Классификация отравлений по причине и месту возникновения

1.  Случайные отравления.
1. Производственные.
2. Бытовые (например: алкогольная и наркотическая интоксикация).
3. Медикаментозные (например: самолечение, передозировка лекарств и пр.).

 

1.  Преднамеренные (специальные) отравления.
1.  Криминальные (например, с целью убийства, как способ приведения в беспомощное состояние, для лишения дееспособности);
2.  Суицидальные;
3.  Демонстрационные.

     Свойства токсического вещества: пути введения, распределения, депонирования, биотрансформации, выведения. Комбинированное действие.

1. Доза отравляющего вещества (количество поступившего в организм яда). Знаменитый врач древности Paracelsus считал, что «все есть яд, и ничто не лишено ядовитости. И только доза отличает яд от лекарства».

Различают токсическую дозу (это такое минимальное количество

вещества, которое вызывает симптомы отравления) и летальную или смертельную (это такое минимальное количество вещества, которое вызывает смерть человека).

 

2. Концентрация вещества - содержание ядовитого вещества в каком-либо нейтральном веществе. Одна и та же доза ядовитого вещества в более концентрированном виде подействует быстрее и сильнее. Особенно быстро токсический эффект наступает при высокой и сверхвысокой концентрациях паров во вдыхаемом воздухе. В клинической картине отравления в зависимости от наличия/отсутствия яда, его концентрации в организме человека выделяют СТАДИИ

(ТОКСИКОГЕННУЮ И СОМАТОГЕННУЮ) и в токсикогерии стадии отравления есть две ФАЗЫ РЕЗОРБЦИИ И ЭЛИМИНАЦИИ

 

       В ТОКСИКОГЕННОЙ стадии симптомы и последствия отравления обусловлены действием самого токсического вещества (ТВ) и/или его «активных» метаболитов. Это первичное (специфическое) действие яда, который присутствует в организме потерпевшего и м.б. выявлен при ХТИ/СХИ. В этой стадии различают ФАЗЫ РЕЗОРБЦИИ и ЭЛИМИНАЦИИ.

Клинические проявления тяжелого отравления в токсикогенной стадии: кома, судороги, экзотоксический шок, обструктивная одн, синдромы инактивации гемоглобина, тканевой гипоксии и т.д.

В СОМАТОГЕННОЙ стадии - яд и/или метаболиты отсутствуют (результаты хти/схи отрицательные), но в организме продолжается их «метатоксическое» действие, т.е. последствия отравления, проявляющиеся уже после удаления токсиканта из организма или его разрушения.

Происходят процессы, лишенные "химической" специфичности, в которых яд

- пусковой фактор ответных механизмов адаптации и ликвидации нарушений гомеостаза. Возникают осложнения со стороны печени, почек, CCC и др., а также инфекционные осложнения (пневмонии и др.).

     Приказ №40 минздравсоцразвития от 2006г. Об организации проведения химико-токсикологического исследования:

       Химико-токсикологическая лаборатория наркологического диспансера (наркологической больницы) (далее - хтл) организуется для проведения химико-токсикологических исследований (хти) биологических жидкостей организма человека (кровь, моча, слюна) на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов, а также альтернативных объектов (смывы с поверхности кожи, волосы, ногти и пр.) на наличие наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - биологические объекты). хто производит выдачу Справок о результатах химико- токсикологических исследований биологических объектов (учетная форма N 454/у-06).

           

     Фазы резорбции и элиминации

В ТОКСИКОГЕННОЙ СТАДИИ отравления в зависимости от преобладания концентрации яда в биологических средах (крови и моче) различают две фазы:

● резорбции (всасывания) с достижением максимальной концентрации токсического вещества в крови (по сравнению с концентрацией в моче);

● элиминации (процесс выведения ядa из организма) с максимальной концентрацией токсического вещества в моче (и меньшей его концентрации в крови).

 

3. Физическое состояние вещества, агрегатное состояние

(газообразное, твёрдое, жидкое и др.). Вводимые в организм твердые химические вещества проявляют свое действие лишь после растворения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, поэтому отравление ими наступает медленнее, чем при воздействии газообразными и жидкими.

           

4. Растворимость в жидкости и в жирах (липо- и водорастворимость - величина коэффициента Овертона - Мейера, распределение в системе масло/вода или октанол' вода). Это способность образовывать растворы с каким-либо иным веществом. Ядовитые твердые вещества могут попадать в организм, если только они растворены в веществе, способном проникать через стенку желудочно- кишечного тракта. Нерастворимые яды способны оказывать только местное действие.

 

5. Способ введения вещества в организм. Ядовитые вещества могут поступать в организм через рот (перорально), а также минуя желудочно- кишечный тракт: парентерально (внутримышечно, подкожно, внутривенно), при вдыхании (ингаляциоппо), через пеповреждепуто кожу (перкутално) и слизистые оболочки (Например, котьотіктиву), через рапсвые и ожоговыс поверхности. Редко вводят через прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь и другими путями (свечи, сприпсвание, контейнеры с наркотиками и др.).

6. Летальный синтез

Этот термин означает часть процесса биотрансформации токсиканта/яда, при котором в организме человека образуются продукты метаболизма более токсичные, чем исходное вещество, в количествах, существенно влияющих на характер и тяжесть интоксикации.

Примеры летального синтеза: При отравлении метанолом продукты его биотрансформации: формальдегид, муравьиная кислота более токсичны,

чем исходное вещество. При о. этиленгликолем образуются щавелевая кислота, Гликолевая кислота и его альдегид (> токсичные чем эг); тетрагидрофурфуриловый спирт и др.

 

7. Качество яда, т. е. его химическая чистота.

Яд могут вводить в организм с различными примесями, усиливающими или ослабляющими/нейтрализующими его действие. Умышленные убийства или приведение в ТВ к продуктам питания, напиткам (например, клофелин в кофе, чай, вино и др.). Но в некоторых из них ТВ может образовать нерастворимые соединения или стать менее ядовитым.

Например, некоторые алкалоиды осаждаются танином, так, если морфин добавить в кофе, то дубильные вещества резко ослабляют его действие. Или цианистый калий под действием углекислоты воздуха может превратиться в неядовитый углекислый калий, но химически чистый препарат вызывает смерть мгновенно.

 

8. Сочетанное действие (сочетание с другими веществами).

При этом может быть:

УСИЛЕНИЕ ЭФФЕКТА: синергизм (аддитивный синергизм — когда совместное действие равно сумме эффектов каждого и потенцирующий синергизм - эффект существенно больше этой суммы); например, лекарственные вещества: барбитураты, транквилизаторы, нейролептики, принятые вместе и/или с алкоголем, усиливают действие друг друга;

ОСЛАБЛЕНИЕ ЭФФЕКТА – антагонизм; например при приеме этилового и метилового спиртов.

 

9. Способность накапливаться в организме - кумулятивный эффект.

Например, накапливаются соли тяжелых металлов, некоторые лекарственные препараты и другие вещества.

 

10. Способность вызывать аллергические реакции и привыкание пр

повторном введении вещества.

 

IІ. СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА, ВЛИЯЮЩИЕ НА УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДА

 

Врожденные или приобретенные особенности систем гомеостаза, нейро-иммуно-гуморальной регуляции, метаболизма ксенобиотиков, межуточного обмена и др.

Наиболее значимые из них - масса тела человска, возраст, физиологические особенности (беременность, лактация, климакс, утомление и др.) и патологические состояния (острые и хронические заболевания органов и систем: ОПН, ОППН, OCCH, ОДН, цирроз печени, ХПН и др.). Могут быть случаи повышенной чувствительности или, наоборот, повышенной устойчивости человека к некоторым веществам (в том числе генетически обусловленные).

При пероральных отравлениях имеет значение наполнение желудка пищей, что может препятствовать процессу всасывания. Так, в случаях приёма этилового спирта и суррогатов (например, метилового спирта) натощак токсическое действие проявляется быстрее и эффективнее, чем при наполненном желудке. Характер желудочного содержимого: некоторые пищевые вещества обладают сорбционной активностью и поглощают часть введенного ТВ.

 

III. УСЛОВИЯ ВНЕШНЕЙ (ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ.

 

Высокая температура воздуха, влажность, отсутствие вентиляции усиливают

действие ядов.

Неблагоприятные эффекты развиваются, как правило, при взаимодействии факторов экзо - и эндогенной природы, многообразие возможных сочетаний указанных факторов определяет многообразие проявлений этих эффектов.

В случаях предполагаемой смерти от отравления судебно-медицинский эксперт должен ответить на вопросы следователя:

1) Имело ли место отравление?

2) Отчего наступила смерть? Последовала ли она от отравления или другой причины?

3) Каким ядом вызвано отравление, в какой дозе?

4) Как яд был введен в организм (путь поступления)?

5) Через какое время после отравления наступила смерть?

6) Не является ли обнаруженный яд лекарственным препаратом и не связано ли наличие яда с профессиональной деятельностью потерпевшего?

7) Страдал ли потерпевший какими-либо заболевания и, могли ли они повлиять на течение отравления?

Особенности экспертизы:

Соблюдение ряда условий, способствующих диагностике отравления, исключающие возможность случайного попадания в процессе исследования в труп каких-либо химических средств и предупреждающих возникновение возможных ошибок:

● стол для вскрытия, перчатки, инструменты должны быть тщательно промыты без применения каких-либо обеззараживающих химических веществ;

● посуда для взятия тканей и органов на дополнительные исследования должна быть химически чистой, допустимо применение стеклянной или фаянсовой посуды;

● во время вскрытия нельзя пользоваться водой и другими жидкостями;

● в секционном зале должно быть естественное или достаточно смешанное освещение, не должно быть посторонних запахов др.

 

Этапы экспертизы отравления:

 

1. Изучение и анализ всех материалов дела, в том числе клинической картины отравления по медицинским документам и показаниям свидетелей;
2. Участие врача-эксперта в качестве специалиста в област судебной медицины в осмотре места происшествия и первоначальном наружном осмотре трупа, других следственных действиях;
3. Судебно-медицинское исследование (СМИ) трупа или судебно-медицинское обследование пострадавшего;
4. Дополнительные лабораторные исследования (СУДЕБНО-ХИМИЧЕСКИЕ, гистологические, биохимические, редко – ботанические — при отравлении грибами и растениями, биологические - при ботулизме и др.; бактериоскопические, бактериологические, вирусологические при пищевых токсикоинфекциях и др.
5. Формулировка экспертных выводов.

 

Признаки при наружном исследовании:

 

2. На химическую природу яда (например, цвет кожного покрова, слизистых оболочек и трупных пятен ярко-розовый от карбоксигемоглобина при отравлениях со, вишнёво-красный при отравлениях цианидами, коричнево-бурый - отравлениях ядами, образующими метгемоглобин; раннее развитие и резкая выраженность трупного окоченения при отравлениях ФОС или др. ядами, вызывающими судороги, позднее развитие или отсутствие трупного окоченения при отравлениях миорелаксантами, бледной поганкой);

3. На темп наступления смерти (общие признаки быстро наступившей смерти или общеасфиктические и др.);

При внутреннем - установить:

1. Пути введения яда

При пероральном – химические ожоги с развитием коагуляционного или колликвационного некроза слизистых ЖКТ; при воздействии едких ядов, наличие остатков ядовитых веществ, например таблеток в содержимом желудка)

1. Органы и ткани, поражённые в наибольшей степени (например, «суломовая Почка»;
2. Характер контактных и дистрофических изменений внутренних органов;
3. Наличие и характер развившихся осложнений;
4. Признаки, характерные для действия отдельных ядов (ширина зрачков, цвет слизистых оболочек, внутренних органов, крови, локализация и характер изменений желудочно-кишечного тракта, специфический запах от вскрытых полостей и органов трупа, остатки яда в содержимом желудка и др.
5. Темп наступления смерти;
6. Непосредственную причину смерти.

 

При CМЭ отравлений важное значение в их диагностике имеют результаты судебно- химического исследования (СХИ) биологического материала, изъятого при вскрытии трупа.

Эффективность результатов СХИ зависит от правильного и рационального выбора изъятых при исследовании трупа различных органов и тканей, так как токсические вещества, вызвавшие отравление распределяются в них по-разному.

     Правила взятия материала:

Судебно-медицинскому эксперту необходимо иметь чёткое представление о судебно-химическом анализе, и правильно формулировать задание химику:

1) Произвести исследование на определённое вещество (например, на метиловый спирт, дихлорэтан, фенобарбитал и т.д.)

2) Произвести исследование на ядовитые вещества одной какой-то группы (например, на «летучие яды», «металлические яды», пестициды, лекарственные и наркотические в-ва и т.д.)

3) Произвести общий судебно-химический анализ

При подозрении на отравление ядовитым веществом (неизвестным) на СХИ направляют:

● желудок с содержимым

● одну треть печени,

● желчь,

● одну почку,

●  всю мочу (не более 200,0 мл)

● 200,0 мл крови.

При подозрении на введение яда через влагалище или матку их изымают при подкожном или внутримышечном введении: участок кожи и мышцы из этой зоны; при ингаляционном – лёгкое и головной мозг (по 300,0 г), при обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток - их направляют на судебно-химическую экспертизу (СХЭ); остатков грибов, растений – на микологическое/ботаническое исследование.