Задача №8 Пациент , мужчина, 1962 г.

Поступил с жалобами на выраженные интенсивные боли, отечность суставов верхних и нижних конечностей, особенно кистей рук и стоп, голеностопных суставов, правого локтевого сустава, коленных суставов, боли в суставах усиливаются при движениях, выраженное ограничение движений в вышеуказанных суставах, затруднение ходьбы, распространенные надсуставные и подкожные тофусы на кистях рук и стоп, ушных раковинах, общая слабость, утомляемость, повышение АД до 190\100 мм рт ст, ощушаемого пациентом в виде головной боли, тошноты, тремора рук, периодически сухость во рту, учащенное мочеиспускание, дискомфорт в поясничной области.

 

Анамнез настоящего заболевания: Болевой суставной синдром с 1995г., в дебюте артриты 1 плюсне-фаланговых суставов стоп. Диагноз установлен более 10 лет назад, неоднократно лечился в стац. по м/ж., последняя госпитализация в т\о ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» 24.10-01.11.2018 г. Инвалид 111 гр с 2017 г, перекомиссия в апреле 2019 г. Наблюдается у ревматолога по м\ж.

Ухудшение состояния в течение 10 дней - появились выраженные боли, усиливающиеся при движениях, припухание суставов в\к и н\к. Осмотрен терапевтом поликлиники по м\ж, выявлена гиперурикемия–814 мкмоль/л. Осмотрен ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им Н.А.Семашко»-рекомендовано стационарное лечение в связи с тяжестью состояния. Госпитализирован в терапевтическое отделение ГБУЗ РК « Симферопольская клиническая больница» (ревматологическая койка), в связи с активностью заболевания, функциональными нарушениями. 

Страховой анамнез за 2019 г – В л\н не нуждается. Инвалид 111 гр.

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, вен. заболевания отрицает, б. Боткина-1983 г. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. 

Оперативные вмешательства- отрицает

Настоящее состояние: Тт- 36,8С

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Больной избыточной массы тела, ИМТ-41.14 Периферические л/узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Система органов дыхания: перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Сердечно- сосудистая система: границы относительной сердечной тупости смещены влево + 2 см ЧСС=Ps=80 уд в мин., АД 150\90 мм рт ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЖКТ: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное. Стул регулярный 1р/сут, оформленный, без патологических примесей.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:   Выраженнаяболезненность при пальпации, дефигурация лучезапястных суставов, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей рук, больше левой с выраженным ограничением функции захвата кистей рук, а также 1-плюснефаланговых суставов стоп и проксимального межфалангового сустава 5 пальца левой стопы, голеностопных суставов. Резкое ограничение активных движений в вышеуказанных суставах. Пациент передвигается с упором на палочку. Распространенные тофусы надсуставные и подкожные, локализованные в пяточных областях, ушных раковин, в области суставов кистей рук, стоп. Надсуставной бурсит правого локтевого сустава с развитием разгибательной контрактуры.

 

Обследования:

ОАМ: с/ж, прозрачная, уд. вес 1020, ph 5.0, лей-густо покрывают в п/з, белок- 0.03, сахар –отриц.

Пр. Нечипоренко- Ле- покрывают в п/з

СРБ - 6,3-г/л, глюкоза крови- 6.5-7.0ммоль\л             

Мочевая кислота- 333.9 мкмоль/ мл, креатинин 112.5 мкмоль/л

Гликированный гемоглобин- 5.5 %

Холестерин- 6.8 ммоль\л,

ЭКГ: ритм синусовый ЧСС -112, горизонтальная ЭОС, дистрофические изменения миокарда, признаки ГЛЖ

Рентгенография кистей рук и стоп в прямой проекции № 11725 06.03.2019- на фоне остеопороза, неравномерное сужение межсуставных щелей мелких суставов кистей рук и стоп.

 

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения