Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

COVID-19

На основе

Временных методических рекомендаций

Минздрава России, вер. 8.1 (01.10.2020)

 

п. 1.

2002

2012

2019

2020

П. 3.

Классификация COVID-19 по степени тяжести

ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ

•

• температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле; • отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

ЧДД более 30/мин.;

• SpO₂ ≤ 93%;

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

• изменения в легких при КТ (рентгенографии) – КТ 3-4, значительные или субтотальные;

 

 

СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

• PaO₂ /FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст.;

• снижение уровня сознания, ажитация;

• нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее

90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст.,

• лихорадка выше 38 °C; • ЧДД более 22/мин; • одышка при физических нагрузках; • изменения при КТ (рентгенографии) – КТ 1-2, минимальные или средние; • SpO2 < 95%; • СРБ сыворотки крови более 10 мг/л.

диурез менее 20 мл/час);

• лактат артериальной крови

> 2 ммоль/л;

• qSOFA > 2 балла.

 

 

КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

• стойкая фебрильная лихорадка; • острый респираторный дистресс-синдром; • острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких); • септический шок; • полиорганная недостаточность; • изменения в легких при КТ (рентгенографии) – КТ 4, значительные или субтотальные или картина ОРДС.

5

 

П. 4.1.

Диагностика COVID-19

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов инструментальных и лабораторных исследований

 

Инструментальная диагностика

• КТ легких (максимальная чувствительность);

• обзорная рентгенография легких (большая пропускная способность);

• УЗИ легких

(дополнительный метод);

• ЭКГ.

Подробная оценка

1

жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза

 

 

2

Физикальное обследование:

• оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

• аускультация и перкуссия легких;

• пальпация лимфатических узлов;

• исследование органов брюшной полости с определением размеров печени

и селезенки;

• термометрия;

• измерение ЧСС, АД и ЧДД;

• измерение SpO₂;

• оценка уровня сознания.

Лабораторная диагностика Этиологическая1

•

3

выявление РНК SARS-CoV-2;

• выявление антигена SARS-CoV-2;

• выявление иммуноглобулинов класса А, M и класса G к SARS-CoV-2.

4

5

Общая

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• исследование уровня С-реактивного белка;

• коагулограмма;

• прокальцитонин, NT-proBNP/BNP.

Инструментальная диагностика:

• пульсоксиметрия;

• лучевая диагностика;

• ЭКГ.

Госпитализация осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н ред. от 15.09.2020 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»

Сокращения:

КТ – компьютерная томография ЭКГ – электрокардиограмма

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ПЦР – полимеразная цепная реакция ЧСС – частота сердечных сокращений АД – артериальное давление

ЧДД – частота дыхательных движений

 

6

При обращении в медицинские организации: · наличие профессиональных контактов с биоматериалом от пациентов с COVID-19 и лиц с подозрением на него; · рождение от матери, у которой за 14 дней до родов был выявлен подозрительный или подтвержденный случай COVID-19. За 14 дней до обращения: · возвращение из зарубежной поездки; · наличие контактов с лицами, находящимися под наблюдением, которые в последующем заболели; · наличие тесных контактов с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

п. 4.2. Этиологическая лабораторная диагностика* нового коронавируса SARS-CoV-2

Лабораторное обследование на COVID-19 в обязательном порядке проводится следующим категориям лиц*:

 

*Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 марта 2020 г. N 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-19»

1. вернувшиеся на территорию Российской Федерации с признаками респираторных заболеваний; 2. контактировавшие с больным COVID-19; 3. с диагнозом «внебольничная пневмония»; 4. старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания; 5. медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах – 1 раз в неделю до появления IgG, при появлении симптомов, не исключающих COVID-19 – немедленно; 6. находящиеся стационарных организациях социального обслуживания, учреждениях уголовно-исполнительной системы при появлении респираторных симптомов; 7. работники данных организаций при вахтовом методе работы до начала работы; 8. дети из организованных коллективов при возникновении 3-х и более случаев заболеваний, не исключающих CОVID-19.

Основной материал: мазок из носоглотки и ротоглотки

В качестве дополнительного материала (при отр. результате из основного) для исследования могут использоваться:

ü мокрота; бронхоальвеолярный лаваж; (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират; биопсийный или аутопсийный материал легких; цельная кровь, сыворотка; фекалии.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20

"Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»                                                                7

 

П. 4.2.

Этиологическая лабораторная диагностика нового коронавируса SARS-CoV-2 [2]

ü выявление РНК SARS-CoV-2 рекомендуется проводить

П. 4.3.

П. 5.1-5.3.

Лечение COVID-19

Этиотропное

В настоящее время выделяют следующие препараты этиологической направленности:

• фавипиравир;

• гидроксихлорохин;

• гидроксихлорохин + азитромицин;

• препараты интерферона-альфа;

• ремдесивир;

• умифеновир;

Патогенетическое

• глюкокортикоиды назначаются только пациентам с признаками цитокинового шторма;

• назначение гепарина всем госпитализированным пациентам*;

• ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 применяются для лечения критических форм COVID-19;

• при среднетяжелой форме пневмонии

возможно назначение ингибиторов

янус-киназ и ИЛ-6;

• достаточное количество жидкости;

при выраженной интоксикации показаны

энтеросорбенты;

• инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза у пациентов

Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск.

в тяжелом состоянии (с осторожностью);

• при необходимости зондовое питание с использованием стандартных

и полуэлементарных смесей;

• мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты;

• бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома.

Симптоматическое

• купирование лихорадки;

• комплексная терапия ринита / ринофарингита;

• комплексная терапия бронхита.

 

 

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5 ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол

*При отсутствии абсолютных противопоказаний, дозы препаратов гепарина представлены в Приложении 9 10

 

П. 5.1.

П. 5.2.

Патогенетическое лечение

терапия подавления цитокинового шторма

Показания для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ИЛ1β:

П. 5.1–5.3.

Специфика лечения COVID-19*

у беременных, рожениц и родильниц

Этиотропное

ü в настоящее время не разработано;

ü в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов

с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.

Лечение должно быть начато

как можно раньше;

ü при назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса

o продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Патогенетическое

• жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол

по 500-1000 мг до 4 раз в день;

• при беременности применение ингибиторов рецепторов ИЛ-6, ИЛ1β и янус-киназ нежелательно.

 

 

Симптоматическое II и III триместр, послеродовой и постабортный период:

•   • •

возможно применение муколитических средств (амброксол) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол; сальбутамол); также в качестве бронходилататора в первом триместре возможно применение сальбутомола; необходима адекватная респираторная поддержка.

 

П. 5.3.

П. 5.6.

Прон-позиция

раннее применение в сочетании с кислородотерапией

и НИВЛ может помочь избежать потребности в интубации почти у многих пациентов

НИВЛ

при отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток

ИВЛ

проводится при неэффективности НИВЛ – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания

ЭКМО

основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.

Септический шок

Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами. При отсутствии эффекта назначают вазопрессоры.

Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»*

Показания для перевода в ОРИТ (необходимы два из следующих критериев)

q Нарушение сознания q SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии) q ЧДД более 35/мин

 

 

Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19

НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

* http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19

19

 

П. 5.7.

Особые группы пациентов

БОЛЬНЫЕ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ü при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, необходимо более тщательное обследование для уточнения диагноза; ü тактика ведения пациентов с ОКС не должна отличаться от стандартно принятой.

БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: 1. в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции; 2. комбинированная терапии ингибиторами протеаз ВИЧ и глюкокортикоидами повышает уровень гликемии; 3. характерно более быстрое развитие ОРДС.

При среднетяжелом течении COVID-19 необходимо отменить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ-2, препаратов сульфонилмочевины.

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ü данных о неблагоприятных эффектах

и АПФ на течение COVID-19 нет.

 

БОЛЬНЫЕ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ ü прием статинов не прекращается. Если пациент не принимали статины, то рекомендовано назначение при лёгком и среднетяжелом течении.

 

 

 

БОЛЬНЫЕ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ü рекомендуется иммунизация пневмококковой вакциной; ü в случае инфицирование SARS-CoV-2 прервать лечение стандартными базисными противовоспалительными препаратами; ü рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов и сульфасалазина, максимально снизить дозировку ГК.

БОЛЬНЫЕ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМИ, РЕДКИМИ И ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ü лечение совместно со специалистами по конкретной патологии.

N.B! Необходимо учитывать лекарственное взаимодействие при назначении терапии

20

 

П. 5.7.

Особые группы пациентов [2]

БОЛЬНЫЕ ХОБЛ:

1. базисная терапия бронхолитиками длительного действия продолжается или назначается,

если не была назначена ранее;

2. ингаляционные ГК должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков;

3. небулайзерная терапия лишь по жизненным показаниям

4. системные ГК должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.

П. 5.8.

Мониторинг клинических

и лабораторных показателей

Лабораторные признаки:

• уровень лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов; • уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ, ферритина, тропонина; • уровень D-димера; • протромбиновое время; • уровень фибриногена; • По показаниям: • уровень ИЛ-6; • количество Т- и В-лимфоцитов; • NT- proBNP.

Клинические признаки

 

Температура тела

• высота;

• кратность подъемов в течение суток, длительность повышения;

• повторное повышение после нормализации в течение суток и более.

 

П. 6.

Особенности ведения детей с COVID-19*

Тяжелое течение: • внутривенные иммуноглобулины; • возможно применение умифеновира у детей старше 6 лет; • антибактериальная терапия при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции.

Легкая и средняя степень тяжести: • препараты интерферона-альфа.

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ:

X неблагоприятный преморбидный фон (дети, имеющие заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки);

X иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

X коинфекция с респираторно- синцитиальной инфекцией.

 

COVID-19 как правило протекает у детей в легкой форме. Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, внутриутробной передачи инфекции не доказано

 

*Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России

«Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей».                                                            24

П. 6.

П. 7.1–7.3.

Механизм передачи

• соблюдение режима самоизоляции;

• соблюдение правил личной гигиены;

• использование одноразовых медицинских масок;

• использование средств индивидуальной защиты для медработников;

• проведение дезинфекционных мероприятий;

• утилизация мед. отходов класса В;

• транспортировка больных специальным транспортом.

Контингент

• элиминационная терапия («промывка» носа

Медикаментозная профилактика* • для взрослых интраназальное введение рекомбинантного интерферона-α (рИНФ-α) или уминовира; • для беременных только интраназальное введение рИНФ-α 2b. При контакте с больным • гидроксихлорохин, или • рИНФ-α + уминовир *Подробнее в приложении 12

р-ром NaCl);

• местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;

• своевременное обращение в медицинские организации при появлении симптомов.

 

 

1 - Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 №140-р, от 31.01.2020 №154-р, от 03.02.2020 №194-р, от 18.02.2020 №338-р, от 27.02.2020 №447-р, от 27.02.2020 №446-р, от 27.02.2020 №448-р

от 16.03.2020 №635-р, от 06.03.2020 №550-р, от 12.03.2020 №597-р, от 14.03.2020 №622-р, от 16 марта 2020 г. № 730-р, от 27 марта 2020 г. № 763-р

26

и постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 № 3, от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6,

от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020 № 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020 № 20, от 15.07.2020 № 21.

п. 7.1. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

В Российской Федерации 11.08.2020 г. зарегистрирована комбинированная векторная вакцина для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 у взрослых лиц от 18 до 60 лет (Гам-КОВИД-Вак), индуцирующая формирование гуморального и клеточного иммунитета в отношении SARS-CoV-2.

Приоритетной вакцинации подлежат: 1. Работники организаций, работа которых связана с непосредственным контактом с большим количеством людей (мед.организаций, полиции, торговли и др).

2. Обучающиеся в организациях среднего и высшего профессионального образования.

3. Лица, подлежащие призыву на военную службу.

Противопоказания для компонента I вакцины: • гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты; • тяжелые аллергические реакции в анамнезе; • острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний; • беременность и период грудного вскармливания; • возраст до 18 лет и старше 60 лет. для компонента II: • тяжелые поствакцинальные осложнения на введение компонента I.

 

При оценке напряженности поствакцинального протективного иммунитета методом иммуноферментного анализа рекомендуется определение антител к рецептор-связывающему домену (анти-RBD антител).

27

 

 

п. 7.1.

П. 7.4.

П. 7.5.

Организационные меры:

ü обучение персонала принципам правильного использования респираторов;

ü проведение оценки риска;

ü максимальное разобщение потоков

для выделения зон низкого и высокого риска;

ü выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы

в максимально изолированных помещениях;

ü выделение более узких групп персонала, который работает в условиях наиболее высокого риска;

ü обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами;

ü естественная вентиляции в максимально допустимом режиме;

ü исключить использование кондиционеров комнатного типа (сплит-систем).

 

 

 

 

* респираторы должны быть сертифицированы на соответствие требованиям одного из национальных или международных стандартов: ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств индивидуальной защиты», или ГОСТ 12.4.294-2015 или EN 149:2001+А1:2009

«Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles»                                     31

П. 7.5.

П. 8.

Основным заболеванием

(первоначальной причиной смерти);

• наступление летального исхода

от других заболеваний.

33

 

П. 9.1.

Маршрутизация пациентов

и лиц с подозрением на COVID-19

Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»

(в ред. от 15.09.2020) в виде скорой, первичной медико-санитарной

и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях

В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза лечение осуществляют:

• легкие формы – медицинские работники амбулаторных медицинских организаций на дому;

• средней тяжести – отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации;

• тяжелые формы – ОРИТ медицинской организации.

и их структурных подразделениях, а также в амбулаторных условиях (на дому).

 

 

Скорая медицинская помощь

оказывается выездными бригадами:

• фельдшерскими;

• врачебными;

• специализированными;

• экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф.

 

34

 

П. 9.2.

П.10.

I25.8 I11.0