Тема 3. Лучевые методы исследования заболеваний сердца.

Тема 3. Лучевые методы исследования заболеваний сердца.

Существует множество методов лучевого исследования сердца, главные из которых являются: рентгенография, ангиокардиография и коронарография, УЗИ, МСКТ, МРТ, сцинтиграфия.

КТ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

КТ-исследование позволяет получать поперечные (аксиальные) сечения сердца. Стандартная пошаговая КТ и даже спиральная КТ не получили распространения для исследования морфологии и функции сердца.

Более тщательный анализ внутрисердечных структур возможен с помощью многослойной спиральной КТ (МСКТ) в условиях внутривенного контрастирования. КТ-изображения сердца и сосудов на различных уровнях представлены на рис.

МСКТ в условиях внутривенного болюсного контрастирования позволяет визуализировать коронарные артерии (МСКТ-коронарография). Анализ состояния коронарных артерий выполняется сначала на аксиальных срезах (рис.).

В последующей обработке изображений используются различные виды реконструкций: многоплоскостные реформации (MPR), проекция максимальной интенсивности (MIP), трехмерные (VRT) (рис.).

                                              а                         б

    

 

Наиболее распространенным методом оценки состояния сосудов сердца является селективная катетерная коронарография. Метод заключается в пункции под местной анестезией крупной артерии (чаще всего, бедренной или лучевой), подведении специально сформированного катетера к устью коронарной артерии и селективного болюсного введения контрастирующего вещества последовательно в левую, а затем в правую коронарную артерии. Фиксация изображения коронарных артерий производится последовательно в нескольких плоскостях.

На рис. изображены левая и правая коронарные артерии и их ветви при равномерном типе коронарного кровообращения в обычной последовательности проекций.

       

                а                                                                              б

Рис. а - Левая коронарная артерия. Правая косая проекция. б - левая коронарная артерия. Переднезадняя (АР) проекция с краниальным склонением 30°.

                  а                                                             б

Рис. а - левая коронарная артерия. Правая косая проекция с краниальным склонением. б - левая коронарная артерия в проекции «паук» — левое каудальное склонение.

Рис. Правая коронарная артерия в левой косой проекции.

Обозначения:

1 — левая коронарная артерия; 2 — проксимальная треть передней нисходящей артерии; 3 — первая диагональная ветвь передней нисходящей артерии; 4 — дистальная часть передней нисходящей артерии; 5 — септальная ветвь передней нисходящей артерии; 6 — проксимальная часть огибающей артерии; 7 — первая маргинальная ветвь огибающей артерии; 8 — промежуточная артерия; 9 — дистальная часть огибающей артерии; 10 — проксимальная часть правой коронарной артерии; 11 — ветвь синусного узла правой коронарной артерии; 12 — ветвь острого края правой коронарной артерии; 13 — бифуркация правой коронарной артерии; 14 — правая левожелудочковая ветвь правой коронарной артерии; 15 — задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии.                                                   

 

На следующих рисунках представлены два типа коронарного кровообращения — правый и левый и характеризующиеся неравномерным развитием правой коронарной и огибающей (ветвь левой коронарной артерии) артерий. При левом типе отмечается выраженная периферия огибающей артерии при значительной гипоплазии правой коронарной артерии. При правом типе чаще всего хорошо развита маргинальная ветвь и гипоплазирована основная ветвь огибающей артерии. Периферия правой коронарной и, в особенности, правая левожелудочковая ветвь значительно выражены и превосходят огибающую по размерам зоны кровоснабжения.

Рис. 9.44. Правая коронарная артерия. Левая косая проекция.

Рис. 9.45. Левая коронарная артерия в правой косой проекции.

Рис. 9.46. Правая коронарная артерия в переднезадней проекции.

Обозначения те же.

МРТ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

МРТ позволяет получать изображения сердца в поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной плоскостях (ортогональные сечения). Поскольку анатомические оси сердца и магистральных сосудов (за исключением аорты в нисходящем отделе и полых вен) не совпадают со стандартными ортогональными плоскостями исследования, общепринятыми при исследованиях других органов и систем организма, для МРТ-исследования сердечно-сосудистой системы разработаны дополнительные наклонные срезы (двухкамерное сечение, четырехкамерное сечение, сечение по короткой оси левого желудочка).

Рис. МРТ сердца. Аксиальная плоскость.

             

Рис. MPT сердца. Сагиттальная плоскость.

Рис. МРТ сердца. Двухкамерные сечения.  

Рис. МРТ сердца. Фронтальные сечения.

Рис. МРТ сердца. Сечения по короткой оси левого желудочка.

 

Рис. МРТ сердца. Четырехкамерные сечения.

Обозначения:

1 — правый желудочек, 2 — левый желудочек, 3 — правое предсердие, 4 — левое предсердие, 5 — межжелудочковая перегородка, 6 — межпредсердная перегородка, 7 — задняя стенка левого желудочка, 8 — восходящая часть аорты, 9 — дуга аорты, 10 — нисходящая часть аорты, 11 — легочный ствол, 12 — правая легочная артерия, 13 — левая легочная артерия, 14 — верхняя полая вена, 15 — нижняя полая вена, 16 — трахея.

На рисунках представлены Т1-ВИ наиболее часто используемых МР-сечений сердца.

                       

Рис. Пространственная МРТ реконструкция. А - грудная аорта и ее ветви в прямой проекции; б - нормальная грудная аорта в косой проекции.

Таблица общей рентгенсемиотики заболеваний сердечно-сосудистой системы:

Рентгенморфологические признаки изменения сердца:

Изменение формы и размеров:

1) сегментарное (аотральная и митральная конфигурация);

2) Тотальное (треугольная конфигурация);

Изменение положения

Изменение структуры: обызвествление клапанов, сосудов, перикарда.

Рентгенологические признаки изменения аорты.

Рентгенфункциональные признаки изменения сердца:

Изменение тонуса:

1) тоногенная дилатация;

2) миогенная дилатация.

Изменение пульсаций:

1) качественные;

2) количественные.

Митральный стеноз.

В норме площадь митрального клапана составляет 4-6 см². Нарушения гемодинамики возникают при стенозе до 1-1,5 см² Отток крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное отверстие затрудняется. Из-за этого давление в левом предсердии повышается более чем в 2-3раза (с нор­мального в 5 мм до 20-25 мм рт. ст.), что приводит к гипертрофии, которая компенсирует порок. При рентгенологическом исследовании увеличенное левое предсердие отклоняет пищевод по дуге малого радиуса. Если сужение митрального отверстия прогрессирует, то давление повышается и в левом предсердии, и в лёгочных венах, капиллярах и артериях ретроградно. Возникает пассивный венозный застой и артериальная гипертензия. При этом на рентгенограммах грудной клетки отмечается усиление лёгочного рисунка, умеренное расширение корней. Со временем может развиваться капиллярный тип застоя и интерстициальный отек лёгких. Умеренно гипертрофируется правый желудочек. При повышении давления в полости левого предсердия выше 20 мм рт. ст развивается рефлекс Китаева ( спазм артериол), который на рентгенограммах проявляется обеднением периферического лёгочного рисунка при резком расширении корней лёгких.

Развивающаяся дилатация правого желудочка, обусловливающая относительную недостаточность трехстворчатого клапана, несколько снижает давление в легочной артерии, но увеличивает нагрузку на правое пред­сердие. В итоге развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения (Рис.).

Левый желудочек и аорта получают меньше крови, поэтому не увеличиваются, аорта становится гипопластичной.

Эхо КГ: В-режим куполообразное диастолическое прогибание створок митрального клапана в полость левого желудочка; уменьшение площади митрального отверстия; утолщение, уплотнение, обызвествление створок митрального клапана.

 

а                                  б                                  в

Рис. Митральный стеноз (схема). а – прямая передняя проекция: виды застоя в лёгких: 1- нормальный лёгочный рисунок; 2 – центральный артериальный тип застоя; 3 – периферический венозный тип застоя; 4 – центральный венозный тип застоя; 5 - линии Керли. Б – правая косая проекция: 1 – 2 – отклонение пищевода по дуге малого радиуса; 3 – гипертрофия левого предсердия. В - левая косая проекция: 1 – 3 - дилатация правого желудочка; 2 – гипертрофия левого предсердия.

При митральной недостаточности наблюдается нормальный лёгочный рисунок или умеренное усиление его за счет венозного застоя, увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого), дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом дополнительной дуги правого контура). Пищевод отклоняется на уровне левого предсердия по дуге большого радиуса (Рис.).

Эхо КГ: В-режим – неполное систолическое смыкание створок митрального клапана; дилатация левых полостей сердца.

 

 

                        

                     а                                  б                                  в

Рис. Митральная недостаточность (схема). а - прямая передняя проекция: 1 – корни не расширены; 2 - дилатация левого предсердия; 3 – тоногенная дилатация левого желудочка; 4 -  гипертрофия правого желудочка. Б – правая косая проекция: 1 – гипертрофия правого желудочка; 2 - отклонение пищевода по дуге большого радиуса, 3 – дилатация левого предсердия. В - левая косая проекция: 1 – гипертрофия правого желудочка; 2 - дилатация левого предсердия; 3 – тоногенная дилатация левого желудочка.

При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения левого желудочка (например, при митральных пороках), а может объясняться смещением левого желудочка увеличенным правым желудочком. В этом случае левый кардиодиафрагмальный угол будет также острым, поэтому утверждать об истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только по данным эхокардиографии (Эхо-КГ).

Хронические заболевания легких. При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к потере эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом чего является затруднение прохождения крови по малому кругу. Давление в лёгочной артерии и её крупных ветвях повышается. Это приводит к выбуханию лёгочной артерии и сглаживанию талии сердца за счёт второй дуги, что обеспечивает сердцу митральную форму. Гипертрофия правого желудочка приводит к увеличению тени сердца вправо. Такое сердце называют «легочным сердцем» (cor pulmonale).

Приобретенные пороки.

Для стеноза устья аорты характерны увеличение левого поперечника сердца с закруглением верхушки вследствие гипертрофии левого желудочка и, со временем, расширение восходящего отдела аорты.

Эхо КГ: В-режим уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана; утолщение, уплотнение, обызвествление аортального клапана, уменьшение площади аортального соустья.

 

                      а                                  б                                  в

Рис. Аортальный стеноз (схема). а - прямая передняя проекция: 1 – корни не расширены; 2 - смещение правого атриовазального угла вниз; 3 – гипертрофия левого желудочка; 4 - расширение восходящего отдела аорты. Б – правая косая проекция: 1- гипертрофия левого желудочка; 2 - пищевод не отклоняется; В - левая косая проекция: 1- гипертрофия левого желудочка; 2 - расширение восходящего отдела аорты.

При недостаточности аортального клапана наблюдается дилатация левого желудочка и расширение всех отделов грудной аорты. Легочный кровоток при этих пороках обычно не страдает, но в случае развития относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока), что наблюдается при длительном существовании порка, появляется венозный застой в малом круге кровообращения. Самая достоверная диагностика - при УЗИ с допплером, которое позволяет визуализировать ретроградный кровоток через клапан в момент его смыкания и определить его степень.

При сочетанных аортальных пороках наблюдается сочетание признаков обоих пороков в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

          

                    а                                  б                                  в           

Рис. Аортальная недостаточность (схема). а - прямая передняя проекция: 1 – корни не расширены; 2 – талия сердца выражена; 3 – смещение правого атриовазального угла вниз; 4 - гипертрофия левого желудочка; 5 - расширение всех отделов грудной аорты. Правая (б) и левая (в) косые проекции: 1 – гипертрофия левого желудочка 2 – расширение всех отделов грудной аорты.

Заболевания мышцы сердца.

К ним относится гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризма сердца.

Для гипертонической болезни характерно расширение всех отделов грудной аорты и увеличение левого желудочка за счёт гипертрофии (закругление верхушки сердца – острый левый кардиодиафрагмальный угол).

При атеросклеротическом кардиосклерозе наблюдаются признаки застойных явлений в малом круге (венозный застой, интерстициальный отёк лёгких), расширение левого желудочка, расширение аорты.

При инфаркте миокарда и аневризме сердца в легких также выражены застойные явления, а сердце характеризуется дилатацией левого желудочка, причем контур четвёртой дуги может быть полицикличным.

Заболевания аорты.Атеросклероз аорты характеризуется выраженным расширением дуги аорты и ее нисходящего отдела, в ряде случаев с линейным обызвествлением контура аорты.

Аневризмы аорты по генезу могут быть как врождёнными, так и приобретёнными (атеросклероз аорты, сифилитический мезоаортит), по форме – мешотчатыми (ограниченными) и диффузными.

 

 

                     а                                     б                                       в

Рис. Аортальная форма сердца. а – с увеличением левого желудочка; б – с увеличением левого желудочка и восходящей аорты; в – с увеличением левого желудочка и всей аорты.

МР – аортография и контрастная КТ – аортография позволяет с высокой точностью установить аневризму и дать ей всестороннюю характеристику.

Врожденные пороки сердца.

Классификация:

1. Врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких.

К ним относятся: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, синдром Лютембаше.

2. Врожденные пороки сердца с пониженным кровотоком в лёгких.

К ним относятся: стеноз лёгочной артерии,аномалияЭбштейна и тетрада Фалло.

3. Врожденные пороки сердца с нормальным кровотоком в лёгких.

К ним относится коарктация аорты.

Опухоли сердца – миксомы.

По определению ВОЗ, миксома – это опухоль, состоящая из недифференцированных мезенхимальных клеток, варьирующих по форме от звездчатых до округлых и располагающихся в миксоидной строме.

МС отличаются характерной аускультативной картиной: выслушивается усиленный расщепленный I тон, обусловленный запаздыванием закрытия митрального клапана, и шум «опухолевого хлопка». Этот шум – функциональный эквивалент диастолического шума при стенозе митрального клапана, и возникает вследствие пролабирования миксомы во время диастолы в атриовентрикулярное отверстие.

Основной метод диагностики МС – ультразвуковая эхокардиография, позволяющая визуализировать объемное образование, его размеры, локализацию, эхоструктуру, подвижность, место прикрепления, одновременно оценить внутрисердечную гемодинамику. Стандартные парастернальный и субкостальный подходы не позволяют диагностировать мелкие миксомы размерами менее 1–3 мм. С этой целью применяют чреспищеводную эхокардиографию. Ультразвуковая диагностика МС основывается на обнаружении при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в В-режиме. В одной из полостей сердца (наиболее часто в левом предсердии) образования округлой (либо несколько вытянутой) формы, с четкими, ровными или бугристыми контурами, обладающего высокой эхогенностью за счет внутреннего отражения ультразвука по всему объему образования, что связано с неоднородностью структуры данной опухоли. Звукопоглощение в ткани миксомы сравнительно слабое. Узлы диаметром до 2–3 см не дают отчетливой акустической тени. При хорошем ультразвуковом окне у пациента и использовании датчика с частотой 5 МГц можно заметить мелкие неоднородности по акустической плотности в структуре опухолевого узла при МС. При УЗИ, выполненном в реальном масштабе времени, образование совершает маятникообразные движения, соответственно фазам сердечного цикла, нередко достигающие большой амплитуды, вплоть до перемещения образования из полости предсердия в желудочек и обратно через отверстие клапана. Типичным является расположение образования на стенке предсердия, часто в области межпредсердной перегородки, иногда в области основания одной из створок (и даже на самой створке) митрального или трикуспидального клапанов. Для миксомы характерно расположение образования на тканевой ножке (а не на широком основании) и связанная с этим значительная подвижность опухолевого узла.

Другие методы лучевой диагностики – компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – определяют распространенность процесса, его злокачественность. Минимальные размеры миксомы, выявляемые с помощью КТ и МРТ, находятся в диапазоне 5–10 мм. Чаще КТ и МРТ проводят в затруднительных для диагностики случаях и при локализации МС в правом предсердии, в особенности при распространении в полые вены.

Неотложные состояния в кардиологии:

Острый инфаркт миокарда. Основной метод лучевой диагностики: сцинтиграфия миокарда.

Отёк лёгких. Основные методы лучевой диагностики: обзорная рентгенография органов грудной полости, КТ.

Перикардит. Основные методы лучевой диагностики: УЗИ, обзорная рентгенография органов грудной полости, КТ.

Тема 3. Лучевые методы исследования заболеваний сердца.

Существует множество методов лучевого исследования сердца, главные из которых являются: рентгенография, ангиокардиография и коронарография, УЗИ, МСКТ, МРТ, сцинтиграфия.