Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологических явлений. Антепозиция - смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.

Ретропозиция - смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция - боковое

смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении (верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую. Наблюдаются антеверзия (тело матки наклонено кпереди, шейка матки - кзади), ретроверзия (тело матки наклонено кзади, шейка матки- кпереди), декстроверзия (тело матки наклонено вправо, шейка матки - влево), синистроверзия (тело матки наклонено влево, шейка матки - вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках.

Гиперантефлексия — перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже результатом воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорею. Часто воз­никают жалобы на бесплодие (обычно первичное).

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и дан­ных влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров, резко отклоненная кпереди, с удлиненной конической шейкой; влагалище узкое, влагалищные своды уплощенные.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение воспалительного процесса). При выраженной альгоменорее используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин и др.), а также антипростагландины: индометацин, бутадион и др., которые назначают за 2—3 дня до начала менструа­ции.

Ретрофлексия матки — отклонение тела матки кзади, а шейки кпереди. Угол между телом и шейкой матки открыт кзади. При ретрофлексии мочевой пузырь остается неприкрытым маткой, пет­ли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю по­верхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия способствует опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при родовой травме, опухолях матки и яични­ков. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин асте­нического телосложения и у резко похудевших в результате общих тяжелых заболеваний. Фиксированная ретрофлексия матки наблю­дается при воспалительных процессах в малом тазу и при эндо-метриозе.

Клиника: тянущие боли внизу живота, особенно перед менстру­ацией и во время нее, нарушение функции соседних органов и мен­струальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо симптомами и обнаруживается слу­чайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет труд­ностей. При бимануальном исследовании определяется отклонен­ная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. При фиксированной ретрофлексии вывести матку кпереди обычно не удается.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания, вызвавшего данную патологию (воспалительные процессы, эндометриоз). Пессарии, хирургичес­кую коррекцию и гинекологический массаж, ранее широко приме­няемые для удержания матки в правильном положении, в настоя­щее время не применяют.

 

Ретродевиация матки - часто встречающееся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. При-чинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от мат-ки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шей-ке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего об-разования (киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочно-го узла. Элевация - смещение матки вверх - возникает при опухолях яич-ников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физио-логических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении при-чины, вызвавшей эту патологию.

 

0115. Опущение и выпадение матки и влагалища являются единым патологи­ческим процессом в силу непосредст­венной анатомической связи между ни­ми и одних причин, их обусловливающих.

Различают следующие варианты опущения и выпадения поло­вых органов:

■ опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с пе­редней стенкой влагалища опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря — цистоцеле (cystocele);

■ опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопро­вождается опущением и выпадением передней стенки пря­мой кишки — ректоцеле (rectocele);

■ неполное выпадение матки: шейка матки либо доходит до половой щели, либо выходит за ее пределы, при этом тело матки остается в пределах влагалища;

■ полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы по­ловой щели.

Опущение стенок влагалища — стен­ки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. Различают опуще­ние передней стенки влагалища, задней и передней и задней. Выпадение стенок влагалища — стен­ки влагалища выходят кнаружи от вхо­да во влагалище. Различают выпаде­ние передней и задней стенки, а также полное выпадение влагалища, сопро­вождающееся выпадением матки. Внеш­не это как бы выворот слизистой влага­лища наизнанку. Опущение матки. Влагалищная часть шейки матки опущена значитель­но ниже спинальной плоскости, легко достижима при влагалищном исследо­вании, но из половой щели не видна да­же во время потуживания. Выпадение матки — значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное, выпадение матки. При' неполном выпадении матки из поло­вой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается дли­на шейки матки. При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположе­ны ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища. При длительно протекающем выпа­дении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, уд­линение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызы­вать контактные кровотечения). Иногда выпадение матки сопровождается гры­жей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.

Этиология и патогенез. Опущение и выпадение половых органов — полиэтиологическое заболевание, в его основе лежат несостоятель­ность мышц тазового дна и связочного аппарата матки, повышен­ное внутрибрюшное давление. Несостоятельности мышц тазового дна способствуют:

■ травматичные роды;

■ несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся грыжами дру­гих локализаций;

■ нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недо­статочность);

■ хронические заболевания с нарушением обменных процес­сов, микроциркуляции.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы начинают выдавливаться за пределы половой щели.

Клиника. Опущение и выпадение половых органов развиваются медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влага­лища является ощущение «инородного тела» во влагалище. Поверх­ность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой обо­лочкой, подвергается ороговению, становится матовой, похожа на сухую кожу с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходь­бы, при поднятии тяжести, при кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболо­чек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва.

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспуска­ния, наличием остаточной мочи, застоем в мочевых путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании про­цесса и верхних отделов мочевой системы. Длительно существую­щее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3-й больной с пролапсом гениталий развиваются про-ктологические осложнения. Наиболее частые из них — запоры, причем в одних случаях они являются этиологическим фактором заболевания, в других — следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основа­нии данных осмотра. После осмотра выпавшие половые органы вправ­ляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, связочного аппарата, придатков матки и исключают другую патологию. Декубитальную язву необходимо диф­ференцировать с раком шейки матки. Для этого используют кольпо-скопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

При обязательном ректальном исследовании обращают внима­ние на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинкте­ра прямой кишки.

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо про­вести исследование мочевой системы, по показаниям назначают цис­тоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.

Показано также УЗИ органов малого таза.

 

Выпадение передней стенки влагали­ща и мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища с мочевым пузырем- в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влага­лище. Катетер, вводимый в мочеиспу­скательный канал, направляется не кверху, a Bjms — параллельно выпав­шей передней стенке влагалища. Выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки. Задняя стенка влага­лища и rectum в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалище. Палец сво­бодно вводится в прямую кишку. Полное и неполное выпадение матки. На нижнем полюсе выпавших органов видно отверстие матки. Чтобы опреде­лить степень выпадения матки, выпав­шие органы плотно обхватывают указа­тельным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватыва­ется плотное тело матки — выпадение матки неполное. Если указа­тельный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели — выпадение матки полное. Бимануальное исследование проводит­ся после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвиж­ность матки и придатков, а также нали­чие других заболеваний (опухоли, вос­палительные заболевания и др.).

Лечение.

При небольших опущениях внутренних половых органов, когда они не достигают преддверия влагалища, и при отсутствии наруше­ния функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с назначением комплекса физических упражнений.

При более выраженных опущениях и выпадениях внутренних поло­вых органов показано хирургическое лечение. Множество типов хирур­гических операций В.И. Краснопольский и соавт. (1997) разделили на 7 групп по анатомическому образованию, используемому и укрепляе­мому для коррекции положения внутренних половых органов.

1-я группа. Укрепление тазового дна — кольпоперинеолеваторопластика. Данная операция выполняется в качестве основного пособия или как дополнительная при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений половых органов.

2-я группа. Укорочение и укрепление подвешивающего аппарата матки — укорочение и фиксация круглых связок матки к задней или передней поверхности матки, к апоневрозу передней брюшной стенки; подшивание матки к передней брюшной стенке. Эти операции в настоящее время не рекомендуются ввиду малой эффективности, что обусловлено использованием в качестве фиксирующего материала заведомо несостоятельной ткани — круглых связок матки.

3-я группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) в резуль­тате их сшивания между собой, транспозиции и т.д. К этой группе относится «манчестерская» операция, которая предполагает ампутацию элонгированной шейки матки и укорочение кардинальных связок.

4-я группа. Операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (чаще к крестцу).

5-я группа. Операции с использованием аллопластических мате­риалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

6-я группа. Операции облитерации влагалища, которые исклю­чают возможность половой жизни. При этом бывают рецидивы за­болевания. Эти операции возможны только в старческом возрасте при полном выпадении матки и отсутствии патологии шейки мат­ки и эндометрия.

7-я группа. Радикальные способы — влагалищная экстирпация матки. После влагалищной экстирпации матки выпадение органа полностью устраняется. Тем не менее возможен рецидив в виде энтероцеле, прекращаются менструальная и репродуктивная функ­ции у больных репродуктивного возраста, нарушается архитектони­ка малого таза, возможно прогрессирование нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью.

Чаще используют сочетанные и комбинированные методы лече­ния: лапароскопический или лапаротомический доступы в сочетании с вагинальным. Для укрепления перерастянутого связочного аппарата матки предпочтительно применять синтетические инертные нерассасывающиеся материалы (мерсилен, пролен, дексон, гортекс).

Профилактика сводится к устранению причин, их вызывающих. предупрежде­ние заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов про­межности.

 

0116. Пороки развития.

Выделяют следующие формы пороков развития:

■ непроходимость влагалища и шейки матки;

■ удвоение матки и влагалища;

■ аплазия матки и влагалища.

Недоразвитие половых органов на­блюдается в случаях, когда их формиро­вание останавливается на внутриутроб­ном или детском уровне развития и в зре­лом возрасте остаются анатомические и функциональные особенности полово­го аппарата, свойственные детскому организму.

Существует две формы недоразвития матки: гипопластическая матка и детская матка. ГипопластаЧеская матка в два раза длиннее шейки. Детская матка имеет очень длинную шейку, влагалищная часть шейки узкая, конической формы, с то­чечным отверстием матки. Недоразви­тая матка, особенно детская, нередко отличается неправильным положением в виде остроугольной антефлексии. Дли­на полости недоразвитой матки всегда I меньше, чем в Маточные трубы удлинены, извилисты, их просвет очень узок, что предрасполагает к внематоч­ной беременности или бесплодию. Боль­шие срамные губы слабо развиты, не прикрывают малые срамные губы и кли­тор. Влагалище узкое, с резко выражен­ной складчатостью слизистой оболочки, своды не выражены. Молочные железы развиты слабо. Менструации у женщин поздние, скуд­ные. У женщин с детской маткой мен­струации сопровождаются сильной болью (дисменорея). Детородная функ­ция нарушена. Женщины с детской маткой страдают стойким бесплоди­ем, снижением либидо и оргазма. У женщин с гипопластической маткой беременность обычно наступает после многих лет супружеской жизни, нару­шения либидо бывают редко. Половая функция нарушена и определяется степенью недоразвития половых органов. Лечение комплексном воздейст­вии на организм гормонами в сочетании с общеукрепляющей терапией, за­нятиями спортом, правильным чередо­ванием труда и отдыха, физиотерапев­тическими методами лечения и гинеколо­гическим массажем. Целесообразно санаторно-курортное лечение. раньше хирургические методы лечения не всегда оправ­даны. Беременность является благо­приятным фактором, способствующим дальнейшему развитию матки, однако беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом или прежде­временными родами.

АПЛАЗИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Врожденное отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанс-кого-Кюстера-Майера) — редко встречающийся порок развития.

Клиника. Основная жалоба, с которой 15—16-летние девочки обращаются к врачу, — отсутствие менструаций. В более старшем возрасте пациентки предъявляют жалобы на невозможность поло­вой жизни.

Диагностика. Телосложение обычно правильное, физическое и половое развитие соответствует возрастной норме. Достаточно хо­рошо развиты вторичные половые признаки. При гинекологичес­ком исследовании наружные половые органы развиты правильно. Зондирование влагалища позволяет обнаружить за девственной плевой углубление длиной 1 — 1,5 см. При ректально-абдоминальном исследовании в типичном месте матка не определяется, а паль­пируется тяж. Придатки не определяются.

УЗИ выявляет яичники и отсутствие матки. Иногда у этих паци­енток обнаруживают различные пороки развития мочевой системы (аплазия почки, поясничная или тазовая дистопия почки, удвоение чашечно-лоханочной системы).

Лечение. Хирургическое лечение при аплазии матки и влагали­ща заключается в создании неовлагалища. Так же, как и при апла­зии влагалища и шейки матки, выполняется брюшинный или сигмоидальный кольпопоэз.

УДВОЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Наиболее часто встречающиеся варианты удвоений (рис. 4.2):

■ удвоение матки и влагалища;

■ удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища;

■ двурогая матка:

Ф матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом; Ф седловидная матка;

■ матка с перегородкой (полной или неполной).

Клиника. При полном удвоении матки и влагалища пациентки жалоб не предъявляют, а порок развития обнаруживается случайно при УЗИ или в связи с каким-либо оперативным вмешательством. У больных с полным удвоением матки и влагалища и частичной аплазией одного из них менструальная кровь скапливается в зам­кнутом пространстве, в связи с чем в дни менструаций через 3—6 мес после наступления менархе появляются сильные распирающие боли внизу живота (альгодисменорея), которые не купируются обезбо­ливающими и спазмолитическими препаратами. Иногда в перего­родке между влагалищами имеется свищевое отверстие. В этих слу­чаях менструальная кровь частично попадает в полноценную вагину, но ее большая часть задерживается в замкнутом пространстве. Па­циентки, у которых имеется свищевое отверстие, предъявляют жа­лобы на гнойные выделения из половых путей вследствие присое­динения вторичной инфекции. При двурогой матке с добавочным замкнутым функционирую­щим рогом девочки-подростки жалуются на схваткообразные боли внизу живота в дни менструаций, причем они возникают с наступ­лением менархе и объясняются формированием гематометры. Сед­ловидная матка, так же как и матка с перегородкой, в подростко­вом периоде клинической симптоматики, как правило, не имеет. Диагностика удвоения матки и влагалища с нарушением оттока менструальной крови нередко вызывает затруднения.

При объективном обследовании наружные половые органы у пациенток с удвоением матки и влагалища не изменены. При пол­ном удвоении матки и влагалища вагиноскопия позволяет выявить две шейки матки в каждой вагине. Если одно влагалище частично аплазировано, то осмотру доступно только одно полноценное вла­галище, в куполе которого визуализируется одна шейка матки. При гематокольпосе частично аплазированного влагалища одна из сте­нок полноценной вагины (левая либо правая) выбухает в его про­свет. Иногда при больших размерах гематокольпоса его нижний полюс достигает девственной плевы. Ректально-абдоминальное ис­следование не всегда позволяет четко определить две матки. При­датки обычно не определяются. Гематокольпос частично аплазиро­ванного влагалища пальпируется как образование тугоэластической консистенции, неподвижное, малоболезненное, нижний полюс которого может находиться на расстоянии 1-5 см от заднепроход­ного отверстия. У пациенток со свищевым ходом во время ректаль-но-абдоминального исследования обычно резко увеличиваются гной­ные выделения.

УЗИ органов малого таза дает достоверную информацию при типичных вариантах удвоения внутренних гениталий, позволяет определить размеры маток, величину гематокольпоса. Обязательно проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного про­странства в области почек, так как полное удвоение матки с час­тичной аплазией одного из влагалищ обычно сопровождается аге-незией одной почки. В случае атипичных форм удвоения наиболее ценную информацию, предопределяющую выбор оперативного вмешательства, предоставляет МРТ, причем исследование следует проводить во фронтальной проекции. В некоторых наблюдениях с целью уточнения характера аномалии при удвоениях необходимо проводить гистероскопию и лапароскопию.

Лечение. Оперативное лечение девочкам-подросткам с удвоени­ями внутренних гениталий показано лишь тогда, когда нарушен отток менструальной крови, например при полном удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного из них. Хирургическое лечение заключается в создании анастомоза между гематокольпо-сом и нормальным влагалищем путем иссечения межвлагалищной перегородки, желательно максимального. При добавочном замкну­том функционирующем роге матки показано его удаление.

При перегородке в матке вопрос о хирургической коррекции решается только в случае нарушения репродуктивной функции.

Гинатрезия — нарушение проходи­мости в каком-либо отделе влагалища и матки (атрезия девственной плевы, влагалища, канала шейки и полости матки). Различают врожденную и приобретенную. Врожденная гинатрезия развивается вследствие пороков эмбрио­нального развития околосреднепочечных протоков или рубцевания тканей после перенесенных воспалительных процессов во внутриутробном периоде.Приобретенная гинатрезия развива­ется в детском возрасте вследствие мест­ного воспалительного слипчивого про­цесса после дифтерии, оспы, скарлати­ны, кори, в зрелом возрасте — в резуль­тате септической послеродовой инфекции или рубцовых сращений в области кана­ла шейки матки и в полости матки после грубого выскабливания при аборте или после родов. Атрезия девственной плевы чаще об­наруживается при первых менструаци­ях, когда кровь скапливался—во влагалище, растягивая его стенки, вызывая распирающую боль и напряжение в об­ласти девственной плевы. Переполненное кровью влагалище приобретает опухолевидную форму. Верхний полюс его подни­мается до уровня пупка, а над ним определяется небольшая плотная матка. При значительном растяжении влагали­ща сдавливаются мочевой пузырь и кишки, затрудняется мочеиспускание, появляются схваткообразная боль внизу живота и в области поясницы, общее недомогание. Иногда изливающаяся при менструации кровь, не вмещаясь во вла­галище, скапливается в полости матки и даже в маточных тру­бах. Лечение атрезии девственной пле­вы хирургическое. Девственную плеву крестообразно рассекают, после чего из влагалища изливается темная, дегте­образная, густая кровь или гной. Для профилактики повторной атрезии на края разреза накладывают швы. Опера­цию проводят при тщательном соблюде­нии правил асептики. Атрезия влагалища может варьиро­вать по локализации (в верхнем, ниж­нем или среднем отделе влагалища) и по протяженности, вплоть до тотальной атрезии. Основные симптомы: отсутствие истинных менструаций и за­труднения половой жизни. Лечение хирургическое. При частичной атрезии проводится тупое расщепление заросшего участка влага­лища с последующим применением ма­зевых тампонов. При обширной или пол­ной атрезии влагалища применяется пластическая операция, при которой формируется искусственное влагалище из резецированной кишечной трубки, кожного лоскута или аллопластических средств. Операции при атрезии влагалища всегда сложны, требуют большой осторожности и проводятся с соблюде­нием всех правил асептики. Атрезия канала шейки матки чаще всего наблюдается в области перешейка или отверстия матки. Причинами гру­бое выскабливание слизистой оболочки матки или длительное воздействие на канал шейки матки прижиганиями серебра нитратом и другими сред­ствами, а также электрокоагуляция. Лечение сводится к осторожно­му бужированию канала шейки матки. При неэффективности хирургическое лечение. Атрезия матки. При атрезии матки основным симптомом является отсутст­вие менструации. Лечение надвлагалищная ампутация матки вместе с измененными трубами.

 

0117. Травмы женских половых органов.

Их классифицируют следующим образом:

· разрывы во время половых сношений;

· повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;

· травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;

· ушибы половых органов, размозжения;

· колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

введенные с лечебной целью;

введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий. Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной. Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений. Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды).

Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.

Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение. Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовываться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета). Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур. Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.

Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов. Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока. Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.

Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем.