Эмоционально-фокусированные интервенции

Эмоционально-фокусированные интервенции (см. рис. 4.3) направлены на то, чтобы обучить пациента выражать чувства печали и гнева. Переживание и переработка этих эмоций позволяют пациенту сосредоточиться на своих потребностях и целях.

Возрастает ценность пациента в собственных глазах, ежедневный опыт становится более позитивным. Проблемные эмоции активно перерабатываются при помощи эмоционально-фокусированных техник.

К основным эмоционально-фокусированным техникам схема-терапии относятся упражнения на воображение и работа со стульями.

Упражнения на воображение. В ходе выполнения этих упражнений происходит активация схем или режимов за счет погружения в актуальные эмоции и связывания их с биографическим материалом. Главная техника работы с (травматическими) детскими воспоминаниями получила название «рескриптинг»[8]. В ходе этого упражнения травматические или трудные ситуация изменяются в воображении пациента таким образом, чтобы удовлетворить потребности «раненого ребенка». Например, терапевт может решительно остановить обидчика, вывести ребенка из опасной для него ситуации и позаботиться о нем. Использование упражнений на воображение не ограничивается переработкой детских воспоминаний. Они также применяются для «переписывания» опыта более поздних травм или для подготовки пациента к будущим ситуациям (подробно см. Hackman et al., 2011). Эта техника всесторонне освещается в главе 6.

Рис. 4.3. Эмоционально-фокусированные интервенции

Рескриптинг и другие эмоционально-фокусированные интервенции помогают пациентам испытать чувства, связанные с удовлетворением потребностей, такие как гнев против наказывающего родителя или сочувствие к раненому ребенку.

Работа со стульями. При выполнении упражнений на стульях (см. Kellogg, 2004) проводятся диалоги между различными режимами или между схемой и здоровой частью пациента. Стулья соответствуют различным частям личности. Эта техника позволяет пациенту выражать эмоции, задействованные в различных режимах. На стуле, представляющем режим яростного ребенка, пациент учится распознавать чувства гнева или ярости, а на стуле, представляющем режим здорового взрослого, - формировать адекватную когнитивно-эмоционально-поведенческую реакцию на действие режимов требовательного и карающего родителя. Диалоги при помощи стульев особенно полезны в случае внутренних конфликтов или интенсивных амбивалентных чувств.

Эта техника подробно разбирается в главе 8.

Если говорить о моделях режимов (см. рис. 4.3), техника рескриптинга представляет особенную важность при лечении режимов уязвимого ребенка.

Дисфункциональные родительские режимы также могут стать мишенью упражнений на воображение, в ходе которых образы обидчика уничтожаются или лишаются способности к действию. Указанные режимы можно ослаблять или вступать с ними в сражение в ходе диалогов с использованием стульев. Диалоги можно также применять и с целью установления границ для очень властных копинговых режимов, в особенности режимов гиперкомпенсации. Эта интервенция способствует валидации, пониманию и преодолению дисфункциональных копинговых режимов.

Поведенческие интервенции

Для «взламывания» (преодоления) поведенческих паттернов и лечения симптомов могут использоваться практически все техники поведенческой терапии, включая ролевые игры, домашние задания, экспозиционные техники, обучение навыкам и релаксационные упражнения.

Поведенческие интервенции можно сочетать со специальными схемными интервенциями, такими как использование копинговых карточек или других вспомогательных средств («напоминалок»), которые связывают симптом или проблемное поведение с соответствующим схема-режимом. Часто применяются техники КПТ, такие как обучение социальным навыкам, отказ от перфекционизма, наращиваниение позитивно заряженных видов деятельности, регулярные занятия физкультурой и более четкое выражение потребностей пациента.

Применительно к модели режимов (рис. 4.4), важные поведенческие интервенции для детских режимов включают научение социальным навыкам, помогающим пациентам испытать более здоровое чувство близости и укрепить отношения с людьми, предоставляющими им помощь и поддержку. Пациенты должны научиться бороться с дисфункциональными режимами на уровне поведения, например, по возможности отказываясь от перфекционизма, принимая собственные ошибки и заблуждения и занимаясь деятельностью, которая позволяет им испытывать чувство успеха (вместо того, чтобы постоянно пытаться соответствовать завышенным стандартам).

Поведенческие интервенции направлены на формирование паттернов, не связанных с режимами совладания; иначе говоря, пациенты должны научиться проводить больше времени в функциональных режимах. Обычно мы имеем под этим в виду, развитие взрослых навыков здорового взаимодействия и времяпровождения, включая увлечения, досуг и спорт.

Рис. 4.4. Поведенческие интервенции

Терапевтические отношения

В терапевтических отношениях терапевт адаптирует способы межличностного взаимодействия к схемам и режимам пациента (см. рис. 4.5). Например, к депрессивным пациентам следует проявлять особенно теплое и заботливое отношение.

Напротив, пациентов с зависимостями мы побуждаем действовать. Терапевт открыто обсуждает с ними, насколько целесообразно придерживаться дисфункционального паттерна зависимости - не с целью раздражить или фрустрировать пациента, но с целью способствовать большей личностной автономии последнего.

Рис. 4.5.

Эмпатическая конфронтация

Эмпатическая конфронтация - одна из основных техник схема- терапии, направленная на осознавание пациентом паттернов межличностных взаимодействий через терапевтические отношения. Мы называем конфронтацию «эмпатической», подразумевая, что терапевт объясняет и валидирует биографические корни поведенческих паттернов пациента и интерпретирует эти паттерны как (дисфункциональный) способ удовлетворения его потребностей.

Пример из практики: эмпатическая конфронтация с копинговым режимом в ходе терапевтической сессии

Филип (см. раздел 1.4) часто впадает в режим гиперкомпенсации во время терапевтических сессий. В этом режиме он становится многословным и превозносит свои способности и предшествующий опыт. При активации режима становится невозможным конструктивное обсуждение тревоги Филипа, которая является мишенью терапии. Уже во время второй сессии терапевт считает возможным обсудить этот паттерн взаимодействия с пациентом: «Филип, я хотела бы поделиться с вами тем, что я сейчас вижу в ходе нашей работы. Я не замечаю вашей тревоги, потому что вы очень убедительно рассуждаете о всевозможных предметах. Я не могу ничего добавить к нашему разговору, потому что я не могу вставить слова. У меня создается впечатление, что вам очень хочется быть здесь главным. Когда я размышляю о вашем детстве и о том, как вы страдали от преследований одноклассников, мне приходит в голову мысль, что, возможно, именно таким способом вы защищались от чувств беспомощности и покинутости. Так ли это?»

Филип соглашается с тем, что этот паттерн носит устойчивый гиперкомпенсационный характер. Терапевт объясняет, что режим гиперкомпенсации сформирован биографическими фактами пациента, затем обсуждает с Филипом, насколько верны ее гипотезы. Во время обсуждения терапевт стремится поддерживать близкий межличностный контакт с Филипом; когда Филип «сползает» в режим гиперкомпенсации, терапевт немедленно останавливает его и предлагает это обсудить.

Спустя несколько минут терапевт приступает к разговору о более дисфункциональных паттернах поведения пациента: «Этот паттерн выполнял важную защитную функцию в вашем детстве, помогая вам обрести контроль над ситуацией, но парадоксальным образом он стал источником ваших проблем. Когда вы находитесь в этом режиме, вы не способны установить подлинный и позитивный человеческий контакт со мной. То же самое можно сказать и о других ваших взаимоотношениях, верно? И это усиливает ваше чувство одиночества. Вы согласны со мной?»

Ограниченный репарентинг

Терапевтические отношения в схема-терапии понимаются как «ограниченный репарентинг»[9]. Терапевт удовлетворяет - до некоторой степени - нереализованные потребности пациента, которые игнорировались его родителями или другими значимыми взрослыми в его детстве или подростковом возрасте. Например, для пациентов с ПРЛ очень важно, чтобы при выполнении упражнения на воображение терапевт воплощал в восстанавливаемом травматическом эпизоде модель здорового взрослого. Терапевтам необходимо принять тот факт, что пациенты с тяжелыми эмоциональными расстройствами, такими как ПРЛ, нуждаются в них как в фигуре личной привязанности, по крайней мере, на первом этапе терапии. Чтобы стать заботливой родительской фигурой, врач должен присутствовать в терапии как «реальное лицо». Эта позиция отличается от принятых в классическом психоаналитическом подходе нейтральных терапевтических отношений, а также от сократической роли терапевта в КПТ. Репарентинг предназначен главным образом для работы с режимом уязвимого ребенка. Это следует обсудить с пациентом и, разумеется, строго соблюдать профессиональные рамки.

Установление границ

Родительская забота подразумевает установление границ. Это часто становится необходимым для пациентов, проходящих схема-терапию. Например, границы важно устанавливать для недисциплинированных и избалованных пациентов или для пациентов с другими проявлениями неадекватного поведения. Как и в случае других интервенций - терапевт должен по необходимости обсуждать свои действия с пациентом. Важно, чтобы пациент понимал, почему терапевт вынужден устанавливать границы.

«Ограниченный репарентинг» в терапевтических отношениях означает теплую, участливую заботу о пациенте. Однако терапевт обязан устанавливать границы при проявлениях дисфункционального поведения пациента так же, как это делают здоровые родители по отношению к своим детям.

Что касается различных режимов, терапевт должен учитывать в терапевтических отношениях факторы, приведенные ниже.

Детские режимы

Когда пациенты находятся в режиме уязвимого ребенка, они нуждаются в валидации, утешении и покое. Это относится к спонтанным переключениям в режим уязвимого ребенка - терапевт должен реагировать на это с теплом и сочувствием - и к эмоционально-фокусированным интервенциям: при проведении рескриптинга терапевт должен успокоить внутреннего ребенка пациента и проявить заботу о нем; во время диалогов на стульях терапевт должен беседовать с «раненым ребенком» мягким и успокаивающим тоном.