Тема 32. Лабораторная диагностика кори и краснухи.

Задача №1.

Беременная женщина (10 недель) обратилась в клинику. Объективно: высокая температура 38,7⁰С, катаральные явления, папулезная сыпь на лице, теле, лимфоаденопатия. Сдала анализы – парные сыворотки на корь и краснуху. Результаты: ИФА на корь - нарастание титра антител в 8 раз. Результаты ИФА на краснуху - сыворотка I: IgG 100 МЕ/мл.; IgM отр; сыворотка II: IgG 110 МЕ/мл.; IgM отр. Норма для краснухи: IgG 10 МЕ/мл; IgM отр.

1. Учтите и оцените полученные результаты.

2. Назовите препараты, используемые для специфической профилактики кори и краснухи, тактику их применения.

3. Особенности их транспортировки и хранения.

Ответ:

1. Серологически диагноз «краснуха» не подтвержден. Защитные антитела от краснухи есть и в достаточном количестве. Серологически диагноз «корь» подтвержден, так как наблюдается нарастание титра антител во второй сыворотке по сравнению с первой.

2. Для специфической профилактики используют краснушных моновакцины – производства «Серум Инститьют» (Индия); «Рудивакс» фирмы «Авентис Пастер» (Франция); «Эрвевакс» фирмы «Глаксо Смит Кляйн» (Великобритания) – вакцины, приготовленные из живого аттенуированного вируса краснухи, лиофильно высушенных. Чаще применяются т ривакцины - «Приорикс» фирмы «Глаксо Смит Кляйн» (Великобритания); «ММR II» фирмы «Мерк Шарп и Доум» (США) - вакцины, приготовленные из живых аттенуированных вакцинных штаммов вирусов кори, эпидемического паротита и краснухи, лиофильно высушенных.

В России вакцинация против кори и краснухи согласно календарю профилактических прививок проводится в возрасте 1 года и 6 лет, помимо этого против краснухи прививаются девочки в возрасте 13 лет. Вакцину вводят однократно подкожно или внутримышечно.

3. Указанные вакцины относятся к живым, аттенуированным, следовательно, при транспортировке и хранения данных иммунобиологических препаратов необходимо соблюдать условия «холодовой цепи».

Автор: Хохлова О. Е.

 

Задача №2.

В препарате из секционного материала больного умершего от пневмонии обнаружены гигантские многоядерные клетки с цитоплазматическими и внутриядерными включениями.

1. Учтите и оцените полученные результаты.

2. Назовите методы, позволяющие подтвердить этиологию заболевания.

Ответ:

1. Так как обнаружены гигантские многоядерные клетки – симпласты с цитоплазматическими и внутриядерными включениями, то можно предположить, что пневмония была вызвана вирусом кори.

2. В связи с тем, что в РФ реализуется программа ВОЗ по ликвидации кори необходимо проводить выделение вируса с применением вирусологического метода с последующей индикацией и идентификацией вируса. Для подтверждения статуса страны, свободной от кори необходимо также определять генотип выделенного вируса, его сопоставление со штаммами, циркулирующими на территории РФ (в качестве доказательства заноса инфекции из других стран).

Автор: Хохлова О. Е.

Задача №3.

В г. N в течение последних двух лет не было зарегистрировано ни одного случая заболевания корью. Однако, в январе 2011 г. было зарегистрировано 9 случаев заболевания как среди детей, так и среди взрослых. При этом, большая часть заболевших – иммигранты из Узбекистана, а также в числе заболевших оказался врач «скорой помощи», который выезжал к больному ребенку.

1. Чем можно объяснить столь низкие показатели заболеваемости кори до января 2011 г?

2. По какой причине возникла данная вспышка?

3. Почему в эпидемический процесс был вовлечен врач «скорой помощи»?

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Ответ:

1. В последние 5 лет в Российской Федерации благодаря вакцинопрофилактике регистрируются чрезвычайно низкие цифры заболеваемости; в среднем этот показатель не стал превышать 2,3 случаев кори на 100 тысяч населения, в большинстве регионов достигая нулевой отметки. Такая положительная динамика связана с проведением активной специфической профилактики кори и внедрением программы ВОЗ о глобальной ликвидации данной инфекции в мире, в т.ч. в РФ.Цель данной программы – элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции к 2010 году. Первый этап (2002-2004 гг.) – достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России. Второй этап (2005-2007 гг.) – создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России. Третий этап (2008-2010 гг.) – сертификация территорий, свободных от кори. Массовая вакцинация детей живой коревой вакциной (ЖКВ), их ревакцинация перед поступлением в школу, а также проведение дополнительных прививочных кампаний на территориях "риска" и в группах "риска" способствовали неуклонному снижению уровня заболеваемости корью в России.

2. Заболевание имело завозной характер, однако возможной причиной заболевания среди других лиц является не достаточный охват прививками населения – менее 95% (вследствие отказа родителей от вакцинации своих детей, увеличением доли серонегативных лиц как до 35 лет, так и более) и обусловлено крайне высокой контагиозностью вируса кори – 100%. Также возможной причиной является не соблюдение требований «холодовой цепи» при хранении, транспортировке вакцин против кори, т.к. данные иммунобиологические препараты относятся к живым аттенуированным вакцинам.

3. Причиной, по которой врач скорой помощи был вовлечен в эпидемический процесс, является отсутствие ревакцинации от кори, что является не допустимым и не совместимым с выполнением его профессиональных обязанностей.

4. Необходимо обследовать всех возможных, находившихся в контакте с указанными больными. В местах скопления иммигрантов провести проверку неиммунизированных приезжих и выявить лиц, подлежащих иммунизации.

Автор: Хохлова О.Е.

Задача №4.

Ребенок родился 02.05.1998 г. рост 50 см, вес 3450 г, поставлен диагноз: врожденная краснуха, диффузная катаракта, микрофтальмия, врожденный порок сердца, глухота, симптом задержки психомоторного развития. В возрасте 3 лет на фоне имеющейся патологии наблюдались задержка роста – 68 см, дефицит массы тела, сердечно-сосудистая недостаточность, анофтальмия, нейродистрофия, грубая задержка нервно-психического и физического развития.

1. Назовите методы, позволяющие поставить диагноз врожденная краснуха?

2. Чем обусловлены столь грубые нарушения в развитии ребенка?

Ответ:

1. Для диагностики врожденной краснухи используют выявление специфических IgM-антител и/или низкоавидных IgG-антител к краснухе в пуповинной крови, а также в крови детей первых месяцев жизни. Лабораторным подтверждением синдрома врожденной краснухи является также наличие постоянно высоких титров IgG-антител к краснухе у детей старше 6 мес. при любом стандартном серологическом анализе. Для выявления специфических антител чаще используется ИФА.

Абсолютными критериями верификации диагноза «врожденная краснуха» являются выделение вируса краснухи из крови, мочи или носоглоточной слизи ребенка с использованием вирусологического метода диагностики, выявлении вирусных антигенов (РИФ), нуклеиновой кислоты (ПЦР).

2. Важным свойством вируса краснухи является тератогенность, т.е. способность вируса проникать через плаценту и поражать плод беременной женщины на всех стадиях беременности. Частота и степень поражения плода определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, при котором женщина заболела краснухой, тем чаще и значительнее проявляются тератогенные действия вируса. Наиболее опасен первый триместр беременности, в период органогенеза, опасность заражения приближается к 100% (при этом наблюдают формирование множественных пороков). На более поздних сроках риск развития патологий составляет 30-50% (дефекты чаще бывают единичными).

При заражении краснухой в первый триместр беременности наблюдают зачастую гибель плода, либо формирование множественных пороков. Краснуха у беременных может иметь следующие последствия для плода: гибель плода, самопроизвольный аборт (10-40%); мертворождение (20%); ранняя неонотальная смертность (25 %); отсутствие воздействия на плод; инфицирование плаценты и плода, причем действие вируса на плод может проявляться разнообразно – от поражения многих систем до бессимптомного течения.

Синдром врожденной краснухи проявляется врожденным пороком сердца, катарактой, слепотой, глухотой, умственной отсталостью, микроцефалией и другими поражениями органов. Выделяют классический синдром врожденной краснухи – триада Грегга, это катаракта, глухота, врожденный порок сердца.

Автор: Хохлова О.Е.

 

Задача №5.

Девушка 20 лет обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации. При обследовании было установлено наличие беременности -10 недель. Но, как выяснилось, она была вакцинирована от краснухи 2 недели назад в поликлинике своего ВУЗа. Врач акушер-гинеколог порекомендовал ей прервать беременность.

1. Чем могли быть обусловлены рекомендации врача?

2. Насколько обоснованны рекомендации врача?

Ответ:

1. Т.к. вакцина против краснухи относится к живым аттенуированным вакцинам, не исключено, что вакцинный штамм может проникнуть в плод и в случае рождения неполноценного ребенка трудно будет доказать отсутствие причинной связи этого события с вакцинацией. В связи с этим беременность является противопоказанием к вакцинации против краснухи и даже после вакцинации не рекомендуется планировать беременность в течение 3 месяцев, т.к. выявлена возможность сохранения вируса в организме в течение указанного срока.

2. Врач акушер-гинеколог руководствовался вышеуказанными причинами. Однако, по результатам мировых исследований при проведении массовой вакцинации против краснухи были получены следующие сведения о возможных последствиях вакцинации женщин, отрицавших наличие беременности в момент вакцинации: теоретический риск поражения плода при вакцинации против краснухи, определяемый по бинаминальному распределению (доверительная граница 95%), составляет 0-1,6%. Это меньше, чем теоретический риск рождения ребенка с какой-либо патологией в результате обычного течения беременности - 2-3%. Фактически же у вакцинированных женщин в Англии, США и других странах ни в одном из случаев у родившихся детей синдром врожденной краснухи не был выявлен.

Автор: Хохлова О.Е.