при котором проявляются только депрессивные фазы, которые разделены между собой светлыми промежутками.

·Континуальный тип – при котором отсутствуют светлые промежутки.

Заболевание с биполярным и континуальным типом носят название БАР(с годами – органическое поражение). Рекурентное депрессивное расстройство – монополярный тип течения.

Лечение в депрессивную фазу: антидепрессанты – амитриптилин, залофт/сертралин/стимулатон, феварин; в маниакальную: нормотимики – соли лития, вальпарин/депакин, карбамазепин, ламотриджин. Сама мания лечится также нормотимиками, если не справляются, то нейролептики – кветиапин (можно назначать как в депрессию, так и в манию).

 Дифференциальная диагностика:

1. Фаза мании:

Следует дифференцировать с интоксикационными психозами – наличие экзогенного этиологического фактора, атипичная клиническая структура мании и наличие астенических проявлений

2. Фаза депрессии:

· Инволюционная депрессия- развивается в инволюционном периоде (переменопаузальном), однократно, но длительное течение.  Клиника: тревожное возбуждение, яркие бредовые идеи (бред Катара),идеи обвинения и преследования

· Реактивная депрессия – триада Ясперса,

· Соматогенные психозы- имеется соматогенный фактор, атипичная клиническая структура депрессии с наличием астении и анергии

 

Циклотимия -характеризуется состоянием хронической нестабильности настроения с частыми эпизодами депрессии и приподнятости настроения. Отличие от бар: гипоманиакальные, субдепрессии.

 

 

Терапии:

1. Биологическая (шоковая, физиотерапия)

 

2. Психотерапия

 

3. Психофармокологическая

 

 

Занятие №2. Экзогенные заболевания

 

Симптоматические психозы, алкоголизм.

  Причина: инфекциии, соматические заболевания, отравление лекарственными препаратами

 

 Экзогенной-органические: Чмт, опухоли

Причины: тоже самое + мозг ослаблен.

 

Атрофические заболевания.

 

Болезнь Альцгеймера.

 

Прогрессирующая деменция с постепенным началом, относительно ранним появлением отчетливых очаговых симптомов и исходом в глобарное (тотальное) слабоумие.

 

На раннем этапе – нарушения памяти по типу прогрессирующей амнезии. Достаточно долго сохраняют характерные для них черты и, что важно, понимание своей измененности, несостоятельности («памяти нет»).

 

Для амнестического синдрома не характерны «жизнь в прошлом», «старческий делирий», амнестическая дезориентировка, редко возникают конфабуляции. В настроении преобладает эйфорический и, реже, дисфорический фон настроения.

 

Рано появляются специфические очаговые расстройства (Штернберг Э.Я., 1967):

 

1.Афазия. Преобладает сенсорная афазия – постепенно нарастающие нарушения понимания смысла обращенной речи, а также амнестическая афазия – нарушение избирательной репродукции нужного материала (не воспроизводят требуемых фактов, дат, имен и названий предметов).

Прогрессирующие речевые нарушения: (более чем в 1/3 случаев): эхолалия, речевые автоматизмы (речевые итерации – эпизодическое ритмическое повторение одних и тех же слов и фраз: логоклония спастическое многократное повторение отдельных слогов слова, палилалия – непроизвольное повторение до 5-6 раз отдельных, обычно последних, слов ответа, коротких фраз).

 

Начальные формы выражаются в «спотыкании» в начале слова, затем в неоднократном повторении первого слова или первых букв. На поздних стадиях отмечается переход в насильственные, лишенные смысла итерации, полностью заменяющие речь. В исходной стадии – речевое возбуждение – насильственное говорение или пение, состоящее из монотонного повторения каких-то слов, осколков слов или слогов.

 

В моторной сфере итерации проявляются психомоторными стереотипиями, палинграфией многократным повторением при письме слов или коротких фраз.

 

2.Апраксия – нарушение целенаправленного действия.

 

Идеаторная апраксия проявляется в нарушении плана или замысла, в частности, последовательности действий. Например, больной не может зажечь спички, налить воду из графина в стакан, одеться или раздеться.

 

Моторная апраксия отличается от идеаторной нарушением как спонтанных действий, так и действий по подражанию. Утрачивают свойственные им привычные (автоматизированные) навыки (например, готовить, стирать, шить и т.п.), а в дальнейшем более сложные действия. Складывается впечатление, что они «разучились» что-то делать, стали бестолковыми, беспомощными. Когда их просят подойти ближе, они топчутся, кружатся на месте, не могут по просьбе сжать руку в кулак, пишут не те буквы или знаки, которые им заданы, дотрагиваются до уха вместо носа.

 

При конструктивной апраксии нарушаются действия, направленные на конструирование целого из частей. Больной не может по заданному образцу сложить из спичек ту или иную фигуру, лицо рисует так, что бровь оказывается ниже глаза.

 

Методика исследования апраксии состоит из ряда требований: 1) подражание движениям; 2) выполнение простых действий по приказу (встать, сесть, поднять руку и т.д.); 3) манипуляции с предметами (дают коробку спичек и папиросу, просят закурить, вдеть нитку в иголку и пришить пуговицу); 4) манипуляции с воображаемыми предметами (показать как ловят рыбу удочкой, стреляют из ружья); 5) манипуляции с частями собственного тела; 6) мимические действия (произвести жест приветствия, погрозить пальцем, послать воздушный поцелуй) (Филимонов И., 1957).

 

В терминальной стадии развивается тотальная деменция с оральными и хватательными автоматизмами.

 

3.Агнозия (от греч. a – отрицательная частица и gnosis – знание) выражается в пространственных и зрительных нарушениях процессов узнавания при относительной сохранности элементарной чувствительности и при отсутствии нарушений сознания.

 

Пространственная агнозия проявляется в постепенном нарушении узнавания, касающегося ориентировки в пространстве сначала в новой для больного обстановке, а позднее и в привычной среде обитания. Поведение напоминает своеобразную форму забывчивости (бесцельно бродят по отделению, ищут свое место, не находят своей кровати), ранние проявления агнозии проявляется своеобразной растерянностью.

 

Позже нарастает зрительная, а в отдельных случаях и акустическая агнозия – наталкиваются на стоящие стулья и другую мебель, слепо и бессмысленно трогают и щупают все, перестают различать направление, откуда слышат обращенный к ним голос, не узнают воду по ее журчанию или капанью.

 

Эпилепсия

Эпилепсия – нервно-психическое заболевание, проявляющееся повторными судорожными или бессудорожными пароксизмами, имеющее прогредиентное течение и приводящее к нарастающим изменениям личности или специфическому эпилептическому слабоумию.

 

Изменения личности при эпилепсии

 Характерна вязкость (торпидность) психических процессов и эгоцентризм. Мышление вязкое с ненужными подробностями в речи. С трудом меняют тему разговора, возвращаются к одному и тому же вопросу. «Застревают» те или иные эмоциональные состояния. Ущемление интересов, отступление от выработанного ими порядка вызывает раздражение, гнев или агрессию.

Постепенно развивается эпилептическое (концентрическое) слабоумие, выражающееся в сужении круга интересах на эгоцентрических аспектах текущей ситуации. Интересы постепенно упрощаются, становятся приземленными (быт, собственное здоровье). Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас. Исчезает способность отличать главное от второстепенного, появляется конкретное мышление. Утрируется мелочность, льстивость, больные нелепо используют уменьшительно-ласкательные суффиксы. Снижается память на все, что не значимо для больных. Мимика бедная. Отмечается стальной блеск глаз (симптом Чижа).

 

Течение заболевания характеризуется разной степенью  проградиентности в отношении нарастания изменений личности.

 

 

Алкогольная зависимость

Различают: легкую, среднюю и тяжелую степень опьянения, которые могут последовательно сменять друг друга по мере утяжеления опьянения у одного и того же лица.

Легкая и средняя степень опьянения в начале опьянения характеризуется возникновением приятного чувства тепла, мышечного расслабления и физического комфорта. Настроение повышается, становится приподнятым, эйфоричным. Утрачивают значение прежние переживания, озабоченность реальными проблемами, появляется чувство внутреннего раскрепощения, уверенности, желание вступать в контакты, общаться. Состояние опьянения напоминает гипоманиакальное состояние.

После опьянения средней степени нередко ощущаются слабость, разбитость, тяжесть в голове или головная боль, неприятный привкус во рту, жажда, раздраженно-пониженное настроение. Воспоминания о перенесенном опьянении, как и при легкой степени, сохраняются достаточно полно.Существуют, например, дисфорические формы, для которых с самого начала опьянения характерно преобладание плохого настроения, конфликтности, агрессивности, придирчивости. Физические признаки опьянения, в частности феномены двигательной атаксии, могут быть незначительными и даже отсутствовать. Эти состояния легко заканчиваются агрессивными действиями в отношении окружающих и самого себя. В других случаях опьянение сопровождается выраженным речедвигательным возбуждением и повышенно-дурашливым настроением. Двигательное возбуждение может проявляться стереотипными автоматизированными действиями. К атипичным формам простого опьянения можно отнести и те, при которых происходит не нивелировка индивидуальных черт, а их резкое, зачастую карикатурное заострение — истерическая, паранойяльная, депрессивная форма. Период простого алкогольного опьянения после приема больших доз алкоголя длится от 6 до 12 ч.

 

Тяжелая степень опьянения характеризуется различными по глубине формами угнетения сознания — от оглушения до комы. Опасным осложнением является отек мозга с возможным смертельным исходом. В отдельных случаях возникают эпилептиформные припадки, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Часто отмечается мышечная гипотония, снижается температура тела, угасают рефлекторные реакции. Характерны мидриаз и маятникообразные движения глазных яблок, гипестезия вплоть до полного исчезновения болевой чувствительности. Кожа становится бледной, холодной. Кроме того, у больных можно обнаружить пирамидальные знаки, оральные автоматизмы, особенно типичные для алкогольной комы. Смерть может наступить от паралича бульбарных центров. Опьянение тяжелой степени полностью амнезируется (наркотическая амнезия).

 

Лечение: для удаления остатков алкоголя делают промывание желудка 1–1,5 л слабо-розового раствора перманганата калия с предварительным приемом 10 таблеток растолченного активированного угля в небольшом количестве воды, при необходимости через зонд. Рвоту вызывают механическим раздражением корня языка либо введением апоморфина (0,25–0,5 мл 1% раствора). Для очищения кишечника используют слабительные — 30 г сульфата магния (английская соль) или другие средства. Назначают очистительные клизмы. Для поддержания сердечно-сосудистой системы вводят внутримышечно кордиамин (2 мл) и подкожно кофеин (1 мл 10% раствора)

 

Патологическое опьянение

 

 представляет собой транзиторный психоз, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания. Патологическое опьянение может развиться у абсолютно здоровых людей, но чаще возникает у лиц, страдающих алкоголизмом, при наличии различных органических заболеваний, латентно протекающей эпилепсии, а также у психопатических личностей. Возникновению патологического опьянения способствуют психическое и физическое переутомление, хроническое недосыпание, психогении, недоедание, аффективные расстройства в форме дисфории. Оно резко отличается от простого алкогольного опьянения, но в связи с провоцирующей ролью алкоголя все же квалифицируется как опьянение. После приема небольших доз алкоголя (100–200 мл), иногда меньше или больше, внезапно развивается глубокое помрачение сознания. Обычно при этом выражены аффективные расстройства, преимущественно в виде тревоги, страха, гнева или иступленной ярости и лишь изредка в форме повышенного настроения, нередко в сочетании с бредом и галлюцинациями, как правило, устрашающего содержания. Двигательная координация, даже если и была отчасти нарушена, приобретает вид приближающейся к координации трезвого человека. Поступки больных целиком определяются фабулой психических нарушений. Можно выявить две основные тенденции — оборону, в том числе с нападением, защитно-разрушительными действиями, и бегство, спасение от опасности. Двигательное возбуждение может быть хаотичным, нередко в форме повторяющихся действий. Значительно чаще поведение внешне сохраняет целесообразность и целенаправленность.

Продолжительность патологического опьянения колеблется от минут до нескольких часов. Оно завершается, как правило, глубоким сном, с практически полной амнезией.

 

 

Частная психиатрия. Занятие №1

Классификация психических заболеваний: 1. МКБ 2. Этиологии

 

Эндогенная группа заболеваний: шизофрения,шизоаффективные психозы, маниакально- депрессивный психоз

 

Этиопатогенез: биопсихосоциальная, психопатологический диатез концепция

 

Психопатологический диатез – различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы.

По динамике выделяют три основные формы психопатологического диатеза: эпизодическую, промежуточную и константную.

 

Шизофрения –эндогенное психическое заболевание с хроническим  проградиентным течением, характеризующиеся сочетанием специфических основных и дополнительных симптомов и изменения личности.

Личностно изменен по эндогенному типу:

 

·  Отсутствует зрительный контакт

·  Эмоционально монотонен, холоден (аутизм)

·  Вычурная поза

·  Парамимические, паратимические реакции

·  Виды патологического мышления (смотри в патологии мышления)

·  Психопродуктивная симптоматика: галлюцинации, бредовая (вплоть до парафренного синдрома)

Интеллект у шизофреников выше среднего. Эмоционально-волевые качества: апато-абулический синдром. Критика: формальная. (либо полное отсутствие, либо, когда выходит из психотического состояния - формальная).

 

У детей и подростков реже встречается, чаще у мужчин.

Факторы развития:

·   Наследственность

·  Генетический, поломки в определенном участке хромосомы

·  Вирусный (?)

·  Стресс, заболевание – пусковые механизмы, при наличии предрасполагающих факторов

 

Клинические проявления

Основные симптомы:

· Аутизм

· Апато-абулический синдром (Равнодушие к своим родственникам, враждебность к родителям; От апатии до эмоциональной тупости)

· Амбивалентность (двойственность в эмоциях и мышлении)

· Атаксия - Нарушение логической структуры мышления (схизис – расщепление сознания, противоречивость мотива и действиям)

Дополнительные:

· Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций)

· Псевдогаллюцинации

· Бред

Основные клинические формы:

1.Простая форма – бедность симптоматики (только основные симптомы). Апато-абулический синдром, который будет переходить в дефект. Типичный возраст начала – юношеский. Течение – злокачественное, быстро формируется дефект.

2.Параноидная форма – основные симптомы + паранояльный синдром (бред преследования, паралогическая трактовка происходящего, синдром преследуемого преследователя), параноидный синдром (кандинского-клерамбо), может перейти в парафренный синдром (+бред величия). Наиболее частая, является наиболее благоприятной, течение непрерывно прогредиентное, либо приступообразно прогредиентное.

3. Кататоническая форма – кататонический ступор или возбуждение, симптомы регидности мышц

4. Гибефреническая форма – гибефренический синдром, приступы психоза, полиморфизм и незавершенность. Течение злокачественное. Детская форма (12-12лет).

Типы течения шизофрении:

1.)Непрерывно-прогредиентный – ремиссия отсутствует, на первый план выходят основные симптомы: бывает мало-, прогредиентное, злокачественное течение.

2.) Приступообразно прогредиентный тип – при котором эмоционально-волевые изменения нарастают после приступов.

 

Исход: образование дефекта (Апато- абулический синдром)

 

Шизоаффективное расстройство – включает в себя симптомы шизофрении и аффективного расстройства. (маниакально-депрессивные симптомы) Не будет нарастать апато-абулия. Характерен рекурентный тип течения - острые приступы с яркой симптоматикой. Ремиссии относительно качественные, длительные. Изменения личности и дефект будут незаметны или относительно слабо проявляться.

 

Терапия при шизофрении: типичные нейролептики – галоперидол, аминазин, хлорпротексен (чтобы снять психоз), атипичные нейролептики – торендо(респеридон), абилифай, бетамакс (сульпирид), азолептин (используют если другие атипичные не действуют, очень сильный). Пролонгированного действия: галоперидол деканоат, клопексол депо.

 

В качестве осложнений:

·У типичных нейролептиков: напряжение в мышцах (корректор – циклодол/тригексифенидин)

·У атипичных: гормональные нарушения, аменорея, галакторея (корректор – бромкрептин), Абилифай – нейролептик, выравнивает уровень гормонов

 

Аффективное расстройство

Аффективное расстройство – это группа эндогенных психических заболеваний, основное проявление - нарушение настроения.

Циклическая смена фаз.Маниакальные и депрессивные состояния. Не возникает негативная симптоматика. У детей практически нет, у подростков редко, чаще развивается в молодом возрасте (30-35лет). Отличие от шизофрении: нет исхода.

Фазы:

1. Маниакальная

2. Депрессивная

3. Интермиссия- отсутствие симптоматики (год и больше)

Типы течения:

·Биполярный тип – это те состояния, при которых развивается как депрессия, так и мания, со светлыми промежутками – интермиссиями.

·Монополярный тип – при котором проявляются только депрессивные фазы, которые разделены между собой светлыми промежутками.

·Континуальный тип – при котором отсутствуют светлые промежутки.

Заболевание с биполярным и континуальным типом носят название БАР(с годами – органическое поражение). Рекурентное депрессивное расстройство – монополярный тип течения.

Лечение в депрессивную фазу: антидепрессанты – амитриптилин, залофт/сертралин/стимулатон, феварин; в маниакальную: нормотимики – соли лития, вальпарин/депакин, карбамазепин, ламотриджин. Сама мания лечится также нормотимиками, если не справляются, то нейролептики – кветиапин (можно назначать как в депрессию, так и в манию).

 Дифференциальная диагностика:

1. Фаза мании:

Следует дифференцировать с интоксикационными психозами – наличие экзогенного этиологического фактора, атипичная клиническая структура мании и наличие астенических проявлений

2. Фаза депрессии:

· Инволюционная депрессия- развивается в инволюционном периоде (переменопаузальном), однократно, но длительное течение.  Клиника: тревожное возбуждение, яркие бредовые идеи (бред Катара),идеи обвинения и преследования

· Реактивная депрессия – триада Ясперса,

· Соматогенные психозы- имеется соматогенный фактор, атипичная клиническая структура депрессии с наличием астении и анергии

 

Циклотимия -характеризуется состоянием хронической нестабильности настроения с частыми эпизодами депрессии и приподнятости настроения. Отличие от бар: гипоманиакальные, субдепрессии.

 

 

Терапии:

1. Биологическая (шоковая, физиотерапия)

 

2. Психотерапия

 

3. Психофармокологическая