Задача №9 Пациент  мужчина 1938 г.р.

Поступил с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера при незначительной физической нагрузке (макс подьем на 1 этаж), частично купируемую приемом нитроглицерина под язык, одышку при минимальной нагрузке и ночью, головокружение, повышение цифр артериального давления до 190/100 мм рт ст, чувство сердцебиения, слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей, зябкость и онемение пальцев нижних конечностей                                                            

Анамнез настоящего заболевания: болеет длительно, боли в сердце беспокоят более 10 лет, наблюдается у терапевта по месту жительства не регулярно, лечение принимает бесконтрольно, около 5-6 лет назад стал отмечать повышение АД до 190\100 мм рт ст (принимал Каптоприл, неоднократно вызывал СМП). Ухудшение самочувствия около недели, когда участились приступы болей за грудиной, головокружение, колебание цифр АД до 190/100 мм рт ст. Вызвал терапевта на дом, сданы анализы: Нв- 134, эрит-4,6, лей- 6,соэ-25, креатинин- 119, общий белок- 77, мочевина- 14,5, мочевая кислота 555, холестерин- 6,48, билирубин 4,6, АСТ- 23, АЛТ-18. Рекомендовано планово госпитализировать больного в терапевтическое отделение.

 Анамнез жизни: Вирусный гепатит, малярию, туберкулез, вен заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. Инвалид 2гр.

Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Положение в постели активность снижена. Больной слепой (…..ретинопатия), передвигается с помощью супруги. Кожа бледно-розовая, Т-36,6. Видимые слизистые бледно-розового цвета, сухие. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненны. Костно-мышечная система: без видимой патологии. Система органов дыхания: перкуторно ясный легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Сердечно- сосудистая система: границы относительной сердечной тупости  смещены влево +1 см. ЧСС 78 уд в мин., Пульс- 69 в мин. АД 160\85 мм рт ст. (дано ½ таб Каптоприла под язык). Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЖКТ: язык суховат, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен за счёт подкожно- жировой клетчатки, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный 1р/сут, оформленный. Отеки стоп. Стопы багровой окраски, трофическая язва на тыльной поверхности правой стопы, около 1-го пальца, в стадии затяжения. Пульс на a. dors pedis dextr- практически не пальпируется

Обследования:

ОАМ: с/ж 1025, кисл, лей-1-2 в п/з, эрит- отриц., белок- 0,033, сахар –отриц.

Мочевина-15,0, креатинин- 146,2,

холестерин- 6,5, АЛТ-0,48, АСТ-0,40, сахар крови 4,5, контроль- 6,5; гликированный гемоглобин- 7.8%

ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант, ЧСС-85 уд.мин, ЭОС- нормальное положение, полная блокада ПНПГ, дистрофические изменения миокарда

Рентген ОКГ от 02.10.17г. - отмечается усиление, сгущение ЛР, преимущественно в нижних отделах легких, корни тяжистые, расширеные. Синусы свободны. Тень сердца расширена за счёт правых и левых отделов.

 

 

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения

Задача №10, женщина 1952г.р.,

При поступлении предъявляла жалобы на боли в суставах верхних и нижних конечностей, максимально в голенстопных, коленных и локтевых суставах, периодическое припухание коленных и голеностопных суставов, ограничением функции сжатия кистей рук, чувство «заклинивания» в коленных суставах, чувство «стартовой» скованности до 15-20 мин. Болей в сердце не отмечает, жалоб диспептического характера нет, АД стабильно на протяжении нескольких месяцев (со слов пациентки), ощущение отечности лица, выпадение волос, сухость кожи, ощущение «кома» в горле, повышение АД до 170\90 мм рт ст, сонливость в течение дня

Анамнез заболевания: Боли в суставах беспокоят около 5 лет- дебют с артроза-артрита коленных суставов, состояла на «Д» учете у терапевта по м\ж, получала НПВП, хондропротекторы. Весной 2018 г –ухудшение состояния в виде появления болей мигрирующего характера в суставах верхних и нижних конечностей (максимально в крупных суставах). В апреле 2018 г осмотрена эндокринологом.  Ухудшение самочувствия с апреля 2019 г – в виде усиления болевого суставного синдрома. 19.04.2019- колоноскопия – Полипы кишечника. Дивертикул сигмовидной кишки. 23.03.2019- РФ- 71.9, АЦЦП-14.65.0 - рекомендовано стационарное лечение – в связи с ухудшением. В настоящее время поступила в терапевтическое отделение ГБУЗ РК « Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания. 

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, б. Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. 2006 г, 2007 г- оперативное лечение варикозного заболевания нижних конечностей.

Менопауза с 50лет. Состоит Страховой анамнез за 2019 г. (собран со слов больной) – в л/н не нуждается.

Объективные данные: Температура тела- 36.6 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна.ИМТ 40.75

Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа –зоб 11 ст. безболезненна при пальпации, плотной консистенции. 

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный. ЧД -16 в мин.

Границы сердца - в пределах возрастной нормы.

Шумы при аускультации сердца- систолический шум на аорте, акцент 11 тона на аорте, тоны приглушены, ритмичны. А/Д 150/80 мм. рт. ст. Пульс -78 уд/мин, ритмичный

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Печень выступает из под края реберной дуги +2 см, безболезненна при пальпации. 

Селезенка не увеличена. С-м поколачивания  -отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки - отеков нет.

Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сут, обычного цвета, без патологических примесей.

Гинекологический осмотр - осмотрена гинекологом по м/ж.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Умеренная болезненность при пальпации и крепитация коленных суставов. Умеренная болезненность при пальпации и дефигурация голеностопных суставов. Болезненность при пальпации плечевых суставов, затруднение ротационных движений. Болезненность при пальпации локтевых суставов. Узелки Бушара, Гебердена. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ОАК: Нв- 142 г/л; Эр- 4,86; ЦП-0,87; Ле-9,0; Тр- 247; СОЭ- 1 мм/час; п- 4; с-53; э-2; л- 30; м- 10.

Гликозилированный гемоглобин:7,08, Глюкоза:8.1- 7,4-5,8 ммоль/л

Креатинин:85,0 мкмоль/л, Мочевина:6,5 ммоль/л,

Анализ мочи: кр-отр,бил-отр, Уро+-норм, Кет-отр, Бел-отр,Нит-отр, Глю-отр, pH-5.0, У.В.- 1.025

Лей-отр,АСК+10 мг\дл, Цв-Св.желтый, Мут-прозрачно

Рентгенография кистей рук в прямой проекции –23.04.2019 № 1481- сужение суставных щелей, Рентгенография правого плечевого сустава в прямой проекции, правого локтевого сустава 01.04.2019 – явления дегенеративно- дистрофического процесса

ЭФГДС 08.04.2019- Полипы тела желудка. Хронический гастрит, Нр- позит

ЭКГ – ритм синусовый, регулярный, ЧСС 66. ЭОС нормальное положение. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка

Рентгенография стоп в 2-х проекциях 10.06.2019 №14746 – на фоне остеопороза признаки остеоартроза мелких суставов стоп, краевые костные разрастания в типичных местах обеих пяточных костей.

Рентгенологически: Пяточные «шпоры»

На рентгенограмме ОГК в пр.пр. видимых очаговых теней не определяется. Корни структурны, синусы свободны. Легочной рисунок усилен, в правом к\д углу тень липомы. Сердце расширена левая граница.

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения