Кафедра акушерства и гинекологии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                                          

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

СБОРНИК ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Учебное пособие

Сургут

Издательство СурГУ

2001

УДК…..

ББК…...

П…..

 

Авторский коллектив: профессор, д.м.н. Белоцерковцева Л.Д.

                                     доцент, к.м.н. Каспарова А.Э.

                                     старший преподаватель Панкратов В.В.

                                     доцент, к.м.н. Майер Ю.И.

                                     доцент, к.м.н. Измайлов Р.М.

                                     ассистент кафедры Иванников С.Е.

                                     старший преподаватель Васечко Т.М.

 

 

П... Сборник задач по акушерству и гинекологии для студентов VI курса медицинского факультета. Учебное пособие под редакцией Л.Д. Белоцерковцевой, А.Э. Каспаровой. Сургут: Изд-во СурГУ, 2001. с.

 

         Задачи соответствуют государственному стандарту дисциплины «Акушерство и гинекология». Утверждены на заседании кафедры от 27.04.2001г. Протокол № 48.

 

 

          Печатается по разрешению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

 

 

          Рецензенты:      академик РАМН, профессор,

                                          д.м.н. Стрижаков А.Н.

 

 

ISBN...         © Кафедра акушерства и гинекологии, 2001

                        ©Сургутский государственный университет

Задача №1

           Первородящая К., 17 лет, поступила в родильный дом в сроке гестации 36 нед с регулярной родовой деятельностью. Из анамнеза: начало половой жизни с 16 лет; данная беременность II, первая закончилась медицинским абортом в сроке 8 нед, который осложнился в послеабортном периоде эндометритом. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания на ранних сроках гестации на фоне бактериального вагиноза. По поводу данного осложнения лечилась стационарно, санирована. Объективно при поступлении: правильного телосложения, умеренного питания, пульс 78 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки, ОЖ 98 см, ВДМ 30 см. Через 1 час от момента поступления произошли роды плодом мужского пола с признаками гипотрофии, массой 1800,0гр, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Через 5 минут появились обильные кровянистые выделения из половых путей (в объеме 400,0). Признаков отделения плаценты нет.

Ваш полный акушерский диагноз.

Ваша лечебная тактика.

Дифференциальный диагноз.

Какие дополнительные методы обследования являются обязательными.

Предположите причину возникшего осложнения.

Задача №2

           Беременная Р., 28 лет, в сроке беременности 26 нед доставлена в стационар машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, повышение температуры тела, озноб, частое болезненное мочеиспускание. Соматический анамнез не отягощен. Данная беременность II. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 7-8 нед, без осложнений. Во время настоящей беременности, по поводу вагинита лечилась амбулаторно. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается пастозность тканей лица. Температура тела 38,7⁰С. Пульс 104 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. Симптом "поколачивания" резко положительный справа. При наружном акушерском исследовании: матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Обследована: в общем анализе крови Hb 102г/л, эр. 3,1х10¹²/л,лейкоциты 14,8х10⁹/л, Ht 34%, в лейкоцитарной формуле э-3, п-11, с-76, л-9, м-1. В общем анализе мочи: моча мутная, уд. вес 1013, белок 0,099г/л., при микроскопии лейкоциты сплошь, эритроциты 1-2 в п/з, слизь ++, бактерии. В анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов 38 ´10⁶, эритроцитов 1 ´10⁶.

План ведения беременности.

 

Задача №3

           Беременная С., 23 лет, поступила в акушерскую патологию в сроке 32 нед с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, сонливость, мелькание мушек перед глазами, утомляемость. Данные жалобы отмечает после 20 недель беременности. Из перенесенных соматических заболеваний отмечает хронический гастрит. Данная беременность I. Первая половина протекала с явлениями раннего токсикоза средней степени тяжести, лечилась стационарно. Объективно при поступлении: кожа бледная, сухая на ощупь. Пульс 86 уд/мин слабого наполнения, ритмичный, АД 100/60 мм рт ст. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над верхушкой сердца выслушивается слабый систолический шум; в легких везикулярное дыхание. Живот увеличен за счет беременной матки, дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком, матка в нормотонусе. Сердцебиение плода ритмичное 138 в мин. В отделении обследована: в общем анализе крови количество эритроцитов 2,9 ´10 ¹²/л, Hb 82 г/л, ЦП 0,8, СОЭ 48 мм/ч, умеренный анизоцитоз. На ЭКГ изменения характерные для миокардиодистрофии легкой степени. При эхографии фетометрия соответствует 32 нед гестации, при допплерометрии обнаружено увеличение резистентности к кровотоку в левой маточной артерии.

Диагноз.

План обследования.

Задача №4

           Первобеременная С., 22 лет, доставлена медицинской скорой помощью в сроке гестации 36 нед в ОПБ с жалобами на появление болей внизу живота, повышение тонуса матки. Заболела накануне вечером, когда появились боль в надчревной области и тошнота. После приема аналгетиков больная ночь спала спокойно. Утром возобновилась ноющая нарастающая боль, более выраженная в области пупка и внизу живота, одновременно появились тошнота и рвота. Анамнез не отягощен. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Объективно: при поступлении кожа и слизистые оболочки чистые, нормальной окраски, отеков нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Температура 37,6 ⁰С. Пульс 100 уд/мин ритмичный, АД 120/80 мм рт ст. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологических изменений не выявлено. Живот увеличен беременной маткой. При поверхностной пальпации передней брюшной стенки определяется локальная болезненность справа ниже пупка. Здесь же и несколько кверху при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перемещении больной на правый бок отмечается усиление болевого симптома (симптом Бартоломье Михельсона). Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Размеры матки соответствуют 36 нед беременности, матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ритмичное. При вагинальном осмотре "созревающая" шейка матки. В отделении обследована: в общем анализе крови Hb - 118 г/л, эритроциты - 4,0 ´ 10 ¹²/л, L - 14,7 ´ 10 ⁹/л, в L-грамме Э0 П8 С67 Л14 М11, СОЭ 25 мм/ч. В общем анализе мочи: моча светлая, желтая, удельный вес 1012, белка нет, при микроскопии L 1-2 в поле зрения, эр. и почечного эпителия нет.

Лечение

Прогноз для матери и плода.

Задача №5

           Пациентка С., 28 лет, доставлена в приемное отделение городской больницы бригадой скорой помощи. Жалобы: в течение последних 2 часов беспокоит боль в нижних отделах живота, появившаяся внезапно, на фоне задержки очередной менструации на 20 дней. Боль в динамике нарастает. Пациентка отмечает иррадиацию боли в крестец. Кроме боли, пациентка отмечает общую слабость, головокружение. Сознание затуманено. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена до настоящего момента. В анамнезе 3 беременности. Две закончились медабортом, а третья - преждевременными родами. Год назад, вместе с мужем, прошли курс лечения от хламидиоза. При осмотре: кожные покровы, видимые слизисты бледной окраски, заостренные черты лица. Язык суховат, чистый. АД 80/40 мм рт ст, пульс 124 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, температура тела 37,4⁰С, живот несколько вздут. При пальпации живота отмечается резкая болезненность, особенно в нижних отделах; защитное напряжение прямых мышц живота; положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота.

Предварительный диагноз.

Задача №6

           Пациентка В., 46 лет, поступила в приемное отделение городской больницы с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, общую слабость, головокружение, обильные кровянистые выделения из половых путей. Выше описанные симптомы появились 8 дней назад в срок ожидаемой менструации. Из анамнеза: родов - III, медабортов - II. В последние 4 года отмечает, что менструации стали более длительными до 10-12 дней и обильными со сгустками. Менструации регулярные, но в последние 2 года сопровождаются схваткообразными болями. К гинекологу не обращалась. При осмотре: кожные покровы бледной окраски, чистые. АД 100/60 мм рт ст, пульс 102 уд/мин, температура тела 36,5⁰С. При пальпации живота отмечается болезненность над лоном. Вздутие живота, симптомы мышечной защиты и перитонеальные симптомы отсутствуют. Гинекологическое исследование: слизистые влагалища розовые. Обильные кровянистые выделения из половых путей. Шейка матки сглажена. В области наружного зева визуализируется округлое образование, с четкими контурами, синюшной окраски. При бимануальном исследовании шейка матки сглажена, открытие наружного зева 3,0см. В области наружного зева определяется округлое образование плотноватой консистенции. Тело матки шаровидной формы, с четкими контурами, увеличено до 6-7 нед беременности, болезненное при исследовании. Область придатков интактна с 2-х сторон. Дополнительные методы исследования: в ОАК Hb 74г/л, эр. 2,4х10¹²/л, L 11,3х10⁹/л.

1. Выставить предварительный диагноз.

Задача №7

           Пациентка Е., 45 лет, доставлена в приемное отделение городской больницы с жалобами на острые боли в надлобковой области, возникшие внезапно, 4 часа назад, после физической нагрузки. Пациентка принимала спазмолитики, но эффекта от препаратов не отмечала. Также предъявляет жалобы на тошноту, повышение температуры тела. Из анамнеза: менструации в течение последних 3-х лет стали более обильными, длительными. Гинекологические заболевания: миома матки выявлена 5 лет тому назад предлагалось оперативное лечение от которого пациентка отказывалась. При осмотре: АД 130/80 мм рт ст, пульс 98 уд/мин, температура тела 37,9⁰С. При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Слабоположительные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах. Гинекологическое исследование: слизистые влагалища и шейки матки розовой окраски. Выделения слизистые. Наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено соответственно 10 нед беременности, бугристое за счет множественных узловых образований плотной консистенции. Над маткой определяется плотной консистенции округлое образование размерами 4,0х4,5 см, резко болезненное при исследовании, связанное с дном матки тонким основанием. Область придатков интактна с 2-х сторон. Своды глубокие, безболезненные.

1. Выставить предварительный диагноз.

Задача №8

           Повторнородящая К., 32 лет, поступила в родильный дом в сроке гестации 38 нед с регулярной родовой деятельностью с жалобами на излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности. Данная беременность III, первая закончилась срочными родами 7 лет назад плодом массой 4500,0; вторая - медицинским абортом в сроке 8 нед без осложнений. Третья беременность настоящая, протекала гладко. Объективно при поступлении: правильного телосложения, пульс 82 уд/мин ритмичный, АД 120/80 мм рт ст, температура 36,6 ⁰С. Живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ 110 см, ВДМ 45 см. При наружных приемах Леопольда-Левицкого в матке определяются 2 плода, положение плодов продольное, предлежание обоих плодов головное. Сердцебиение прослушивается ниже пупка справа и слева ритмичное, 140-145 уд/мин. Через 2 часа произошли срочные роды новорожденными мужского пола массой 2800,0 и 3000,0 с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов и 9-9 баллов. Последовый период протекал без осложнений, родовые пути осмотрены - целы. Через 10 мин при выделении последа из половых путей появились кровянистые выделения со сгустками в объеме 600 мл. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 90 уд/мин ритмичный, АД 100/60 мм рт ст, матка при осмотре выше пупка, отклонена вправо, мягкая, кровянистые выделения из половых путей продолжаются.

Лечебная тактика.

Задача №9

           Пациентка Р, 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом в сроке гестации 32 нед с жалобами на появление головной боли, затрудненное носовое дыхание, уменьшение диуреза. Анамнез не осложнен. Данная беременность I. В сроке беременности 25 нед с отеками и гипертензией получала стационарное лечение в течение 2 нед в отделении патологии беременных. Объективно при поступлении: кожные покровы бледно-розовые, на голенях и передней брюшной стенке выраженные отеки, лицо, руки пастозны. Пульс 86 уд/мин ритмичный, АД 170/100 мм рт ст. Живот увеличен беременной маткой. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 150 уд/мин. При влагалищном исследовании "созревающая" шейка матка. Диурез снижен до 400,0 мм в сутки. Обследована: в общем анализе крови Hb 82 г/л, эр. 2,7 ´10¹²/л, L 10,2 ´10⁹/л, СОЭ 23 мм/г, общий белок 48 г/л; в общем анализе мочи: моча мутная, уд вес 1030, белок 1,65 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения. На глазном дне ангиоспазм II степени, стушеванность контура ДЗН с височных сторон. При эхографии выявлено отставание фетометрических показателей на 2 нед, маловодие, при допплерометрии увеличение резистентности к кровотоку в обеих маточных артериях. При импедансметрии гипокинетический тип кровотока с повышенным ОПСС.

Задача №10

           Пациентка С., 24 лет, доставлена в родильный дом бригадой скорой помощи, без сознания, после 3-х припадков судорог в сроке гестации 28 нед. Последние три дня, со слов родственников, отмечала головную боль, заложенность носа, бессонницу. Соматический анамнез и наследственность не отягощены. Данная беременность II; I закончилась медицинским абортом в сроке беременности 10 нед. В настоящую беременность в I половину лечилась по поводу токсикоза тяжелой степени, выписана в удовлетворительном состоянии через 3 нед. Последние 2 месяца женскую консультацию не посещала в связи с отъездом. Состояние при поступлении крайне тяжелое, пульс 100 уд/мин, АД 180/120 мм рт ст. Сердцебиение плода глухое, 123 уд/мин. Отеки на лице, передней брюшной стенке, ногах. Анурия.

Ваш диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Тактика ведения беременной.

Задача №11

           Пациентка Н., 22 лет, доставлена в родильный дом на родоразрешение с регулярной родовой деятельностью. Жалоб при поступлении не предъявляет. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает острый пиелонефрит в 11 лет, с диспансерного учета у терапевта не снята. В браке. Данная беременность II; I беременность 2 года назад закончилась медицинским абортом в сроке 12 нед, осложнившимся послеабортным эндометритом. После самостоятельных срочных родов на IV сутки послеродового периода предъявляет жалобы на слабость, чувство жара, головную боль, умеренные боли внизу живота. При осмотре: кожные покровы бледные, горячие на ощупь, язык сухой, чистый. Пульс 110 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст, температура тела 38 ⁰С. Молочные железы умеренно нагрубшие, живот мягкий, ригидности мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины нет. Дно матки на 2 см ниже пупка, матка болезненная при пальпации. При влагалищном исследовании размеры матки до 16 нед беременности, матка мягкая, болезненная, выделения гноевидно-сукровичные, умеренные, с неприятным запахом.

Задача №12

           Пациентка Н., 28 лет, повторнородящая, поступила в родильный дом с прелиминарными болями в сроке беременности 39 нед. Перенесенные заболевания отрицает. Данная беременность III. Первая закончилась срочными оперативными родами по поводу ягодичного предлежания плода, послеродовой период протекал гладко; вторая беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 10 нед, осложнившегося послеабортным эндометритом. Настоящая беременность III, протекала гладко. Учитывая наличие прелиминарных болей на фоне рубца на матке, произведено родоразрешение путем операции кесарево сечение. Извлечена девочка массой 3800,0, длиной 53см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. На 3-и сутки послеродового периода появился озноб, повышение температуры тела до 38⁰С. Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, горячие на ощупь, язык сухой, обложен желтым налетом. Пульс 110 уд/мин, АД 100/60 мм рт ст. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Живот умеренно вздут. При перкуссии верхних отделов живота тимпанит, в нижних - притупление перкуторного звука, ригидности мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации определяется болезненность по ходу толстого кишечника. Дно матки на 1см ниже пупка, матка при пальпации болезненная, При аускультации живота выслушиваются единичные перистальтические движения по ходу толстого кишечника справа. Газы не отходят, мочеиспускание свободное, диурез снижен.

Дифференциальный диагноз.

Предполагаемая тактика.

Задача №13

           Пациентка С., 31 года, поступила в отделение акушерской патологии в сроке беременности 32 нед с жалобами на заложенность носа. Последние 3 нед отмечала появление отеков на голенях, которые усиливались больше к вечеру, уменьшение диуреза, периодически возникающую головную боль. Перенесенные заболевания отрицает. Данная беременность II; первая закончилась оперативными преждевременными родами 3 года назад в сроке гестации 33 нед по поводу тяжелого гестоза, ребенок жив. Настоящая беременность II, регулярно наблюдалась в ж/к. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, голени и передняя брюшная стенка отечны, пульс 92 уд/мин, АД 160/100 мм рт ст. Живот увеличен беременной маткой. Матка в нормотонусе, рубец на матке при пальпации безболезненный. По наружным приемам Леопольда - Левицкого положение плода продольное, головное, сердцебиение плода ритмичные 140 уд/мин. При влагалищном исследовании "незрелая" шейка матки. Обследована: в общем анализе крови Hb 130 г/л, тромбоциты 140х10⁹/л, Ht 40%, общий белок крови 52 г/л, ПТИ 112%, фибриноген А 5,28 г/л, фибриноген В+; в общем анализе мочи удельный вес 1032, белок 1,28 г/л, суточная потеря белка 0,6 г/л. При эхографии выявлено отставание фетометрических показателей плода на 2 нед, маловодие, толщина рубца 0,5 см на всем протяжении, при допплерометрии увеличение резистентности к кровотоку в правой маточной артерии, При импедансметрии гипокинетический тип кровотока с повышенным ОПСС. При осмотре окулистом явления ангиопатии II ст, невропатологом - энцефалопатия смешанного генеза II ст.

Ваш диагноз.

Тактика ведения беременной.

Задача №14

           Пациентка С., 34 лет, доставлена в родильный дом в сроке гестации 37 нед в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, головокружение, отсутствие шевеления плода, сильные боли в животе, которые появились внезапно за один час до поступления. Наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний отмечает анемию легкой степени. Данная беременность III, первая беременность 2 года назад закончилась операцией кесарево сечение по поводу клинического несоответствия на фоне крупного плода в сроке гестации 42 нед, ребенок жив; послеродовый период осложнился эндометритом; вторая беременность закончилась искусственным абортом, без осложнений. Настоящая беременность III, протекала на фоне угрозы прерывания беременности, дважды, по поводу данного осложнения, лечилась в стационаре. Объективно при поступлении: кожные покровы бледные, пульс 102 уд/мин, АД 80/50 мм рт ст. Матка без четких контуров, части плода определяются вне матки. Сердцебиение плода не прослушивается. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения.

Ваш диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Методы обследования.

Ваша лечебная тактика.

Задача №15

           Пациентка Т., 26 лет, повторнобеременная в 28 нед гестации, поступила в родильный дом с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей. За 2 нед до поступления, на фоне полного здоровья, впервые отметила появление мажущих кровянистых выделений, к врачу не обращалась. Данная беременность II, первая закончилась 2 года назад медицинским абортом в сроке 8 нед с повторным кюретажем стенок матки, послеабортный период осложнился эндометритом. Настоящая беременность II, женскую консультацию регулярно не посещала, эхографическое исследование не проводилось. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, пульс 68 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст. Живот увеличен беременной маткой; матка в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода косое, головка плода в области дна матки справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Отеков нет. При влагалищном исследовании, при осмотре шейки матки в зеркалах - шейка чистая, пальпаторно - сформирована, наружный зев закрыт. В области сводов определяется «тестоватость». Предлежащая часть плода не определяется. Выделения кровянистые, ближе к скудным. Обследована Hb крови 110 г/л, эр. 3,25х10¹²/л, L 10,2х10⁹/л, тр. 150х10⁹/л, Ht 34%, СОЭ 28 мм/г.

1. Ваш предварительный диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Задача №16

           Пациентка С., 20 лет, обратилась в женскую консультацию с целью постановки на учет по беременности. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 27 дней, умеренные, безболезненные. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность первая. По данным последней менструации и овуляции - предположительный срок данной беременности 16-17 нед. Объективное исследование: рост 170см, вес 60кг. Кожные покровы и слизистые розовой окраски. АД 110/60 мм рт ст, пульс 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Дно матки пальпируется на 6-7 см выше лонного сочленения. Матка в нормотонусе, безболезненная. Гинекологическое исследование: слизистая влагалища и шейка матки цианотичные. Выделения слизистые. Наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено соответственно 16-17 нед беременности, мягковатой консистенции, безболезненное. Справа область придатков интактна. Слева и кзади от матки пальпируется округлое образование 6,5х5,0см, тугоэластичной консистенции, подвижное, безболезненное, с четкими ровными контурами. Своды глубокие, безболезненные. Ультразвуковое исследование: матка увеличена в размерах. В полости матки один плод. По размерам плода предположительный срок беременности 16,4 нед. Кзади от матки и слева визуализируется округлое образование, с четкими контурами, двухкамерное, размерами 6,6х5,2см. Содержимое образования анэхогенное. По капсуле образования определяется гиперэхогенные сосочковидные разрастания.

Поставьте диагноз.

Задача №17

           Пациентка Р., 16 лет, школьница поступила в отделение патологии беременных в сроке беременности 41-42 нед на дородовую подготовку. Жалоб не предъявляет. Менструальная функция с 14 лет, регулярная. Данная беременность I, протекала без осложнений. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 72 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст, ОЖ 100см, ВДМ 42см, размеры таза 23-26-28-18. Положение плода продольное, головное, спинка слева, сердцебиение плода ритмичное 140 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, длиной 2,5см, плотная, наружный зев закрыт. В отделении обследована – клинико-биохимические анализы без отклонений от нормы. При эхографическом исследовании фетометрический срок соответствует 42 нед, плацента по передней стенке III ст зрелости с выраженной петрификацией, вод мало, в околоплодных водах мелкая взвесь, предполагаемая масса плода 4200,0, при допплерометрии выявлено увеличение резистентности кровотоку в правой маточной артерии; при кардиотокографическом исследовании ЧСС 150 уд/мин, снижение вариабельности базального ритма, вариабельные децелерации.

Ваш диагноз.

Акушерская тактика.

Прогноз для матери и плода.

Задача №18

           Пациентка З., 28 лет, повторнобеременная, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на появление умеренных кровянистых выделений из половых путей в сроке гестации 18 нед. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания отрицает. Менструации с 14 лет, регулярные. В браке, муж со слов здоров. Данная беременность II. Первая закончилась медицинским абортом в 12 нед беременности, послеабортный период осложнился эндометритом. С настоящей II беременностью на учете в женской консультации не состояла. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 уд/мин, АД 100/60 мм рт ст. Живот увеличен беременной маткой, матка в повышенном тонусе, на уровне пупка; при кардиомониторировании сердцебиение плода не прослушивается. Выделения кровянистые умеренные. При влагалищном исследовании шейка матки по проводной оси таза, мягкая, цервикальный канал проходим для 1см до области внутреннего зева. Матка увеличена до 24 нед беременности, мягковатой консистенции, придатки увеличены с двух сторон 8х6 см, безболезненные. Выделения кровянистые с множеством пузырьков. Обследована: при проведении эхографии в полости матки плод и плацента отсутствуют, определяется мелкокистозная ткань различной эхогенности, напоминающая картину "снежной бури". Придатки увеличены с 2-х сторон 6х6х7см с множеством кист по всей поверхности.

Дифференциальный диагноз.

Задача №19

           Пациентка А., 15 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки менструации на 2,5 мес и продолжаются в течение 10 дней. Из анамнеза: менструации с 13 лет, нерегулярные, с задержками до 2,0-2,5 мес, после чего обильные, до 10-14 дней кровянистые выделения. С раннего детства отмечает частые ангины, перенесла корь. При осмотре: правильного телосложения, кожные покровы бледные. АД 110/60 мм рт ст, пульс 86 уд/мин, ритмичный, температура тела 36,7 ⁰С. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются, безболезненные. Выделения из влагалища кровянистые, умеренные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

Какова лечебная тактика.

Задача №20

           Беременная О., 30 лет поступила в родильный дом в сроке беременности 33-34 недели. С жалобами на слабость, шум в ушах, затруднение носового дыхания, плохой сон. Из анамнеза: последние 3 года отмечает периодическое повышение АД до 150/100 мм рт. ст., головные боли, не лечилась. Данная беременность вторая. Первая закончилась преждевременными родами в сроке 36 нед беременности, кесарево сечение по поводу тяжелого гестоза. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые бледно-розовые, отеки голеней. Пульс 88 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент второго тона над аортой. Матка в нормальном тонусе, рубец на матке при пальпации безболезненный. ОЖ 94 см, ВДМ 28 см. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 124 уд/мин. Обследована: по данным УЗИ фетометрические показатели, соответствуют 30 неделям беременности. При допплерометрии отмечается нарушение кровотока в левой маточной артерии и в артерии пуповины. По ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. По данным импедансметрии – эукинетический тип кровообращения. При осмотре окулистом глазного дна - признаки ангиопатии сетчатки II ст по гипертоническому типу.

Диагноз.

Задача №21

           Пациентка К., 30 лет, повторнобеременная поступила в стационар с жалобами на появление скудных кровянистых выделений из половых путей после задержки менструации в 2 мес. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания отрицает. Менструации с 14 лет, регулярные, в браке. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш в 6 недель без осложнения. По поводу настоящей беременности в ж/к не состояла. Две недели назад перенесла ОРВИ с повышением температуры тела до 38С. При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, пульс 80 уд/мин, АД 100/60 мм рт ст. По органам и системам без изменений. Живот мягкий, чувствительны при пальпации, в нижних отделах над лобком, ригидности мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, цианотичная, по проводной оси таза, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 8 нед беременности, округлой формы, тестоватой консистенции, тонизирует; придатки не пальпируются, своды глубокие. Выделения кровянистые, скудные.

Дифференциальный диагноз.

Лечебная тактика.

Прогноз.

Задача №22

           Пациентка Ж., 36 лет, повторнородящая поступила в отделение патологии беременных по направлению ж/к в сроке гестации 26-27 нед. Жалоб при поступлении не предъявляет. Наследственность не отягощена. Из соматического статуса выяснено, что состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни II ст. Отмечает стабильное повышение АД до 160/100 мм рт ст последние 2 года, принимала гипотензивные препараты. Данная беременность II; I закончилась срочными родами 12 лет назад, ребенок жив. Настоящая беременность II. На учет в ж/к встала поздно – в 18 нед гестации. Направлялась в кардиологическое отделение на обследование – от госпитализации отказалась. Последние 3 нед отмечает появление отеков голеней к вечеру, снижение диуреза. При поступлении состояние удовлетворительное, пульс 84 уд/мин, АД 170/100/, 160/100 мм рт ст. Живот увеличен беременной маткой. Сердцебиение плода прослушивается, ритмичное 150 уд/мин. При влагалищном исследовании «незрелая» шейка матки. В отделении обследована. В общем анализе крови Нв 110 г/л, Ht 37%, тр 130х10⁹/л, общий белок 56 г/л, диспротеинемия, ПТИ 112%, фибриноген А 6,25 г/л, фибриноген В +, этаноловый тест +. В общем анализе мочи белок 0,235 г/л, L 1-2 в поле зрения, почечный эпителий 2-3 в поле зрения. По ЭКГ признаки гипертрофии мышц левого желудочка. При эхографии отмечается отставание фетометрических размеров плода от гестационного срока на 3 нед. Плацента по передней стенке с кистами и инфарктами, вод меньше нормы. При допплерометрии отмечается повышение резистентности сосудистому кровотоку в 2-х маточных артериях, отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины.

Акушерский прогноз.

Задача №23

           Пациентка Р., первобеременная 26 лет, поступила в отделение акушерской патологии в 32 нед беременности. Жалоб при поступлении не предъявляет. Перенесенные заболевания - хронический пиелонефрит. Менстр