Медикаментозное лечение ХСН.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

 

Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды (СГ), b-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).

 

Дополнительная группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа): антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к ангиотензину-II (сартаны), блокаторы кальциевых каналов последнего поколения.

 

Вспомогательные препараты: применение их диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреuанты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины.

 

Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.

Назначение иАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса.                                                                              Механизм действия: расширяют артерии и вены, следовательно уменьшают пред и постнагрузку на сердце, расширяют коронарные артерии, увеличивают сердечный выброс.

Возможными побочными реакциями, помимо артериальной гипотензии, при назначении иАПФ (в сумме не более 7—9% причин отмены) являются: сухой кашель (3% случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах), нарастание степени ХПН в виде азотемии, гиперкалиемии.

Наименьший риск развития сухого кашля, как побочного действия имеет фозиноприл.

 

Антагонисты рецепторов к АН (сартаны): козаар, лозартан, кандесартан, вальсартан — могут применяться наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС (ренин-ангиотензиновая система) у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

 

Мочегонные средства (диуретики).

Основное показание для назначения мочегонных препаратов — клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами — гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков — тиазидные и петлевые.

Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН. В дозе до 25 мг в сут.

Рекомендован прием утром натощак.

Петлевой диуретик — фуросемид, 20-40 мг в сут.

Рекомендован прием утром натощак.

или

Торасемид 10-20 мг, 1 раз в день не зависимо от приема пищи, ежедневно в одно и тоже время в первой половине дня.

Этакриновая кислота (Урегит, Кринурил, Эринекс, Эдекрил, Эдекрин, Гидромедин, Отакрил) препарат, похожий на фуросемид, однако из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках.

Дозировка — 50-100 мг в сут, максимальная доза — 200 мг.

Рекомендован прием утром натощак.

 

Сердечные гликозиды.

Препараты: строфантин 0,05% р-р, коргликон 0,06% р-р, дигоксин 0,025% р-р и таблетки по 0,25 мг, целанид 0,025% р-р и таблетки по 0,25 мг.         

Механизм действия: увеличивают силу сердечных сокращений, урежают ЧСС, замедляют АV проводимость, повышают возбудимость миокарда, обладают диуретическим эффектом.                                                                                                                                      

Гликозидная интоксикация: аритмии, АV блокада, корытообразное смещение интервала SТ вниз, тошнота, рвота, боли в животе, головная боль, бессонница, окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет.                                                                                            Лечение гликозидной интоксикации: отмена препарата, введение препаратов калия, унитиола, дигибида (антидот), антиаритмическое лечение.

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России — дигоксин.

Сердечные гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижают число госпитализаций, связанных с прогрессированием ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.

 

B-адреноблокаторы.

Доказана эффективность следующих препаратов:

— карведилол — обладает, наряду b-блокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами;

— бисопролол — наиболее избирательный в отношении b1-рецепторов селективный b-адреноблокатор;

— метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) — селективный липофильный b-адреноблокатор.                                                                         

Механизм действия: урежают ЧСС, улучшают диастолическое расслабление миокарда, уменьшают влияние катехоламинов, улучшают коронарный кровоток.                                                     Назначаются при сочетании ХСН с ИБС при начальных стадиях ХСН.