Методы оценки маточных труб.

Пертубация-это определение проходимости маточных труб методом продувания их воздухом. Гидротубация-метод определения проходимости маточных труб с помощью введения в их просвет жидкостей (р-ров лекарственных веществ). Эти методы имеют большое значение при диагностике причин бесплодия и примениются в случаях, когда все другие причины бесплодия исключены(инфантилизм, опухоли, нарушение функции желез ВС, неполноценность спермы). Для продувания используют аппарат Мандельштама. Гидротубацию проводят с помощью гидротубатора, применяют р-р новокаина или смесь лекарственных средст (новокаин, а/б, лидаза, гидрокартизон). Противопоказания к продуванию и промыванию-1)беременность или подозрение на беременность, 2)острые и подострые воспалительные процессы,3)опухоли матки и придатков 4)патологические кровотечения. Рекомендуется проводить в первую неделю после окончания менструации. Перед процедурой следует провести бимануальное исследование, исследование флоры влагалища и канала ш/м. Техника. После дезинфекции с помощью маточного зонда устанавливают направление канала шейки. В канал шейки, а затем в полость матки вводят наконечник соответствующего калибра. Воздух или жидкость нагнетается до 100 мм рт. ст.(если маточные трубы проходимы). При непроходимости после короткой паузы давление повышают до 150 мм.рт ст., затем до допустимого максимума-180. Одновременно с нагнетением воздуха проводят аускультацию нижних отделов живота над паховыми связками,при которой отмечается характерный звук при прохождении воздуха или жидкости через маточные трубы. Ведется кимографическая запись колебаний давления в системе. Проходимость устанавливают на основании-1)давление воздуха в системе снижается, стрелки манометра падают. 2)При аускультации отмечается характерный звук проходящего через трубы воздуха или жидкости. 3)Кимографическая кривая в начале пертубции или гидротубации поднимается,а при прохождении воздуха или жидкости через трубы в брюшную полость-снижается. 4)Воздух или жидкость, появившиеся в брюшной полости, вызывают раздражение диафрагмального нерва, что проявляется болью в плечевом поясе (френикус-симптом). При непроходимости маточных труб отмечаются признаки-1) Продолжающееся повышение давления в системе.2)При аускультации нет характерного звука прохождения воздуха или жидкости через трубы.3)Кимографическая запись показывает прогрессирующее нарастание давления в маточной трубе. 4)Ффреникус-симптом не отмечается.

 

034. Острый живот в гинекологии. Чаще всего острый живот у гинекологических больных возникает в результате следующих заболеваний:

 

- внематочная беременность;

- апоплексия яичника;

- перекрут ножки кистомы яичника;

- гнойные воспаления придатков;

- пельвиоперитонит (тазовый перитонит);

- общий перитонит в результате генерализации воспалительного процесса в брюшной полости.

Основными клиническими проявлениями острого живота, независимо от причины возникновения, являются:

 

- внезапно возникающие резкие интенсивные боли в животе;

- наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.);

- расстройство функций сердечно-сосудистой системы вплоть до коллапса (шока);

- выраженные признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушение или отсутствие перистальтики, задержка стула и газов).

 

Внематочная беременность

Внематочная беременность — развитие плодного яйца в маточной трубе (чаще всего), в яичнике, в маточном роге или в брюшной полости. Клинически вначале проявляется как нормальная беременность: отсутствие менструаций, изменения вкуса и т. п. К 5–7 неделям развитие внематочной беременности прерывается. При разрыве трубы внезапно появляются резкие сильные боли в животе с иррадиацией вверх или вниз, в область наружных половых органов или в прямую кишку, головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса, резкая бледность и холодность кожных покровов. Симптомы внутреннего кровотечения быстро нарастают. Кровянистые выделения из родовых путей часто отсутствуют. Имеются симптомы раздражения брюшины.

При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта, клинические проявления менее выражены, симптомы нарастают постепенно, боли могут иметь периодический схваткообразный характер. Отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Постепенно также развиваются признаки внутреннего кровотечения и симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь. Неотложная помощь заключается в немедленной экстренной госпитализации на носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится противошоковая терапия.

 

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (разрыв, инфаркт, гематома яичника) клинически напоминает внематочную беременность и также характеризуется симптомами внутреннего кровотечения. Встречается, как и внематочная беременность, у женщин репродуктивного возраста. Помощь аналогична.

 

Перекрут ножки кистомы

Перекрут ножки кистомы яичника приводит к нарушению питания опухоли и развитию острого живота. Боли возникают остро или постепенно нарастают на стороне опухоли, появляются симптомы раздражения брюшины. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. Транспортировка на носилках в гинекологический стационар. Лечение на догоспитальном этапе не проводится.

 

Гнойные воспаления

Гнойные воспаления придатков развиваются при хронических аднекситах и сальнгооофоритах, приводят к перфорации и к излиянию гноя в брюшную полость. Возникает клиника общего перитонита. Больных госпитализируют на носилках в стационар, имеющий гинекологическое и хирургическое отделения (из-за трудностей дифференциальной диагностики).

 

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит ограничен полостью малого таза. Возникает при распространении инфекции из матки и придатков. Боли интенсивные, локализуются в низу живота, иррадиируют в крестец, прямую кишку, нижние конечности. Отмечается тошнота, реже рвота, задержка стула и газов, повышенная температура тела, симптомы интоксикации, местные симптомы раздражения брюшины. Необходима немедленная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение.

 

Особенности сбора анамнеза у больных с острым животом в гинекологии

У всех женщин при возникновении жалоб на боли в животе следует тщательно собирать анамнез, в том числе гинекологический. Разговаривать с больной следует наедине, без родственников и тем более без сослуживцев и посторонних лиц. Необходимо выяснить дату последних месячных, дату последнего осмотра гинекологом, наличие хронических гинекологических и хирургических заболеваний в прошлом, узнать количество беременностей и родов, чем они закончились. Следует помнить, что женщины часто скрывают по разным причинам факт возможного наступления беременности, о проведении неудачных медицинских абортов рассказывают почти всегда, зато криминальные аборты скрывают до последней возможности. По этой причине следует также подробно расспросить родственников отдельно от больной. А ей разъяснить, что сокрытие правдивой информации и запутывание таким образом медработников значительно осложнит и отсрочит оказание адекватной помощи.

 

Определение точного диагноза у больных с признаками острого живота часто затруднительно. У женщин, особенно детородного возраста, всегда следует учитывать возможность гинекологических заболеваний. Вместе с тем, не надо забывать, что похоже могут проявляться и многие хирургические заболевания. Следует всегда соблюдать принцип гипердиагностики. В сомнительных случаях больных госпитализируют на носилках в многопрофильный стационар для совместной консультации хирурга и гинеколога. При необходимости проводят посиндромную терапию, в основном по жизненным показаниям. Назначение анальгетиков на догоспитальном этапе противопоказано из-за опасности стереть клиническую картину и этим отсрочить оказание адекватной помощи.

 

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (разрыв яичника) – внезапный разрыв (нарушение целостности) ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом.

Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника.

Существует 3 формы апоплексии яичника в зависимости от преобладающих симптомов:

-Болевая форма, когда имеется выраженный болевой синдром, но признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

-Анемическая форма, когда на первое место выходят симптомы внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения.

-Смешанная форма сочетает в себе признаки болевой и анемической форм апоплексии яичника.

Несколько степеней тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (в зависимости от величины кровопотери).

 

Симптомы апоплексии яичника

Клинические симптомы апоплексии связаны с основным механизмом развития данной патологии:

-Болевой синдром, который возникает прежде всего в середине цикла или после незначительной задержки менструации (при разрыве кисты желтого тела, например). Боли чаще всего локализуются в нижних отделах живота. Иногда боли могут иррадиировать в прямую кишку, в поясничную или пупочную область.

-Кровотечение в брюшную полость, которое может сопровождаться:

снижением давления,

увеличением пульса,

слабостью и головокружением,

синкопальными состояниями,

ознобом, повышением температуры тела до 38°С,

однократной рвотой,

сухостью во рту.

Иногда могут возникать межменструальные кровяные выделения или кровяные выделения после задержки менструации.

 

Достаточно часто, апоплексия яичника происходит после полового акта или занятия в тренажерном зале, то есть при определенных условиях, когда повышается давление в брюшной полости и возможно нарушение целостности ткани яичника. Однако, разрыв яичника может произойти и на фоне полного здоровья.

 

Причины апоплексии яичника

Причины, способствующие возникновению апоплексии яичника:

-Патологические изменения сосудов (варикозное расширение, склероз).

-Предшествующие воспалительные процессы ткани яичника.

-Момент овуляции.

-Стадия васкуляризации желтого тела (середина и вторая фаза цикла).

 

Факторы риска, способствующие возникновению апоплексии яичника:

-Травма.

-Поднятие тяжести или тяжелая физическая нагрузка.

-Бурное половое сношение.

-Диагностика апоплексии яичника

 

Прежде всего апоплексию яичника необходимо дифференцировать от внематочной беременности и острого аппендицита.

Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).

 

Поскольку апоплексия яичника является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием!!!

 

Наиболее информативными методами исследования являются:

-Характерные жалобы на острые боли в животе, появившиеся в середине или второй половине менструального цикла.

-При осмотре отмечается выраженная болезненность со стороны пораженного яичника, а также становятся положительными симптомы раздражения брюшины.

-В общем анализе крови может отмечаться снижение уровня гемоглобина (при анемической и смешанной формах апоплексии яичников)

-Пункция заднего свода, позволяющая подтвердить или опровергнуть наличие внутрибрюшного кровотечения.

-Ультразвуковое исследование, которое позволяет увидеть в пораженном яичнике большое желтое тело с признаками кровоизлияния в него и/или свободную жидкость (кровь) в животе.

-Лапароскопия, которая позволяет не только 100% установить диагноз, но и произвести коррекцию любой патологии.

 

Окончательный диагноз апоплексии яичника почти всегда устанавливается во время операции.

 

При апоплексии необходимо:

-Немедленно принять горизонтальное положение.

-Срочно вызвать "Скорую помощь" для госпитализации в хирургический или гинекологический стационары.

 

Лечение апоплексии яичника

Консервативное лечение возможно лишь в случае легкой формы апоплексии яичника, которая сопровождается незначительным кровотечением в брюшную полость. Оно включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического Действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

 

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании появляются показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

 

Практически у каждой 2-ой женщины после консервативного ведения возможно возникновение рецидива (повторной апоплексии яичника). Это связано с тем, что кровь и сгустки, которые накапливаются в брюшной полости после разрыва яичника (апоплексии яичника), не вымываются, как при лапароскопии, остаются в брюшной полости, где организуются и способствуют образованию спаечного процесса в малом тазу.

 

Хирургическое лечение является основным, поскольку не только позволяет уточнить диагноз, но и провести полноценную коррекцию.

 

Единственным противопоказанием к лапароскопии является геморрагический шок.

Операцию необходимо поводить максимально щадящим способом с сохранением яичника.

 

Как правило, проводится удаление капсулы кисты, коагуляция или ушивание яичника. В редких случаях при массивном кровоизлиянии требуется выполнение удаления яичника.

 

Во время операции необходимо тщательно промыть брюшную полость, удалить сгустки и кровь, для профилактики образования спаек и бесплодия.

Реабилитационные мероприятия при апоплексии яичника

 

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы:

переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,

низкочастотный ультразвук,

токи надтональной частоты (ультратонотерапия),

низкоинтенсивную лазерную терапию,

электростимуляцию маточных труб; электрофорез цинка, лидазы,

ультразвук в импульсном режиме.

На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция.

 

036. Эктопическая беременность.

Трубная беременность может возникнуть вследствие:

 • спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;

 • гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);

 • антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;

 • быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.

 Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона.

 

Патогенез. Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс). Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).

 Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая преобразуется в децидуальную оболочку.

 Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже — в истмическом отделе и совсем редко—в интерстициальном.

 

Осложнения. В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта. В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую. Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость.

 

 Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость.

 Для истмического и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение. В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4—6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже — через 10—12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение. Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.

 

Клиника и диагностика. Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).

 

 Сомнительные и вероятные признаки, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.

 

 При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных признаков может быть скудные кровянистые выделения. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Скудное наружное кровотечение связано с отслоением децидуальной оболочки матки.

 Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено. При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.

 

 Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.

 

Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.

 

Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.

Неотложная помощь: вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации - вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота. Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.

Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. В последние годы за счет совершенствования эндоскопических методов возможна ранняя диагностика и органосохраняющие операции.

 Особенности диагностики, оперативных вмешательств, а также особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ухода изучаются в курсе гинекологии

 

Внематочная беременность

Внематочная беременность

Эктопическая (внематочная) беременность.

Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Причины: любая беременность наступает как трубная беременность (оплодотворение в ампулярной части маточной трубы. Через 3-4 дня дробящееся плодное яйцо достигает полости матки. 2 группы причин: вследствие изменения свойств самого плодного яйца; нарушение транспортной функции маточных труб.

-Сальпингиты 4-6 раз и более. –Операции на маточных трубах. –Бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу (эндометриоз, аппендицит, инфекционные осложнения после родов и абортов). –Метод контрацепции (при использовании ВМК в 7-9 раз). –Частая смена половых партнёров. –Аномалии развития маточных труб (дивертикулы, гипоплазия). –Искусственное оплодотворение. –Курение. –Спринцевание влагалища. –Возраст меньше 25 лет. –Психический стресс, вызывающий спазм труб. –Дефект лютеиновой фазы.

По локализации:ампулярная, истмическая, интерстициальная, яичниковая, рудиментарный рог матки, брюшная.

Клинические варианты: -прогрессирующая,

-нарушенная (прервавшаяся): может протекать в 2 вариантах: разрыв трубы и трубный аборт.

-регрессирующая.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

Диагностика:

Ультразвуковые критерии:

♦     увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;

♦     утолщение срединного М-эха;

♦     выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой.

♦     наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;

♦     выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).

XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7

день после зачатия, а в моче — на 8 день.

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной.

Лапароскопия — наиболее информативный метод диа

гностики внематочной беременности.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной бе­ременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Лечение:

Радикальные операции.

Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, зна-чительных патологических изменениях маточных труб, разрыва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см.

Органосохраняющие:

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» показана при истмической беременности.

Салъпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы.

Фимбриалъная эвакуация — удаление или отсасывание плод-ного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца.

 

039. Нарушенная трубная беременность. Геморрагический шок. Клиника. Диагностика. Лечение Эктопическая (внематочная) беременность.

Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Причины: 2 группы причин: вследствие изменения свойств самого плодного яйца; нарушение транспортной функции маточных труб.

-Сальпингиты 4-6 раз и более. –Операции на маточных трубах. –Бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу (эндометриоз, аппендицит, инфекционные осложнения после родов и абортов). –Метод контрацепции (при использовании ВМК в 7-9 раз). –Частая смена половых партнёров. –Аномалии развития маточных труб (дивертикулы, гипоплазия). –Искусственное оплодотворение. –Курение. –Спринцевание влагалища. –Возраст меньше 25 лет. –Психический стресс, вызывающий спазм труб. –Дефект лютеиновой фазы.

По локализации:ампулярная, истмическая, интерстициальная, яичниковая, рудиментарный рог матки, брюшная.

Клинические варианты: -прогрессирующая,

-нарушенная (прервавшаяся): может протекать в 2 вариантах: разрыв трубы и трубный аборт.

-регрессирующая.

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кро-вотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, пери-тонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появля-ется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной

перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плавающая»), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

Геморрагический шок обусловлен некомпенсированной кровопотерей.

Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК)..

Патогенез. При потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.

• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1,2 мл/мин).

• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.

• Необратимый геморрагический шок. Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.

ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.

• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной).

• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.

• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.

• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в).

• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.

• Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.

• Ингаляция увлажнённого кислорода.

• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч) •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.).

• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости и возбудимости миокарда). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1–0,2 г в/в.

 

040. Миома матки. Современные представления об этиопатогенезе. Классификация, клиника, диагностика.

Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия.

Этиология и патогенез.

 2 основные группы причин: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии.

Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной. Может быть обусловлена такими состояниями как: • хронический сальпингоофорит; • аборты в поздние сроки - 11-12 недель; • наследственность;• нарушение-жирового обмена • гормон- продуцирующие опухоли яичника;• ЧМТ;

Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как:• хронический метроэндометрит;• частые аборты;• кесарево сечение;

• гестозы 2 половины беременности;• экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови);

• профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения).

Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки.

При действии причин 1-й группы (у молодых):

1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону.

3. Так как гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии.

4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов.

5. Формирования капсулы узла

6. Готовый фиброматозный узел.

При действии причин 2-й группы (у пожилых):

1. Нарушение микроциркуляции в миометрии.

2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются.

3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия сосудов.

Классификация миомы матки

1 По локализации:

a) типичные: субмукозная; интерстициальная; субсерозная.

b) атипичные: область перешейка; шейка матки; интерлигаментарные; впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем; в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой; влагалищная.

2. По гистологическому строению:

a) лейомиома - из гладкой мускулатуры;

b) рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры.

3. По типам узлов:

a) простая миома ткань напоминает обычные мышечные клетки;

b) пролиферативная миома - увеличена митотическая активность.

c) предсаркома - патологические митозы до 70%.

4. По количеству узлов: единичные, множественные.

5. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.

Клиника миомы матки