Хронические личностные расстройства Оси I

Использование моделей схема-режимов позволяет успешно концептуализировать и проводить соответствующее лечение различных личностных расстройств. Помимо этого, модели режимов можно применять при коррекции хронических психологических нарушений, например расстройств Оси I. А. Арнтц (Arntz, 2008) предположил, что для многих пациентов с нарушениями пищевого поведения характерны следующие режимы:

(1) режим уязвимого ребенка (пациент нуждается в любви, признании и автономности, но вместо этого чувствует себя отвергнутым, униженным и критикуемым);

(2) режим требовательного и/или карающего родителя (интернализированные родительские стандарты и критика, часто относящиеся к пищевому поведению или телесному облику, но не ограничивающиеся этими сферами);

(3) режим отстраняющегося защитника (пациент прибегает к перееданию или голоданию, чтобы заглушить негативные эмоции); а также

(4) режим гиперконтролера (пациенты устанавливают чрезмерный контроль за потреблением пищи и своим внешним видом и таким образом пытаются контролировать власть и проявления заботы со стороны родителей; это не приводит к подлинной заботе или автономности, так как родители начинают беспокоиться и усиливают контроль со своей стороны, так что разворачивается настоящая война за власть и автономность).

Приведем несколько выдержек из текстов, размещенных на сайте поддержки анорексии Ana[6] которые со всей очевидностью свидетельствуют о присутствии указанных режимов (обозначены в скобках):

• «Я самое мерзкое, ничтожное и бесполезное существо на свете» (карающий родитель)

• «Не смей есть без чувства вины» (карающий родитель)

• «Я верю в контроль - это единственная ста, которая способна навести порядок в бардаке, который называется «моей жизнью» (гиперконтролер).

Еще одна область применения схема-терапии - это всевозможные хронические депрессивные состояния (например, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимия, резистентная депрессия: Renner et al., 2012). На настоящий момент мы не знаем о существовании подхода, основанного на модели схема-режимов. Тем не менее, можно предположить, что режимы, преобладающие у пациентов с личностными расстройствами кластера С (Bamelis et al., 2011), с большой вероятностью будут характерны и для хронической депрессии (покинутый ребенок и другие режимы уязвимого ребенка; карающий/требовательный родитель; отстраняющийся защитник). Высказывалась гипотеза о том, что в развитии хронической депрессии ключевую роль играет избегание переживаний (см. Hayes et al., 2005), и здесь мы видим концептуальную перекличку с понятием копингового режима отстраняющегося защитника. Если внимательно изучить факторы риска развития биполярного аффективного расстройства и позволить себе некоторое теоретизирование, можно выдвинуть предположение о том, что в возможной модели режимов для этого расстройства важную роль будут играть режимы самовозвеличения (дополняемый режимом самоуспокоения), требовательного родителя, а также недисциплинированного и уязвимого ребенка (Hawke et al., 2011).

Некоторые соображения относительно концептуализации случаев ОКР в рамках модели схема-режимов содержатся в работе Gross et al. (2012). Для пациентов с ОКР в большинстве случаев характерны режимы уязвимого ребенка, чрезвычайно требовательного родителя, отстраняющегося защитника и гиперконтролера. Симптомы ОКР могут быть рассеяны по разным режимам: например, когда пациент стремится к безупречности и пытается соответствовать высоким стандартам посредством контролирующего поведения, симптомы соответствуют режиму требовательного родителя. Однако те же самые симптомы могут выполнять функцию защиты от неприятных переживаний (режим отстраняющегося защитника) или контроля над окружающими (режим гиперконтролера).

Пример из практики: модель режимов пациента с ОКР

Эвелин, 52-летняя секретарь (см. раздел 2.1.3), была вынуждена уволиться с работы 10 лет назад из-за тяжелой формы ОКР, которым она страдает с 20 лет. Расстройство проявляется в сменяющих друг друга навязчивых стремлениях поддерживать чистоту или многократно проверять порядок установленных действий; иногда оба стремления преследуют ее одновременно. Компульсий гигиены и контроля связаны, главным образом, со страхом заразиться всевозможными заболеваниями или быть отравленной; навязчивый контроль связан с тревогой относительно возможности несчастных случаев, например пожара в доме и т.п.

Детство Эвелин прошло в нестабильных условиях. Отец страдал от биполярного аффективного расстройства и алкогольной зависимости. Во время алкогольного опьянения или маниакальной фазы заболевания он был склонен к неожиданным вспышкам агрессии. Маленькая Эвелин жила в постоянном страхе насилия в отношении себя и матери. Мать часто болела, и это было дополнительным фактором напряжения в семье - Эвелин боялась, что мама «не переживет проблем». Как следствие, Эвелин росла очень тихим и застенчивым ребенком. Она не хотела провоцировать родителей и навлекать на семью «опасные» ситуации. Ей не удалось научиться здоровым способам взаимодействия со сверстниками и взрослыми; она до сих пор не отваживается заговорить с незнакомым человеком и не умеет формулировать свои потребности в межличностных отношениях. Принимая во внимание факты ее биографии, не удивительно, что она несколько раз состояла в близких отношениях с грубыми и агрессивными алкоголиками, которым она подчинялась так же, как ее мать подчинялась ее отцу. В окружении Эвелин нет никого, кроме терапевта и других медицинских работников, с чьей стороны она могла бы рассчитывать на дружбу и поддержку.

Во время терапевтических сессий Эвелин держится очень открыто и дружелюбно, с готовностью и благодарностью принимая любую помощь. С момента первого проявления ОКР она несколько раз проходила психотерапевтическое лечение амбулаторно и в стационаре, добиваясь хороших результатов. Однако по окончании терапии симптомы расстройства неизменно возобновлялись. Сходным образом Эвелин успешно выполняет экспозиционные упражнения в ходе текущей терапии, включая трудные и неприятные задания, например, трогать предметы в кухне, не выполняя перед этим обязательных гигиенических ритуалов. Находясь в клинике, она справляется с заданием приготовить еду для себя и других пациентов и участвует в групповых занятиях. Но, как только она приходит из клиники домой, навязчивости возвращаются. Во время групповых сессий она не может сформулировать своих мыслей и потребностей, несмотря на то, что она тщательно готовилась к этому во время индивидуальной сессии.

Если говорить о функции симптомов в повседневной жизни пациентки, следует отметить, что компульсий помогают ей устанавливать дистанцию между собой и другими людьми, главным образом, ее нынешним партнером. Когда навязчивости становятся особенно сильными, она может попросить его не ночевать в ее квартире или ее постели, не разрешает ему садиться на диван или кровать и т.п. Партнер проявляет по отношению к Эвелин физическую и вербальную агрессию, но она не способна ни устанавливать границы для такого поведения, ни применять более здоровые стратегии взаимодействия. Совершенно очевидно, что навязчивое поведение позволяет ей удерживать агрессивного партнера на безопасном расстоянии. Во время сессий экспозиционной терапии она обычно испытывает сильную печаль, отчаяние и одиночество. Она также считает, что навязчивые состояния усилились после смерти ее сестры в прошлом году. Возможно, полагает она, ей трудно выносить горе и печаль без помощи компульсий, тем более что у нее ни с кем нет отношений, приносящих ей радость и удовольствие.

Модель режимов Эвелин (рис. 2.10) пересекается с моделями режимов зависимого и избегающего личностного расстройства, которые также диагносцированы у нее в качестве коморбидных состояний. Чувства одиночества и никчемности связаны с режимом уязвимого ребенка. Неспособность сформулировать собственные потребности соотносится с режимом требовательного/карающего родителя.

Подчинение другим людям в ущерб собственным интересам концептуализируется как режим покорной капитуляции. Навязчивые побуждения, с одной стороны, связаны с режимом отстраняющегося защитника, так как с их помощью она может отгораживаться от негативных чувств. Кроме того, компульсий позволяют ей выражать свои потребности, в первую очередь потребность не подвергаться насилию со стороны партнера и просить о помощи в психиатрических учреждениях. Она испытывает безопасность только в присутствии сотрудников системы здравоохранения.

Pиc. 2.10. Модель режимов Эвелин

Говоря о моделях режимов для пациентов с хроническими расстройствами Оси I, мы, прежде всего, стремимся понять, имеется ли у пациента дополнительная личностная патология. Это означает, что сначала проводится концептуализация симптомов при помощи модели режимов для соответствующего личностного расстройства, и лишь затем в эту модель встраиваются симптомы расстройств Оси I, например ОКР и депрессивных проявлений, в соответствии с их функцией для конкретного пациента.

Для расстройств Оси I в настоящий момент не существует специфических моделей схема-режимов. Как правило, в качестве базовой используется модель, которая наилучшим способом описывает коморбидное расстройство Оси II, а затем в нее встраиваются симптомы патологии Оси I, концептуализируемые так же, как и проблемы пациентов с личностными расстройствами.

Следует отметить, что симптомы расстройств Оси I, как правило, коррелируют с определенными режимами. Например, злоупотребление алкоголем часто выполняет функцию отгораживания от негативных эмоций и может рассматриваться как проявление режима отстраняющегося защитника. Однако другие симптомы Оси I могут соотноситься с моделью режимов в самых разнообразных вариантах.

Депрессивные симптомы могут быть частью режима уязвимого ребенка, когда речь идет о крайних формах печали, но, когда пациенты демонстрируют высокий уровень избегания, депрессивный недостаток энергии может в действительности быть частью режима избегающего защитника - либо депрессию можно рассматривать как следствие избегания, так как последнее ведет к отсутствию подкрепления.

Как правило, для концептуализации случая в рамках модели схема-режимов достаточно нескольких сессий в начале терапии. В этих целях можно использовать различные источники информации, включая опросники и другие формы самооценки, наблюдения терапевта, анамнез, полученный от предыдущих терапевтов или членов семьи, биографические сведения и т.п. Следует помнить, что модель режимов необходимо обязательно обсуждать с пациентом (см. главу 3).