Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «лечебное дело»

2002/2003

Больная Н., 18 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций, Других жалоб нет.

Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 13 лет – болезнь Боткина.

Мама пациентки оперирована по поводу склерокистозных яичников, после чего у нее наступила единственная беременность, закончившаяся преждевременными родами.

Менструаций не было. В 16 лет, по совету врача, принимала гормональные препараты эстрогены и прогестерон в течение одного месяца, после чего была менструальноподобная реакция в течение 3-х дней. Умеренная, безболезненная.

При попытке половой жизни было сильное кровотечение, после чего половую жизнь не ведет.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Телосложение – интерсексуальное. Рост – 178 см., вес – 65 кг. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Кожный покров чистый, кожа гладкая, тонкая. Слизистые розовые, чистые. Вторичные половые признаки: молочные железы не развиты (Ма_о), соски широко отстоят друг от друга; на лобке – единичные волосы (P₁); волосы в подмышечных впадинах отсутствуют (Ах_о), самостоятельной менструации не было (Ме_о).

Ps – 72 уд. в мин, AD= 110/70 мм рт. ст., тоны сердца ритмичные, на верхушке систолический шум. В легких – везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Генитальный статус: наружные половые органы развиты по изосексуальному типу. Имеется выраженная гипоплазия больших, малых половых губ и клитора. Оволосение по женскому типу скудное. Девственная плева нарушена на 6-ти часах. Вход во влагалище узкий, при осмотре детскими зеркалами обнаружено: влагалище узкое, складчатость почти отсутствует, выделения слизистые, скудные. Шейка матки очень маленькая, в диаметре до 0,8 см, чистая, наружный зев точечный.

При бимануальном исследовании: тело матки размерами 1х1 см., подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободны.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №108

1. Предварительный диагноз.

2. Какой это вид аменореи? (физиологическая или патологическая, ложная или истинная, первичная или вторичная)

3. Какой уровень поражения репродуктивной системы (периферический или центральный) имеет место и какие клинические данные указывают на это?

4. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения уровня поражения?

5. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику маточной, яичниковой, надпочечниковой и гипофизарно-гипоталамической аменореи?

В ходе обследования в генетическом кабинете выявлено, что реакция на половой хроматин отрицательная, кариотип 46 ху, 17-кетостероиды в пределах нормы.

6. О чем говорят результаты генетического обследования?

При диагностической лапароскопии обнаружено: в малом тазу определяется матка размерами 0,8х1х1 см., срединно расположена, подвижна. Трубы с обеих сторон тонкие, извитые, длиной до 12 см., ампулярные отделы плохо выражены, без спаек. На месте яичников – тяжи белесоватого цвета, размерами 2х1х0,5 см. В области правой трубы и по задней поверхности матки имеются два эндометриоидных очага в диаметре 0,5-0,6 см. Произведена их диатермокоагуляция.

7. Клинический диагноз?

8. Ваша дальнейшая тактика?

9. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения данной больной.

10. Каковы Ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной.

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №109

Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2002/2003

 

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту.

Заболела остро 8 ч назад - появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6˚. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением на острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.

А н а м н е з: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась артифициальным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, двухсторонним аднекситом, по поводу чего лечилась в стационаре в течение 2 нед. (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Продолжала лечение амбулаторно (аутогемотерапия, внутривенные инъекции хлористого кальция, ФТЛ). Последний раз по поводу обострения эндометрита и аднексита лечилась 6 мес. назад. Страдает вторичным бесплодием.

Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/70 мм рт.ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4˚.

Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Бимануально: Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны.

Р е кт о в а г и н а л ь н о е   и с с л е д о в а н и е: дополнительных данных не получено.

Срочно взяты кровь на анализ и мазки из цервикального канала.

А н а л и з к р о в и: лейкоцитов — 12,3 • 10⁹ в 1 л (палочкоядерные — 10%), СОЭ - 19 мм/ч.

Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов – 60 - 70 в поле зрения, эритроцитов - до 40 в поле зрения, микрофлора — скудная, кокковая.

Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит.

Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом.

Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7˚.

А н а л и з к р о в и: лейкоцитов — 9,6 • 10⁹ в 1 л (палочкоядерных — 7%), СОЭ — 17 мм/ч.

Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл. светлой мочи. Из влагалища — гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили.

Через 6 ч. наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение хронического метроэндометрита, двухстороннего аднексита (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие.

Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормализовались на 3-и сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: Остаточные явления хронического метроэндометрита, двухстороннего аднексита, слипчивый пельвиоперитонит, эрозия шейки матки, вторичное бесплодие. 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №109

1.Поставьте диагноз.

2.Проанализируйте анамнез и историю болезни. Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз? Какие вопросы следует задать больной?

3.Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза?

4.Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке? Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной?

5.Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитонита?

6.Каковы критерии излеченности гонореи? Какое лечение и обследование показаны больной амбулаторно?

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ