Основы лучевой диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата

ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата предполагает использование всех методов лучевого исследования, включая классическую рентгенографию, рентгеновскую КТ и МРТ, УЗ-сканирование и остеосцинтиграфию. Подобное многообразие методов медицинской визуализации, используемое в современной клинической медицине, обусловлено анатомической областью исследования и предполагаемой патологией.

Так, для оценки состояния оссифицированных структур оптимальными методами являются рутинная рентгенография и рентгеновская КТ, то есть методы, основанные на использовании рентгеновского излучения.

Визуализация мягкотканных элементов суставов, хрящей, сухожилий, нервов, т.е. неоссифицированных структур, является прерогативой УЗИ и МРТ. Особое место при патологии опорно-двигательного аппарата занимает ядерная медицина. Фармакокинетика остеотропных препаратов на основании отражения метаболических процессов костной ткани позволяет с высокой чувствительностью регистрировать многообразные процессы костной ткани. Методика меченых лейкоцитов обеспечивает высокоспецифичную диагностику очагов гнойной инфекции. Использование меченых антител к рецепторам опухолей способствует диагностике неоплатических процессов.

При этом все перечисленные методы лучевой диагностики могут применяться в остеологии и артрологии как самостоятельно, так и в определенном, оптимальном для конкретной клинической ситуации сочетании, являясь не взаимоисключающими, а взаимодополняющими.

В данном разделе методического пособия, наряду с общими положениями о развитии и анатомии костей и суставов, излагаются особенности визуализации определенных анатомических структур при каждом из многочисленных современных методов лучевой диагностики в зависимости от их физических основ, показания к использованию каждого метода, визуальная характеристика синдромов патологических состояний опорно-двигательного аппарата.

Общие положения о развитии и анатомии остей и суставов

Кость - важное и сложное образование, состоящее из собственно костной ткани, костного мозга, эндоста, периоста, сосудов, нервов, лимфоидных и хрящевых элементов.

Основной единицей кости является остеон. Остеон представляет собой мельчайшие костные пластинки, состоящие из остеоцитов и коллагеновых волокон, располагающиеся в виде цилиндров вокруг костных канальцев, внутри которых щадятся сосуды. Остеоны образуют костные балки - трабекулы. Промежутки между костными балками представляют собой костномозговые пространства, полненные костным мозгом. Каждая костная балка покрыта однослойным клеточным покровом - эндостом. Снаружи кость покрыта надкостницей - перистом.

Костная ткань человека в зависимости от анатомической принадлежности проходит в своем развитии две (мезенхимальную и костную) или три (мезенхиальную, хрящевую и костную) фазы.

Мезенхимальная фаза развития начинается на 3-й неделе внутриутробного развития и сохраняется в отдельных костях (кости свода черепа) до окончательно формирования скелета. Хрящевая фаза начинается на 3-м месяце пренатального развития и завершается на этапе внутриутробного периода развития полностью к 5-му месяцу. Костная фаза возникает к концу 2-го месяца внутриутробного развития и завершается к 20-22 годам жизни человека.

Кости, создающиеся первым путем - непосредственно из соединительной сани, носят название первичных (покровных), и к ним относятся кости свода черепа и лицевого скелета, ключица. Остальные кости образуются трехфазным путем и называются вторичными. К ним относятся трубчатые кости, позвоночник, ребра, грудина и весь скелет конечностей за исключением ключицы.

Процесс окостенения происходит перихондрально и энхондрально. Путем перихондрального окостенения создается компактная кость, находящаяся на поверхности кости. Путем энхондрального окостенения образуется губчата кость, располагающаяся внутри. Процесс окостенения всех костей начинаете образования в них центров (ядер) окостенения, которые появляются в определенный возрастной период.

К моменту рождения ребенка сформированы ядра окостенения дистального метафиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой кости, что является одним из признаков доношенности новорожденного. Во всех остальных костях у новорожденного ребенка ядер окостенения эпифизов нет. Рост кости в длину осуществляется за счет зон роста (метаэпифизарного хряща) в ширину - за счет надкостницы.

В кости различают компактное и губчатое вещество. В компактном веществе костные балки прилежат тесно друг к другу. В губчатой части кость имеет трабекулярную структуру, образованную пересечением костных балок и пространства между ними, заполненного красным костным мозгом.

Все кости подразделяются на трубчатые (длинные и короткие), губчатые и плоские. Примером длинных трубчатых костей являются кости плеча, предплечья, бедра и голени. Короткие трубчатые кости — это плюсневые и пястные кости, фаланги. Губчатые кости - это позвонки, пяточная кость, кости запястья и предплюсны. Плоские кости - кости таза, черепа, лопатка, грудина, ребра.

В трубчатых костях различают диафиз, метафиз и эпифиз. Кроме того, как в трубчатых, так и в губчатых и плоских костях имеются апофизы.

Диафиз - это центральная часть кости, которая представлена костномозговым каналом, окруженным компактным (кортикальным) веществом кости. Наибольшая толщина компактного слоя кости имеет место в центре диафиза. Костномозговой канат заполнен желтым костным мозгом, снаружи диафиз покрыт надкостницей. Метафиз является непосредственным продолжением диафиза и представлен губчатым веществом. Снаружи метафиз, так же как и диафиз, покрыт надкостницей. Границей между метафизом и эпифизом служит у детей зона роста, или метаэпифизарный хрящ. Метаэпифизарный хрящ обеспечивает рост кости в длину. Периферический отдел метафиза называется зоной предварительного обызвествления, в которой в течение всего периода роста организма происходит размножение хрящевых клеток, их обызвествление и последующее замещение костной тканью.

Концевые отделы длинных трубчатых костей, принимающие участие в образовании суставов, носят название эпифизов и представлены губчатым веществом. Эпифизы имеют собственное ядро окостенения, которое в большинстве костей появляется в постнатальном периоде в определенный для этого отдела скелета срок. Как указывалось выше, только в эпифизах, образующих коленный сустав, ядра окостенения возникают в пренатальном периоде. Ядра окостенения эпифизов вначале имеют вид небольшого плотного островка губчатой кости, который с возрастом постепенно увеличивается в размерах и приобретает форму эпифиза, характерного для данной кости. Чем меньше размер ядра окостенения, тем шире зона роста, и наоборот. Слияние эпифиза с метафизом означает прекращение роста кости в длину. Поверхность эпифизов, образующая суставную поверхность, покрыта суставным гиалиновым хрящом, наружные поверхности эпифизов вне гиалинового хряща надкостницы не содержат.

Короткие трубчатые кости кистей и стоп имеют особенности развития. Эти особенности состоят в том, что только один конец кости представляет собой эпифиз, имеющий собственное ядро окостенения. Второй конец кости не имеет собственной точки окостенения и образуется за счет диафиза. Во всех фалангах кистей и стоп, в 1-й пястной и 1-й плюсневой костях самостоятельная точка окостенения появляется в проксимальном конце кости - эпифизе основания кости. Во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й пястных и плюсневых костях такая же точка окостенения появляется только в дистальном конце кости — эпифизе головки кости. Добавочные точки окостенения, появляющиеся в противоположных нормальному эпифизу концах костей, называются псевдоэпифизами.

Апофизами обозначают костные выросты, к которым прикрепляются сухожилия мышц. Апофизы состоят из губчатого вещества, имеют собственное ядро окостенения и поэтому у детей отделяются от основной кости зоной роста. Также как и эпифизы, они не покрыты надкостницей. Однако апофизы не участвуют в образовании суставов. Примером апофизов являются большой и малый вертел бедренных костей, гребень подвздошной кости, бугристость пяточной кости, край тела позвонка.

Кости соединяются друг с другом посредством суставов, в образовании которых участвуют дистальные эпифизы вышележащей кости и проксимальные эпифизы нижележащей кости. Суставная поверхность эпифизов покрыта гиалиновым хрящом.

Рентгенография

Основополагающим методом диагностики заболеваний и повреждений костей и суставов является рентгенография, которая обеспечивает визуализацию анатомических элементов исследуемого отдела скелета, позволяет судить о целостности кости и ее структуре, о взаимоотношении костных элементов, образующих суставы.

Именно остеология является тем разделом клинической медицины, развитие которого в первую очередь обязано открытию рентгеновских лучей и описанию неизвестных до внедрения рентгеновских методов исследования заболеваний. Применение рентгенографии при исследовании костной системы обусловлено ослаблением рентгеновского излучения оссифицированными структурами скелета.

Компьютерная томография

КТ обеспечивает высокое разрешение изображения при визуализации костей скелета в аксиальной плоскости и получение трехмерной реконструкции изображения.

Учитывая, что в основе получения изображения костей при рентгенографии и КТ лежат принципиально аналогичные условия - ослабление пучка рентгеновского излучения при прохождении через костные структуры, то основные показания будут подобны показаниям для рутинной рентгенографии. В то же время существенно более высокая разрешающая способность, отсутствие суммационного эффекта, большая чувствительность детекторов в регистрации ослабления излучения и возможность денситометрической оценки позволяют выделить ряд уточняющих показаний для выполнения КТ при исследовании скелета

Остеопороз

Остеопороз в настоящее время рассматривается как метаболическое заболевание скелета, сопровождающееся уменьшением костной массы и изменением микроархитектоники кости, приводящим к повышенной хрупкости кости и возникновению остеоггоротических переломов. Остеопороз возникает в первую очередь в губчатой кости, более отсрочено - в компактной кости.

Остеопороз подразделяется на первичный и вторичный. К первичному опорозу относятся остеопороз у женщин в постменопаузальном периоде, сенильный остеопороз и идиопатический юношеский остеопороз. Вторичный остеопороз является следствием большого числа заболеваний эндокринной системы, диффузных заболеваний соединительной ткани, хронической почечной не достаточности, заболеваний органов пищеварения, а также проявлением побочного действия ряда медикаментозных препаратов, включая кортикостероиды, антиконвульсанты и т.д.

Рентгенография

Рентгенологически для остеопороза губчатой кости характерно уменьшение количества костных трабекул на единицу площади кости, что приводит к повышению прозрачности кости, а структура ее приобретает крупнопетлистый рисунок. Наряду с уменьшением количества костных трабекул возникает утолщение тех трабекул, которые испытывают на себе осевую нагрузку, т.е. симптом подчеркнутости трабекул по силовым линиям. Компактная кость при остеопорозе истончается. Это наглядно видно в диафизах коротких и длинных трубчатых костей. В норме наибольшая толщина компактного слоя кости имеет место в центре диафиза, вследствие чего костномозговой канал в этом участке наиболее узкий. При остеопорозе истончение кортикального слоя приводит к тому, что его толщина на всем протяжении практически одинаковая, а костномозговой канал расширяется. При резко выраженном остеопорозе костные балки дифференцируются слабо, кортикальный слой резко истончается, но тем не менее визуализируется. В результате возникает симптом «стеклянной кости», на основании которого дифференцируются только наружные контуры кости. Еще одним симптомом остеопороза является спонгиозирование (продольная исчерченность) кортикального слоя кости по внутренней поверхности в диафизе.

Остеопороз в телах позвонков приводит к визуализации преимущественно продольных трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок («феномен рамки»), приближении интенсивности тени позвонков к интенсивности тени мягких тканей, деформации тел позвонков по типу клиновидной или по типу «рыбьих позвонков».

Диагностика остеопороза с помощью рентгенологического метода возможна когда потери костной массы составляют не менее 30%, поэтому существует проблема ранней рентгенологической диагностики остеопороза.

Для объективной оценки остеопороза используются денситометрические методики, основанные на оценке плотности кости, которая меняется пропорционально уменьшению костной массы. Как правило, для измерения используются поясничные позвонки. В качестве «золотого стандарта» диагностики остеопороза в настоящий момент расценивается рентгеновская абсорбциометрия. в основе которой - измерение степени ослабления рентгеновского пучка при прохождении через костную ткань пропорционально массе минерального компонента кости или минеральной плотности кости (МПК). МПК рассчитывается на единицу плошали — в г/см2. К недостаткам метода относится суммация плотности кортикальной и трабекулярной плотности кости, включение в плотность позвонков обызвествления стенок аорты, остеофитов, остеосклероза, повышенной плотности тел позвонков при их переломах.

Компьютерная томография

Для диагностики остеопороза можно использовать и КТ. Принципиально основные критерии остеопороза остаются и при классической визуальной КТ. Существует количественная КТ (ККТ), выполнение которой возможно при соответствующем программном обеспечении и при наличии специального калибровочного эталона в качестве референтной зоны, идентичного плотности нормальной кости. Одновременно осуществляется томография пациента и калибровочного эталона. При ККТ возможно исследование любой части скелета, но чаще проводят сканирование позвоночника. ККТ обеспечивает дифференцированную оценку МПК трабекулярной и кортикальной кости тела позвонка, определяют истинные значения МПК в г/см³, исключаются ошибки, обусловленные кальцинозом аорты и остеофитами.

Ультразвуковое исследование

УЗ-остеометрия обеспечивает диагностику остеопороза на основании измерения скорости прохождения УЗ-волны по кортикальному слою пяточной кости (SOS - Speed of Sound) в м/с; на основании определения широковолнового рассеяния ультразвука в губчатой костной ткани пяточной кости (BUA broadband Ultrasound Attenuation) в дБ/мГц, и определения величины их интегрального показателя (STI — Stiffness Index) в абсолютных числах.

При всех количественных методах определения уменьшения костной массы используется количество стандартных отклонений от среднестатистических значений, подучаемых с помощью конкретной диагностической установки с использованием Т- и Z-критериев. Т-критерий предполагает сопоставление результатов остеометрии конкретного пациента со среднестатистическими показателями молодых людей, имеющих пик костной массы. Z-критерий представляет собой сопоставление результатов остеометрии исследуемого пациента со среднестатистическими показателями человека аналогичного пола и возраста.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ опенка состояния костной ткани осуществляется с использованием Т-критерия, при этом его значение до -1,0 SD трактуется как норма, диапазон от-1,0 SD до -2,4 SD соответствует остеопении, а значения от -2.5 SD и ниже указывают на остеопороз.

Остеосцинтиграфия

Сцинтиграфическая картина определяется типом остеопороза. Остеопороз при иммобилизации, синдроме Зудека и транзиторном остеопорозе сопровож­дается локальным повышенным накоплением РФП различной степени выра­женности. При постменопаузальном и сенильном остеопорозе накопление диффузно снижено. Остеопоротический перелом характеризуется участками повышенного накопления линейной формы параллельно компрессированным замыкательным пластинкам.

Остеомаляция

Остеомаляция, так же как и остеопороз, сопровождается повышением проз­рачности кости при рентгенологическом исследовании. В основе остеомаляции лежит недостаточная минерализация избыточных костных остеоидных балок, остеомаляция возникает при рахите, при гиперпаратиреозе.

Рентгенография

Для остеомаляции характерна «размытость» мелкопетлистой трабекулярной структуры кости, отсутствие подчеркнутости силовых линий, характерных для ^Остеопороза. В результате остеомаляции возникает деформация кости в виде искривления длинных трубчатых костей. Известным в классических рентгенологических руководствах симптомом остеомаляции является деформация бедренной кости по типу «пастушьего посоха». В местах наибольшего искривления возникают лоозеровские зоны перестройки в виде поперечных линий просвет-

Остеосцинтиграфия

Сцинтиграфическая манифестация остеомаляции может быть системной и локальной, и во всех случаях в костях имеет место резко повышенное накопление РФП, что характеризуется термином superscan. Локальные участки повы­шенного накопления могут иметь место в лоозеровских зонах перестройки и в  бурых опухолях». При сцинтиграфическом исследовании почек (нефросцинтиграфии) в типичных случаях остеомаляции на почве гиперпаратиреоза почки визуализируются слабо.

Деструкция

Деструкция кости — разрушение костных балок, обусловленное воспалительным или опухолевым процессом. При деструкции кость замещается патологической тканью — гноем, грануляциями, опухолевыми массами.

Деструкция кости может быть вызвана воспалительными процессами в кости (остеомиелит, туберкулез), опухолевым процессом (доброкачественными и злокачественными опухолями как остеогеяного. так и неостеогенного происхождения). Участки отсутствия костной ткани могут быть результатом разрушения кости образованиями, расположенными в мягких тканях, например активно пролиферируюшей синовиальной оболочкой (паннусом) при ревматоидном артрите, скоплениями солей мочевой кислоты (тофусами) при подагре и т.д.

Рентгенография

В рентгенологическом изображении деструкция характеризуется участками просветлений, контуры разрушенного участка кости имеют нечеткие размытые границы или могут быть уплотненными (склерозированными). В зависимости от степени протяженности деструкция может быть мелко- или крупноочаговой, локальной или обширной, поверхностной и центральной.

Компьютерная томография

В современной лучевой диагностике КТ является ведущим методом в выявлении деструкции костей, при этом симптомы деструкции кости, как кортикальной, так и губчатой, при КТ аналогичны симптомам рутинной рентгенографии. При КТ в зоне деструкции отсутствует визуализация костных балок, кортикального слоя, отчетливо визуализируется периостальная реакция. КТ особенно актуальна для выявления деструкции как кортикальной, так и губчатой кости на начальных этапах ее развития ввиду высокой разрешающей способности метода и отсутствия суммационного эффекта.

Ультразвуковое исследование

При УЗИ деструкцию кости можно визуализировать, если разрушен кортикальный слой кости. УЗ-признаками деструкции кортикального слоя кости является его прерывистость и изменение его эхогенности.

Остеосцинтиграфия

Сцинтиграфическая картина костной деструкиии характеризуется участками повышенной аккумуляции РФП («горячего» узла) или наличием фотопенического участка («холодного» узла), Избыточное накопление РФП обусловлено повышением метаболической активности кости и усиленным кровотоком в качестве реакции на деструкцию, в том числе в зонах, пограничных с деструкцией. Пониженное накопление РФП или полное отсутствие аккумуляции радионуклида обусловлено большой протяженностью отсутствия костной ткани.

Остеолиз

Остеолиз - патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань полностью исчезает без реактивных изменений окружающих тканей.

Остеолиз возникает в результате нарушения нервной трофики или сочетанного нарушения сосудистой и нервной трофики при таких заболеваниях, как, например, сирингомиелия, склеродермия, болезнь Рейно.

Рентгенография

При рентгенологическом исследовании края сохранившейся кости сохраняют четкость, а форма разрушенного участка кости может быть различной, При остеолизе концевых отделов ногтевых фаланг последние становятся заостренными или округлыми. При внутрисуставном остеолизе форма суставных концов костей становится причудливой и конгруэнтность их теряется.

Атрофия

Атрофия кости - это процесс, сопровождающийся уменьшением объема сей кости или ее части. Атрофия кости возникает в случае снижения (уменьшения) нагрузки на соответствующую конечность или часть скелета.

Классическим примером атрофии кости служит уменьшение объема бедренной кости после перенесенного туберкулезного коксита, атрофия кости после перенесенного полиомиелита.

Рентгенография

При рентгенологическом исследовании исследуемый участок (фрагмент) кости уменьшен в объеме, что особенно наглядно видно при рентгенографии симметричных участков скелета. Атрофия кости часто сочетается с остеопорозом, поэтому на рентгенограмме наряду с уменьшением объема определяются признаки остеопороза в виде истончения кортикального слоя кости и разрежения губчатой структуры. Необходимо помнить, что сам по себе остеопороз не предполагает уменьшения в объеме какого-то участка скелета.

Остеосцинтиграфия

При остеосцинтиграфии атрофия кости будет сопровождаться снижением накопления по сравнению с другими участками скелета.

Остеосклероз

Остеосклероз - состояние, противоположное остеопорозу, которое отражает репаративные процессы в кости - повышение костеобразующей функции остеобластов. Остеосклероз сопровождается увеличением костной массы за счет как периостального, так и эндостального окостенения.

Остеосклерозу сопутствуют такие процессы в кости, как банальный воспалительный процесс (остеомиелит), особенно хроническое течение заболевания, репаративные процессы при образовании костной мозоли. Уплотнение кости может возникнуть при отдельных видах эндокринной патологии, реактивный остеосклероз может иметь место при костных опухолях, а также явиться результатом функциональной перегрузки.

Рентгенография

Рентгенологические симптомы остеосклероза состоят в увеличении количества костных балок на единицу площади кости, утолщении отдельных костных балок и возникновении мелкопетлистого трабекулярного рисунка. В результате интенсивность тени кости на рентгенограмме возрастает. Периостальное костеобразование приводит к утолщению кости, обозначаемое как гиперостоз. В зоне гиперостоза утолщение кости может быть локальным и диффузным, неравномерный гиперостоз вызывает деформацию кости. Избыточное эндостальное костеобразование приводит к сужению костномозгового канала, вплоть до его полной облитерации.

Компьютерная томография

Аналогично вышеуказанным состояниям симптомы остеосклероза при КТ в целом идентичны рентгенографическим. КТ дает более точную локализацию распространенности склеротических процессов, особенно это касается протяженности и степени облитерации костномозгового канала. Кроме того, КТ позволяет достоверно установить другие состояния на фоне склеротически измененной кости — полости, секвестры.

Остеосцинтиграфия

Сиинтиграфическая картина при склеротических процессах характеризуется повышенным накоплением РФП в результате повышенного костного метаболизма. Однако следует помнить о таких состояниях, при которых выраженный склероз может сопровождаться редуцированием внутрикостного кровотока и тем самым приводить к снижению накопления РФП.

Периостит

Периостит — реакция надкостницы на воспалительные процессы, опухоль или травму в виде ее уплотнения и обызвествления.

Рентгенография

При рентгенологическом исследовании периостит определяется только при обызвествлении надкостницы. Периостит подразделяется на линейный, слоистый, бахромчатый, кружевной и игольчатый (спикулообразный). Линейный периостит представляет собой обызвествление предварительно отслоенной надкостницы и выглядит в виде линейной тени костной плотности, расположенной параллельно диафизу и частично метафизу кости. Слоистый периостит характеризуется несколькими продольно расположенными линейными тенями параллельно диафизу и метафизу и обусловлен неоднократными эпизодами отслоения и обызвествления надкостницы.

Линейный периостит имеет место при остром остеомиелите и обострении хронического, травме, реже при такой злокачественной опухоли ретикулоэндотелиальной системы с манифестацией в кости, как саркома Юинга. Слоистый периостит может быть проявлением подострого остеомиелита и саркомы Юинга.

Бахромчатый и кружевной периостит визуализируется в виде параоссальных обызвествлений причудливой формы с четкими, но неровными контурами. Как правило, подобная реакция надкостницы имеет место при хроническом остеомиелите.

Спикулообразный периостит характеризуется наличием линейных теней костной плотности, которые располагаются перпендикулярно оси кости и фор­мируют нечеткий наружный контур кости. Данный вид периостита является результатом реактивного обызвествления вокруг новообразованных сосудов опухоли и является симптомом злокачественного поражения кости, в частности остеогенной саркомы.

Компьютерная томография

При КТ периостит визуализируется в виде гиперденсных структур, имеющих форму в соответствии с представленными выше типами периостита. КТ позво­ляет визуализировать измененный периост по всему периметру кости, и даже на ограниченном участке, только в случае его оссификации.

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет выявить признаки периостита прежде возникновения оссификации надкостницы. Типичным УЗ-признаком периостита является наличие линейной структуры средней эхогенности толщиной в пределах 1 мм, располагающейся параллельно кортикальному слою кости с наличием гипо- или анэхогенной прослойки между собственно надкостницей и кортикальным слоем Данная картина возникает в результате отслоения надкостницы серозным содержимым костномозгового канала. При наличии гнойного содержимого пространство между надкостницей и кортикальным слоем кости занято гиперэхогенной структурой.

Гипертрофия

Гипертрофия кости — явление, противоположное атрофии, которое характе­ризуется увеличением объема всей кости или ее части. Гипертрофия возникает или при повышенной (компенсаторной) нагрузке на данный участок скелета, или является результатом ускоренного роста костей под влиянием различных факторов (гипертрофия эпифизов костей тазобедренного или коленного сустава в предартритическую фазу туберкулезного артрита).

Рентгенография

При рентгенологическом исследовании исследуемый фрагмент кости увели­чен в объеме по сравнению с симметричным участком скелета. Увеличение в объеме распространяется на все отделы кости — кортикальную и губчатую кость. Не следует отождествлять гипертрофию кости и утолщение кости за счет гиперостоза.

Остеосцинтиграфия

При сцинтиграфическом исследовании определяется повышенное накопление соответственно локализации гипертрофированной кости по сравнению с другими участками скелета.

Параостоз

Параостоз — костные образования, располагающиеся в непосредственной близости от кости и развившиеся путем метаплазии не из надкостницы, а из окружающих кость мягких тканей (фасций, сухожилий, гематом). Возникновение парастозов может быть обусловлено травмой, нарушением метаболизма, повышенной функциональной нагрузкой, нарушением нервной трофики. Примером параостозов могут быть обызвествления мягких тканей в месте кровоизлияния любого происхождения, параартикулярные обызвествления при нейрогенных артропатиях, например при сирингомиелии.

Рентгенография

Параостозы в виде образований костной плотности могут иметь различные размеры, форму и локализацию в зависимости от происхождения и сроков давности. Рентгенологически параостозы визуализируются в виде бесструктурных образований различной интенсивности, начиная от облаковидной и заканчивая образованиями со сформированной костной структурой.

Компьютерная томография

Как любые оссифицированные структуры, параостозы хорошо визуализируются при КТ в виде гиперденсных структур костной плотности с уточнением локализации и протяженностью и с уточнением взаимосвязи парастозов с исходной локализацией и кортикальным слоем кости.

Ультразвуковое исследование

При УЗИ оссифицированные структуры будут визуализироваться как эхогенные образования с акустической тенью. Современный опыт УЗИ позволит определить состояние неоссифицированных фрагментов связок, сухожилий, признаки энтезопатии.

Остеосцинтиграфия

При сцинтиграфическом исследовании определяются эктопические кальцинаты и уточняется состояние метаболизма в оссифицированных структурах.

Некроз и секвестрация кости

Остеонекроз представляет собой омертвение кости, возникающее в результате нарушения сосудистой трофики. Некроз кости возникает при отморожении глубокой степени, при остеомиелите, при туберкулезе кости.

Секвестрация - это отторжение некротизированной кости, а сам фрагмент отторгающейся кости называется секвестром. Наиболее часто встречаются секвестры при остеомиелите и туберкулезе кости.

Рентгенография

В некротизированной (нежизнеспособной) кости отсутствуют обменные процессы, поэтому на начальных этапах развития патологического процесса структура кости и ее плотность не меняются. По мере прогрессирования процесса окружающей кости появляется остеопороз, и поэтому некротизированная кость представляется при рентгенологическом исследовании более плотной.

Реннтгенологическая картина секвестра хорошо известна при остеомиелите. Секвестр представляет собой изолированный фрагмент кости повышенной плотности с четкими контурами и окруженный светлым ободком. Повышение плотности секвестра при остеомиелите обусловлено возникшим предварительно остеосклерозом. Секвестр располагается в секвестралъной полости, заполненной гноем. Светлый ободок вокруг секвестра - это отображение полости, содержащей гной. Секвестр при туберкулезе отличается меньшей плотностью, в ранние фазы заболевания плотность его невысока, а края нечетки.

Компьютерная томография

Для диагностики секвестров КТ является методом выбора, поскольку особенности метода позволяют выявить изолированный фрагмент кости вне зависимости от степени склеротических изменений и суммационного эффекта, являющихся причиной диагностических ошибок при рутинной рентгенографии. При КТ секвестр можно обнаружить в костномозговом канале, по ходу операци­онного канала, свищевого хода.

Ультразвуковое исследование

При УЗИ можно выявить поверхностно расположенные кортикальные секвестры в виде гиперэхогенных фрагментов, которые не всегда сопровождаются акустической тенью и которые, как правило, хотя бы частично соприкасаются с жидкостным скоплением.

Остеосцинтиграфия

Сцинтиграфически секвестр не визуализируется, поскольку к моменту его формирования он утратил связь с костью и не кровоснабжается. Определяются полости, в которых находятся секвестры, их сцинтиграфическая картина зависит от размеров: маленькие — как «горячие» очаги, более крупные — как «холодные» очаги.

Перелом кости

Перелом кости — нарушение ее целостности — возникает под влиянием однократного воздействия внешней механической силы.

Для рентгенологической диагностики переломов необходимо соблюдать определенные требования к выполнению рентгеновских снимков. Первое требова ние: рентгенограммы выполняются в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Второе требование: на рентгенограмме трубчатых костей должен быть захвачен обязательно один из суставов для правильной анатомической и топографической ориентации. Третье требование: рентгенограмма поврежденной конечности выполняется в условиях иммобилизации для исключения дополнительной травматизации и предотвращения смешения костных отломков. Рентгенологический признак нарушения целостности кости — светлая линия перелома и смещение отломков. Светлая линия перелома возникает в результате диастаза за между отломками различной степени выраженности. При отсутствии смешения отломков, что бывает, например, в детском возрасте, перелом может проявляться линией уплотнения.

Линия перелома по отношению к длиннику кости может иметь поперечное, косое, продольное или спиральное (винтообразное) направление. Соответственно этому различают поперечные, косые, продольные или спиральные переломы. Кроме того, при наличии нескольких линий перелома, имеющих различное направле­ние, образуются так называемые Т-образные, У-образные и другие переломы.

Смещение проксимального и дистального отломков кости определяют по от­ношению периферического отломка к центральному и выражают в сантиметрах ^и градусах. Принято выделять следующие основные виды смешения отломков костей: боковое смещение (по ширине): продольное смещение (по длине) с захождением или вклинением отломков; угловое смещение (по отношению к оси); смещение по периферии (с поворотом отломка вокруг продольной оси). Однако чаше всего наблюдается сочетание различных типов отломков, если линия перелома доходит до сустава, то этот перелом обозначается как внутр исуставной. Вколоченный перелом возникает при вклинении отломка с малым диаметром в губчатую кость более широкого отломка.

Нередко помимо отломков в зоне повреждения образуется группа костных фрагментов. Такие переломы принято называть оскольчатыми, а дополнительные костные фрагменты — осколками. В зависимости от величины осколков различают крупнооскольчатые. мелко ос кольчатые и раздробленные переломы. По степени поперечного смещения выделяют смешение на всю толщину кости, на половину толщины кости, на толщину кортикального слоя.

Вывихи

Вывихи являются вторым наиболее распространенным видом повреждения костно-суставного аппарата. Рентгенологическая диагностика их основывается на выявлении нарушения нормальных пространственных взаимоотношений между суставными поверхностями.

Принято различать полные вывихи и подвывихи. При полных вывихах суставная поверхность смещенного сегмента не соприкасается с суставной поверхностью проксимального сегмента. Подвывих характеризуется частичным смешением головки по отношению к суставной впадине. О наличии подвывиха помимо неполного соответствия головки и суставной впадины свидетельствует нарушение конфигурации суставной щели: вместо лентовидной или дугообразной она становится клиновидной.

Заживление переломов