Задача 5 Женщина, 1954 года рождения

 

Поступила с жалобами: на боли и отечность лучезапястных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей рук, боли и припухание коленных суставов (больше правого), «хруст» в них при ходьбе, боли в мелких суставах стоп, боли в локтевых суставах при движениях, колебание цифр АД до 170\100 мм рт ст, ощущаемое пациенткой в виде головокружения, мелькания «мушек» перед глазами

Анамнез заболевания: Болевой суставной синдром с 2015 года, в дебюте артрит правого коленного сустава, ситуационно принимала НПВП. Ухудшение самочувствия с марта 2019 г присоединились боли и припухание мелких суставов кистей рук. В марте 2019 г впервые консультирована ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко»-  установлен д\з. Проведено –РФ меньше 10, АЦЦП меньше 7, Ро суставов кистей рук- 27.05.2019 г- повторно осмотрена ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко»-рекомендовано стационарное лечение в связи с ухудшением. В настоящее время поступила в терапевтическом отделении (ревматологическая койка) ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с ухудшением. 

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, вен. заболевания отрицает. Б. Боткина- отр. Аллергоанамнез- не отягощен. Гемотрансфузиий– не было. Наследственность – не отягощена. Менопауза в течение 15 лет, наблюдается у гинеколога по м\ж= д\з Миома матки в стадии регресса

Операции – 2003 г- оперативное вмешательство по поводу Многоузлового зоба, заместительная терапия не проводится. 2005 г- оперативное вмешательство по поводу долихосигмы.

 

Страховой анамнез за 2019г. (собран со слов больной) – в л/н не нуждается, на б\л не была.

Объективные данные: Температура тела- 36.6 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна.

Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена. 

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный.Ч Д -16 в мин.

Границы сердца – расширены влево +1.5 см.

Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны, акцент 11 тона на аорте.

А/Д 125/70 мм. рт. ст. Пульс 80 уд/мин, ритмичный

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. 

Селезенка не увеличена.

С-м поколачивания  -отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки – пастозность голеней.

Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сут, обычного цвета, без патологических примесей.

 

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: болезненность при пальпации и дефигурация л/запястных суставов, проксимальных и дистальных  межфаланговых суставов кистей рук. Снижение силы сжатия кистей рук. Узелки Бушара, Гебердена. Болезненность при пальпации плюсне-фаланговых суставов стоп. Вальгусная деформация стоп.

Болезненность и крепитация при пальпации коленных суставов, ограничение движений в них. Дефигурация правого коленного сустава. Болезненность при пальпации локтевых суставов.

Результаты проведенных исследований:

Холестерин – 7,4 ммоль/л

                                                                                                                                                                                

Определение АЦЦП- меньше 7 Ед\мл 26.04.2019.

Определение РФ- меньше 10Ед\мл 26.04.2019

ЭКГ 20.05.2019- ритм синусовый регулярный ЧСС- 79,  положение ЭОС влево

Рентгенография стоп в прямой проекции № 972 20.05.2019- Деформирующий остеоартроз м\фаланговых суставов стоп. Вальгусная деформация стоп.

Рентгенография коленных суставов от 30.05.19-З-признаки деформирующего гонартроза I-IIст.

 

 

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения

 

Задача №6, Мужчина, 1968 г р

Жалобы: на боли в костях таза и по ходу позвоночника, максимально в грудном и шейном отделах с ограничением активных движений в шейном отделе, возникающие преимущественно в ночное время, уменьшающиеся после физической нагрузки, боли в тазобедренных, коленных и г\стопных суставах, периодически их припухание с затруднением функции ходьбы, головные боли, повышение цифр АД до 150\90 мм рт ст, ощущаемое пациентом в виде приступов тошноты, слабости

Анамнез заболевания: Болевой синдром по ходу позвоночника беспокоит с 1996 г., в 1999 г- обращался к ревматологу по м/ж, выставлялся диагноз, принимал НПВП. в 2001 г.проходил стационарное лечение в ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», диагноз подтвержден,, в этот период проводилось терапия ГКС и базисная терапия метотрексатом. Последняя госпитализация в ревмат. отд. Семашко в 2009г- в качестве базисной терапии рекомендован прием сульфасалазина 2 г в сут- спустя 3 мес пациент прием сульфасалазина отменил самостоятельно. С 2001г. инвалид 11 группы, с 2005 г.       -2009 г инвалид 111 гр.. При очередном переосвидетельствовании в 2006г. на МСЭК не явился. Эпизодически для купирования болевого с-ма принимает НПВС. Ухудшение состояния около месяца в виде усиления болевого синдрома по ходу позвоночника и периферических суставах.

Осмотрен ревматологом по м/ж и поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», – рекомендовано возобновить прием сульфасалазина. В настоящее время поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ РК « Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания. 

 

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, б. Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. В 2003 г – перенес сифилис, осмотрен дерматовенерологом- д\з –R76.2. При амбулаторном обследовании выявлены положительные АТ к вирусному гепатиту С – у гастроэнтеролога не обследован, реакция ПЦР на гепатит

С не проводилась. Состоит на учете у невролога – д\з- Последствия ишемических инсультов (2014- в бассейне левой СМА, 2015- В бассейне правой СМА) на фоне хронической ишемии мозга (по д. МРТ ГМ от 14.10.2014). Правосторонний рефлекторный гемипарез, правосторонняя гемигипестезия. Цефалгический синдром.

 

Страховой анамнез за 2018 г. (собран со слов больной) – на б\л не был, в л/н нуждается.

Объективные данные: Температура тела- 36.8 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Речь нечеткая, медленная,затруднена.

Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена. 

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный.ЧД -20 в мин.

Границы сердца - в пределах возрастной нормы.

Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны глухие, ритмичны.

А/Д 140/80 мм. рт. ст.

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Пульс -98 уд/мин, ритмичный.

Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. 

Селезенка не увеличена.

С-м поколачивания  -отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки – отеки стоп.

Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Паравертебральный дефанс мышц спины. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвоночника, максимально в грудном и шейном отделах. Выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Ограничение наружной и внутренней ротации в тазобедренных суставах. Болезненность при пальпации голеностопных и коленных суставов. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки.

 Функц.пробы: расстояние козелок- стена: D=13 см; S=14 см,ротация в шейном отделе позвоночника: D = 720, S = 660;экскурсия грудной клетки- 3 см; тест Шобера- 3 см, боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника- 7 см, расстояние между лодыжками-74 см- проведение проб затруднено из-за наличия правостороннего рефлекторного гемипарез, правосторонняя гемигипестезии.

 

Обследования-

Рентгенография грудного отдела позвоночника в прямой проекции -31.03.2018 № 567- остеохондроз грудного отдела позвоночника

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции-31.03.2018 № 563- синдесмофитоз С3-С7

Рентгенография легких – предоставлена ФГ 0ГК-27.03.2018 №9 –без патологии

Ро костей таза 26.03.2018 №555 в прямой проекции –двусторонний сакроилеит Ро111 ст.

Проведено ЭхоКГ- Дилятация полости ЛП и ЛЖ, гипокинез стенок ЛЖ, Уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Фиброз. Выпот жидкости ЛЖ -135 мл, ФВ- 44%

ЭКГ в контроле – признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ЛП,ритм синусовый, правильный ЧСС101, признаки ишемии передне-боковой стенки и верхушки (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST) Контроль ЭКГ.

 

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения

 

 

Задача №7, Женщина, 1963 года рождения

Жалобы при поступлении: на боли, отечность и деформацию 1-ых плюсне-фаланговых суставов стоп, мелких суставов кистей рук, выраженные боли и припухание коленных, г/стопных, суставов, ограничение движений в вышеуказанных суставах, «хруст» при движениях, боли в локтевых суставах, наличие множественных обезображивающих тофусов, преимущественно в области проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей рук, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст, ощущаемого пациенткой в виде головных болей с преимущественной локализацией в затылочной области, тошноты, головокружения, периодически учащение мочеиспускания, сухость во рту, отеки нижних конечностей к вечеру, одышка при небольшой физической нагрузке

Анамнез заболевания Болевой суставной синдром более 10 лет, дебют с артрита 1 пл/фал. суставов стоп, за мед. помощью не обращалась. Ухудшение состояния в виде хр. полиартрита, появления тофусов в течение последних 4 лет, консультирована ревматологом ГБУЗ РК «РКБ имени Н.А.Семашко» – диагноз установлен, назначена соответствующая терапия.  Пациентка - Инв. 111 гр., перекомиссия в октябре 2019 г. Последнее стац. лечение в апреле 2017г. – выявлена сопутствующая патология. Ухудшение состояния отмечает в течение последнего месяца, когда после несоблюдения диеты появились интенсивные боли и припухания суставов верхних и нижних конечностей, амбулаторное лечение у терапевта по м\ж без эффекта. В настоящее время поступила в терапевтическое отделение ГБУЗ РК « Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания. 

Анамнез жизни: туберкулез – отрицает, б. Боткина – отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощен. Оперативных вмешательства- 1998 г. по поводу внематочной беременности справа. Осмотрена гинекологом по м/ж, менопауза с 45 лет.

Страховой анамнез за 2019 г. (собран со слов больной) – не работает,в л/н не нуждается. Инв. 111 гр.

Объективные данные: Температура тела- 36.8 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватн а

Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена. 

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный.ЧД -16 в мин.

Границы сердца – расширены влево +2 см от средне-ключичной линии

Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте.

А/Д 190/100 мм. рт. ст. Пульс -78 уд/мин, ритмичный

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки.

Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. 

Селезенка не увеличена.

С-м поколачивания  -отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки – пастозность голеней.

Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное, учащенное. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сут, обычного цвета, без патологических примесей.

 

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Вальгусная деформация стоп. Дефигурация, деформация, болезненность при пальпации 1-ых суставов плюсне-фаланговых суставов. Бурситы локтевых суставов. Дефигурация, деформация и болезненность при пальпации проксим. м/ф суставов кистей рук, дистальных м/ф суставов 2-5 п. обеих рук. Множественные подкожные тофусы в области проксимальных и дистальных м/ф суставов 2-5 п. обеих рук. Выраженное нарушение функции захвата кистей рук. Дефигурация голеностопных суставов, коленных суставов, их болезненность при пальпации. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки.

 

Из обследований- гликемический профиль: в 8.00-8.0, в 12.00- 9,7

ОАМ: Л- до 13-15в п/з; Эр- покрывают п/з, эпит- ед. кол-во; белок-0.033, сахар- не обнаружены, бактерии ++, кристаллы мочевой кислоты ++

СЭБ- 0.06 г\сут, СКФ EPI- 67 мл\мин\1.73 кв м, Пр Нечипоренко- Эр- 10000, Ле-8 000

ЭКГ – ритм синусов. регулярный. ЧСС 78, ЭОС отклонена влево

Ро кистей рук, стоп № 14985от 18.06.19г. рентген признаки артрозо-артрита мелких суставов обеих кисте, стоп (Ро 11-111 ст). гонартроза 1 ст.

УЗИ почек 19.06.2019- ЧЛС левой почки незначит расширена, деформирована, в н\полюсе ЧЛС конкремент 10 мм

 

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения